王　強，牛玉軍

（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州　121001）

CTA與DSA評價煙霧病血管狹窄程度的對比研究

王強，牛玉軍

（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州121001）

目的：探討CTA評估煙霧病患者與DSA的一致性。方法：選取20例煙霧病患者（40側大腦），對其進行頭頸部CTA檢查及DSA造影，由3位高年資醫(yī)師分別比較C1、M1、A2、P2血管狹窄程度，并對其評分。結果：C1段CTA與DSA比較，評分一致為97例（97/120）；M1段評分一致為97例（97/120）；A2段評分一致為109例（109/120）；P2段評分一致為111例（111/ 120），CTA在評價煙霧病患者血管狹窄與DSA有較高的一致性。結論：CTA在診斷及評估煙霧病基本可以代替DSA。

腦底異常血管網(wǎng)??；體層攝影術，螺旋計算機

煙霧?。∕oyamoya disease，MMD）又稱為Moyamoya病或腦底異常血管網(wǎng)病或 “Willis環(huán)的自發(fā)性阻塞性疾病”，是一種原因不明的慢性進行性顱底血管閉塞性疾病。主要表現(xiàn)為單側或雙側頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管形成［1］。DSA一直是診斷MMD的金標準，隨著多層螺旋CT和后處理軟件的發(fā)展，CT血管成像（CT angiography，CTA）越來越多地被用來診斷MMD，且檢查效果良好。本研究通過對CTA與DSA評價MMD腦血管狹窄程度的對比，探討其評價效果的一致性。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院及遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2011年1月—2013年12月收治的腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作，后經(jīng)CTA及DSA診斷為MMD的患者20例（40個大腦半球），男12例，女8例，男∶女=3∶2，年齡32～68歲，平均（52.25±20.25）歲。

1.2方法

1.2.1CT檢查

應用德國Siemens公司16層螺旋CT機及SOMATOM Definition AS 128層4D螺旋CT機對所有患者進行頭頸部動脈CTA檢查。掃描前去除身體金屬物，仰臥位、平靜呼吸狀態(tài)，避免活動及吞咽動作。采用美國Medrad單筒及雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇或碘海醇70～80mL，對比劑濃度320mgI/mL或350mgI/mL、速度3.5～4.5mL/s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流400mAs、矩陣512×512、掃描層厚16×0.75mm，螺距1.15∶1，容積掃描。掃描范圍從主動脈弓下緣至顱頂，掃描方向足側至頭側。圖像后處理采用曲面重建（Curved planarreformation，CPR）、最大密度投影重建（Maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)技術（Volume rendering，VR）。

1.2.2DSA檢查

應用島津MH-220 PARTS LIST及Siemens AX10-M Artis DTA數(shù)字化平板造影系統(tǒng)，采用Seldinger方法經(jīng)股動脈穿刺插管頸部及全腦血管造影，正側位各曝光1次，可疑血管行3-D成像并經(jīng)后處理重建。

1.2.3評分方法

本研究采用Houkin等［2］評分方法，對20例患者（40個大腦半球）的頸內(nèi)動脈C1段、大腦前動脈A2段、大腦中動脈M1段、大腦后動脈P2段分別對CTA和DSA檢查結果進行評分。①頸內(nèi)動脈（ICA）：0分：管徑正常，1分：C1段管徑狹窄＜50%，2分：C1段管徑狹窄50%～＜99%，3分：C1段管腔閉塞。②大腦中動脈（MCA）：0分：M1段管徑正常，1分：M1段管徑狹窄＜50%，2分：M1段管徑狹窄50%～＜99%，3分：M1段管腔閉塞。③大腦前動脈 （ACA）：0分：A2段管徑正常，1分：A2段管徑狹窄＜99%，2分：A2段管腔閉塞。④大腦后動脈 （PCA）：0分：P2段管腔正常，1分：P2段管腔狹窄＜99%，2分：P2段管腔閉塞。DSA評分作為標準對照組，CTA評分與其比較。最低得分為0分，最高得分為10分（ICA3+ACA2+ MCA3+PCA2=10）。所有評分均由3位副主任醫(yī)師以上級的放射科醫(yī)師以雙盲法按統(tǒng)一標準完成。

