向永華，金　科，陳　樺，甘　清

（湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙　410007）

?短篇論著?

兒童白血病并發(fā)腦出血的特征及磁敏感成像的應(yīng)用價(jià)值

向永華，金科，陳樺，甘清

（湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007）

目的：探討兒童白血病并發(fā)腦出血的特征及磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)其診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2010年10月—2014年3月在我科行MRI和（或）CT顱腦檢查的239例白血病患兒的臨床及影像資料。結(jié)果：239例患兒中6例合并腦出血（其中1例相隔兩年再次出血），其中急性T淋巴細(xì)胞白血病3例，急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）3例。6例7次檢查SWI均表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)多發(fā)小、微出血，其中2例合并血腫。對(duì)小、微出血灶，常規(guī)MRI較CT檢出多，SWI明顯較常規(guī)MRI檢出多。結(jié)論：白血病并發(fā)腦出血以急性T淋巴細(xì)胞白血病及急性早幼粒細(xì)胞白血病較多見(jiàn)；腦出血常為多發(fā)小、微出血；SWI明顯較常規(guī)MRI及CT對(duì)病變檢出率高，應(yīng)作為首選序列。

白血??；腦出血；磁共振成像

腦出血是急性白血病患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療不及時(shí)，常危及患兒生命或?qū)е聡?yán)重后遺癥，同時(shí)嚴(yán)重影響白血病的化療，因此早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。兒童白血病合并腦出血少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)出血特征及影像表現(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)作者整理分析本院三年多來(lái)6例患兒報(bào)道如下，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年10月—2014年3月在我科行MRI 和 （或）CT顱腦檢查的239例白血病患兒的臨床及影像資料，均骨髓穿刺活檢確診，男152例，女87例；年齡10月～16歲，平均年齡5歲6月。其中急性淋巴細(xì)胞白血病186例（急性B淋巴細(xì)胞白血病127例，急性T淋巴細(xì)胞白血病16例，未免疫分型43例）和急性髓細(xì)胞白血病53例（M2 11例，M3 24例，M4 1例，M5 4例，M7 1例，未免疫分型12例）?？偨Y(jié)其中6例腦出血患兒臨床資料及CT、MRI征象。

1.2檢查方法

CT檢查在Philips Brilliance 64排CT上進(jìn)行。掃描參數(shù)：120 kV，80mA，層厚5mm，層間距0，掃描基線(xiàn)為聽(tīng)眥線(xiàn)。MR檢查在Siemens Avanton 1.5T核磁共振儀上進(jìn)行。掃描序列及參數(shù)為：常規(guī)T1WI，TR 500ms，TE 12ms；常規(guī)T2WI，TR 4 500ms，TE 100ms；FLAIR，TR 7 500ms，TE 99ms，F(xiàn)A 150°，TI 2 310ms；SWI，TR 49ms，TE 40ms，F(xiàn)A 15°。掃描矩陣256×256，視野（FOV）230mm×195mm，層厚5.0mm，掃描基線(xiàn)為聽(tīng)眥線(xiàn)，常規(guī)軸位、矢狀位掃描。

2　結(jié)果

239例患兒均行MRI常規(guī)檢查（其中176例同時(shí)行SWI檢查，40例同時(shí)行CT檢查），共發(fā)現(xiàn)6例腦出血患兒，出血率2.5%，均為初次診治（其中1例相隔兩年再次出血），男女各3例，其中急性T淋巴細(xì)胞白血病3例，均為男性，急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）3例，均為女性。6例7次腦出血均行SWI檢查，3例4次腦出血同時(shí)行CT檢查。6例7次檢查SWI均表現(xiàn)為多發(fā)小、微出血（＞5～10mm為小出血，≤5mm為微出血），其中1例合并顳葉血腫，1例合并顳葉血腫及少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1～4）。出血部位依次為皮髓質(zhì)交界、皮質(zhì)、白質(zhì)、小腦、基底節(jié)、丘腦及腦干，以皮髓質(zhì)交界處多見(jiàn)。6 例7次腦出血常規(guī)MRI檢查均發(fā)現(xiàn)數(shù)量不一病變，但常規(guī)MRI序列及CT對(duì)小、微出血灶檢出少，常規(guī)MRI較CT檢出多，SWI序列明顯較常規(guī)MRI檢出多。6例初次診治均有凝血功能異常及血小板計(jì)數(shù)下降，1例再次出血患兒血小板計(jì)數(shù)正常。5例皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。2例初次診治患兒及1例再次出血患兒無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（見(jiàn)表1）。