分別用DSA和CTA對同一段血管的同一病變位置進行評分，以DSA為標準，比較兩者的評分結果，如果相同為評分一致，如果CTA評分高于DSA，即為過高評估，如果CTA評分低于DSA，則為過低評估。

1.3統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差表示，相關關系分析采用Pearson積差相關系數(shù)分析，研究兩個變量間的相關性。當P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

C1段CTA與DSA比較，評分一致為97例（97/120），過高評估為19例（19/120），過低評估為4例（4/120）；M1段評分一致為97例（97/120），高評估為11例（11/120），過低評估為12例（12/120）；A2段評分一致為109例（109/120），高評估為7例（7/120），過低評估為4例（4/120）；P2段評分一致為111例（111/120），高評估為2例（2/120），過低評估為7例（7/ 120）（表1）。

表1　評估CTA與DSA在每段血管的狹窄評分

3　討論

MMD是一種多發(fā)性進行性顱內(nèi)血管狹窄或閉塞病，病因不明確，可能與以下幾個因素有關：一氧化氮（NO）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、轉化生長因子（TGF）、炎癥及免疫反應等。此病發(fā)生可能與染色體3p、6q、17q與8q異常有關［3］。主要累及ICA末端及及大腦前、MCA起始部，血管管腔狹窄或閉塞，局部代償性增生的小血管形成了網(wǎng)狀側支循環(huán)，在腦血管造影時，顯現(xiàn)的形狀如同煙霧，故稱MMD。

傳統(tǒng)診斷MMD的影像學方法為TCD、CTA、MRA、DSA。但TCD不能直接觀察血管狹窄，只能通過血流速度、血管雜音、頻譜圖像及搏動指數(shù)等數(shù)據(jù)作出間接評估，其次易受檢查者的經(jīng)驗及患者個體差異等多種因素的影響，對部分MMD患者，由于顱骨透聲差，探測聲窗有限，TCD檢測存在一定的盲區(qū)［4］。MRA由于顱底動脈走行方向多樣，加之血管不同程度狹窄，使血流狀態(tài)多樣，信號不均，可能造成對狹窄程度的過高評估或過低評估。另外，由于MRA空間分辨力低于CTA及DSA，所以往往也會對較小的異常血管網(wǎng)低估或漏診［4-5］。DSA是被大家公認的診斷MMD的金標準，可以清晰的顯示ICA至雙側ACA、MCA的管腔狹窄程度及新生的煙霧狀血管樹，并且可以連續(xù)動態(tài)成像，顯示血流的方向、流速等指標。但DSA為有創(chuàng)檢查，對醫(yī)療技術水平要求較高，很難普及成為MMD的篩查方法。隨著多層螺旋CT機的發(fā)展，時間和空間分辨率不斷提高，實現(xiàn)大范圍、短時間的掃描，同時CT圖像可以滿足多平面立體診斷，這為實現(xiàn)高質(zhì)量CTA成像提供的硬件基礎；強大后處理工作站可以提供CPR、MIP、VR等多種成像方法。CTA檢查便捷，成像迅速，多層螺旋CT在基層醫(yī)院也比較普及，結合多方面原因，CTA可以作為MMD的初步篩查方法。

圖1，2同一患者，圖1為CTA圖像，圖2為DSA圖像。兩幅圖像中分別對右側ICA C1段、右側MCA M1段、右側ACA A2段、右側PCA P2段管腔狹窄程度評分，評分均一致。圖1：右側ICA C1段管腔未見狹窄（0分），交通段管腔閉塞（箭），右側ACA閉塞（2分），右側MCA管腔閉塞（3分），右側后交通動脈開放，右側PCA顯示清晰（0分）。圖2：右側ICA C1段管腔未見狹窄（0分），交通段管腔閉塞（箭），右側ACA閉塞（2分），右側MCA管腔閉塞（3分），右側后交通動脈開放，右側PCA顯示清晰（0分）。

Figure 1，2.The same patient.Figure 1 is the image of CTA，and Figure 2 is the image of DSA.Artery stenosis of C1 portion of the ICA，M1 portion of the MCA，A1 portion of the ACA and P1 portion of the PCA in two images are assessed respectively，and the scores are consistent.Figure 1：C1 portion of the ICA is normal（0 score）.Transportation segment is occluded（arrow）.Right ACA is occluded（2 scores）.The lumen of the right MCA is occluded（3 scores）.The right posterior communicating artery is open，and the right PCA is showed clearly（0 score）.Figure 2：C1 portion of the ICA is normal（0 score）.Transportation segment is occluded（arrow）.Right ACA is occluded（2 scores）.The lumen of the right MCA is occluded（3 scores）.The right posterior communicating artery is open，and the right PCA is showed clearly（0 score）.