3　討論

腦出血是兒童急性白血病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率低，本組發(fā)生率為2.5%，其中急性淋巴細(xì)胞白血病組發(fā)生率為1.6%（3/186），急性髓細(xì)胞白血病組發(fā)生率為5.7%（3/53）。腦出血可發(fā)生于任何類(lèi)型白血病，文獻(xiàn)報(bào)道［1］，其最常見(jiàn)于急性髓細(xì)胞白血病中的M2、M3型，本組3例腦出血為M3型，在本組M3中占12.5%（3/24），與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。本組另3例腦出血均為急性T淋巴細(xì)胞白血病，占急性T淋巴細(xì)胞白血病的18.8%（3/16），具有較高的出血率，表明其亦為容易合并腦出血的白血病類(lèi)型之一，但目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。值得一提的是，127例急性B淋巴細(xì)胞白血病中未發(fā)現(xiàn)腦出血病例，說(shuō)明其合并出血的可能性很小。研究顯示，女性是急性髓細(xì)胞白血病發(fā)生腦出血的高危因素［2］，本組3例M3型腦出血患兒均為女性，符合文獻(xiàn)報(bào)道。另3例急性T淋巴細(xì)胞白血病腦出血患兒均為男性，反映男性可能為急性T淋巴細(xì)胞白血病腦出血的危險(xiǎn)因素，但樣本量少，亦未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，故仍需進(jìn)一步觀察研究。白血病腦出血可為腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和硬膜外出血，出血部位不同可能影響患者預(yù)后［3］，本組除1例合并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血外，其余均為腦實(shí)質(zhì)出血。急性白血病引起出血的原因十分復(fù)雜，包括血小板數(shù)量減少和功能異常、凝血因子異常、纖溶亢進(jìn)、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁引起通透性增加等。本組6例6次檢查均有凝血功能異常及血小板計(jì)數(shù)的降低。

圖1女，2歲，M3患兒。圖1a：T2WI示左枕葉小結(jié)節(jié)狀短T2信號(hào)影，周?chē)?jiàn)水腫。圖1b：T1WI呈高信號(hào)，邊界不清。圖1c：FLAIR呈低信號(hào)，周?chē)?jiàn)高信號(hào)水腫，右枕部少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。圖1d：SWI除顯示左枕葉結(jié)節(jié)狀低信號(hào)出血灶外，其周?chē)半p側(cè)額顳葉見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)微出血灶，而常規(guī)MRI序列未顯示。

Figure 1.A 2-year-old girl suffered from M3.Figure 1a：A low signal intensity small nodule is showed in the left occipital lobe on T2WI.Figure 1b：A high signal intensity nodule with fuzzy boundaries is observed on T1WI.Figure 1c：Low signal intensity nodule surrounded by high signal edema is observed on FLAIR and a small amount of subarachnoid hemorrhage is visible in left occipital.Figure 1d：SWI displays multiple low signal intensity micro-hemorrhages in bilateral frontal and temporal areas.

圖2男，14歲，急性T淋巴細(xì)胞白血病患兒。圖2a，2b：T1WI及T2WI僅右側(cè)小腦半球見(jiàn)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，不能明確診斷出血，且較易漏診。圖2c：SWI示雙側(cè)小腦半球及蚓部多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)微出血灶。圖2d：雙側(cè)丘腦、基底節(jié)及左側(cè)顳葉亦可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀微出血灶。

Figure 2.A 14-year-old boy suffered from acute T lymphoblastic leukemia.Figure 2a，2b：Punctate long T1and short T2signal intensity which can't confirm the diagnosis of bleeding is observed only in right cerebellar hemisphere on T1WI（Figure 2a）and T2WI（Figure 2b）. Figure 2c：SWI displays multiple low signal intensity micro-hemorrhages in bilateral cerebellar hemispheres and vermis.Figure 2d：Multiple micro-hemorrhages are also observed in bilateral thalamus，basal ganglia and the left temporal lobe areas.

圖3男，10歲，急性T淋巴細(xì)胞白血病患兒。圖3a：CT示右側(cè)額葉小結(jié)節(jié)狀等密度影及低密度水腫。圖3b，3c：T1WI及T2WI示右側(cè)額葉兩結(jié)節(jié)狀高信號(hào)影，周?chē)?jiàn)低信號(hào)環(huán)及高信號(hào)水腫。圖3d：SWI示雙側(cè)大腦半球彌漫分布小、微出血灶。

Figure 3.A 10-year-old boy suffered from acute T lymphoblastic leukemia.Figure 3a：CT imaging shows a small isodensity nodule and low density edema in the right frontal lobe area.Figure 3b，3c：Two high signal intensity small nodule surrounded by edema of low signal intensity ring are observed in the right frontal lobe on T1WI（Figure 3b）and T2WI（Figure 3c）.Figure 3d：SWI displays diffuse distribution of small and micro hemorrhages in bilateral cerebral hemispheres.