本研究比較了CTA評估MMD顱底血管狹窄程度與DSA的符合度，發(fā)現(xiàn)480組對比數(shù)據(jù)中評分一致為414組（86.3%），基本上與DSA相符。劉影等［6］也證實就MMD而言，16排CTA不僅能夠顯示ICA、椎動脈、基底動脈、Willis環(huán)各血管的閉塞和狹窄，而且能夠清晰顯示閉塞血管附近顱底異常增生血管網(wǎng)。本研究中，評估MCA M1段及ICA C1段CTA與DSA相符率為80.8%（97/120），低于整體評估符合率，可能因為此區(qū)域緊鄰高密度的顱底骨骼，對評價該區(qū)血管狹窄時產(chǎn)生一定的誤差，而在評估遠離顱骨的ACA A2段及PCA P2段時相符率分別達到了90.8%（109/120）、92.5% （111/120），較清晰顯示了血管的狹窄程度及細小的側支血管。過高評估的39例中，C1段為19例，占48.7%，可能是該區(qū)血管走行迂曲，病變處血流湍流，造影劑充盈不均，造成血管狹窄過高評估的假象，其次此區(qū)血管緊鄰顱底骨質(zhì)、多發(fā)血管壁鈣化，高密度的顱骨及鈣化掩蓋了真實的血管腔，使評估醫(yī)生過高評估了血管狹窄的程度。由于CTA成像是依靠對含有造影劑的血液掃描后數(shù)據(jù)采集、重建而獲得的圖像，故當頸動脈狹窄十分嚴重時（達到95%）CT所采集的數(shù)據(jù)過少，重建顯示的血流比實際要小，所測得的狹窄百分率比實際要大，有夸大狹窄的傾向［7］。過低評估的27例中，M1段為12例，占44.4%，其中DSA評分為3分的7例，2分的為5例，都是血管明顯狹窄或閉塞的病例，可能與顱底及腦外形成豐富的側支血管干擾了醫(yī)生對MCA M1段的狹窄程度的評估有關。

通過本研究可以看出，CTA在評估MMD患者的血管狹窄程度上與DSA基本相當，隨著CT機的發(fā)展，進一步降低偽影對圖像的影響，提高診斷醫(yī)生的診斷水平，CTA在現(xiàn)階段及未來基本可以代替DSA作為MMD的篩查方法。

［1］Kim SK，Cho BK，Phi JH，et al.Pediatric moyamoya disease：An analysis of 410 consecutive cases［J］.Ann Neurol，2010，68（1）：92-101.

［2］Houkin K，Nakayama N，Kuroda S，et al.Novel magnetic resonance angiography stage grading for moyamoya disease［J］.Cerebrovasc Dis，2005，20（5）：347-354.

［3］Sakurai K，Horiuchi Y，Ikeda H，et al.A novel susceptibility locus for moyamoya disease on chromosome 8q23［J］.J Hum Genet，2004，49（5）：278-281.

［4］張志勇，李慎茂.煙霧病的影像學檢查 ［J］.中國腦血管病雜志，2007，4（7）：328-331.

［5］Suqino T，Mikami T，Ohtaki S，et al.Assessment of Moyamoya disease using multidetector row computed tomography［J］.J Stroke Cerbrevasc Dis，2013，22（5）：644-649.

［6］劉影，張修莉，么剛.16排螺旋CT血管造影在煙霧病中診斷價值［J］.醫(yī)學信息，2006，19（6）：1025-1028.

［7］成江，杜彥輝，馬斌武.缺血性腦血管病顱內(nèi)動脈狹窄TCD、CTA 與DSA檢查的對比分析［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2009，31（6）：521-522.

Consistency between CTA and DSA in evaluation of artery stenosis in patients of moyamoya disease

WANG Qiang，NIU Yu-jun
（Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning 121001，China）

R743；R814.42

B

1008-1062（2015）02-0128-03

2014-07-01；

2014-09-11

王強（1981-），男，遼寧丹東人，主治醫(yī)師。