白血病并腦出血雖然在影像上表現(xiàn)很明顯，但是其相應(yīng)的臨床癥狀卻并不明顯或無(wú)明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，本組4例初次診治患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛嘔吐，精神不佳等，癥狀不典型，2例初次診治患兒及1例再次出血患兒無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因而容易導(dǎo)致臨床忽視。此時(shí)影像學(xué)檢查尤其重要。本組6例初次診治均出現(xiàn)凝血功能異常及血小板計(jì)數(shù)下降，5例出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，這對(duì)我們具有一定提示作用，當(dāng)白血病患兒發(fā)現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)及體征時(shí)，應(yīng)該及時(shí)選擇相關(guān)影像學(xué)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早明確診斷。

圖4與圖3同一病例，相隔2年再次出血。圖4a：CT平掃未見(jiàn)異常。圖4b：T2WI示右側(cè)額葉兩小點(diǎn)片狀低信號(hào)影。圖4c：T1WI示右側(cè)額葉點(diǎn)狀低信號(hào)影，周邊見(jiàn)稍高信號(hào)影。圖4d：SWI示雙側(cè)大腦半球彌漫分布小、微出血灶，病灶顯示清晰。

Figure 4.It is the same boy with that in the case of Figure 3，bleeding again after 2 years.Figure 4a：CT scan shows no abnormalities.Figure 4b，4c：Only two small areas of low signal intensity are observed in right frontal lobe on T2WI（Figure 4b）and T1WI（Figure 4c）. Figure 4d：SWI displays diffuse distribution of small and micro hemorrhages in bilateral cerebral hemispheres.

表1　6例白血病合并腦出血臨床及影像表現(xiàn)

白血病并發(fā)腦出血少見(jiàn)，對(duì)其影像報(bào)道更少，臨床及影像醫(yī)師對(duì)出血的特征認(rèn)識(shí)不夠，容易導(dǎo)致漏診、誤診。從本研究觀察，出血可表現(xiàn)為大的血腫，亦可表現(xiàn)為小、微出血灶，但本組6例7次檢查均有多發(fā)或彌漫分布小、微出血，出血灶由6個(gè)至數(shù)百個(gè)，大小1.5～10mm，僅2例合并顳葉較大血腫，表明小、微出血為白血病腦出血的主要方式。既往兒童腦內(nèi)出現(xiàn)小、微出血多考慮外傷、脈管炎及感染性疾病等，認(rèn)為其相對(duì)常見(jiàn)［4］，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道腦出血可為白血病的首發(fā)癥狀［5］，因而，當(dāng)兒童出現(xiàn)不明原因腦內(nèi)多發(fā)小、微出血時(shí)，要想到白血病的可能，本組6例均為白血病初治時(shí)發(fā)生腦出血，表明其出血時(shí)間較早，導(dǎo)致出血由白血病本身所致，而非化療。腦出血病灶分布可為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)任何部位，本組按數(shù)量多少依次為皮髓質(zhì)交界處、皮質(zhì)、白質(zhì)、小腦半球、基底節(jié)、丘腦及腦干，以皮髓質(zhì)交界最為多見(jiàn)，而基底節(jié)區(qū)及丘腦較少，這種出血的分布與成人高血壓及腦梗死合并微出血的分布有所不同，后者主要見(jiàn)于基底節(jié)與丘腦等部位。對(duì)于腦出血的診斷，以往認(rèn)為CT為首選方法，但對(duì)于一些小、微出血灶，CT檢查提供的信息有限，本組3例4次CT檢查，僅對(duì)較大血腫及少數(shù)小出血灶顯示，而對(duì)大多數(shù)微出血灶均未能顯示，其中1例彌漫性小、微出血CT顯示正常，足見(jiàn)CT對(duì)顯示小、微出血的局限。因此，在白血病患兒疑腦出血時(shí)，不能將CT作為首選。

SWI是一種利用不同組織間磁敏感度的差異產(chǎn)生圖像對(duì)比的MRI方法，其對(duì)顯示具有磁敏感效應(yīng)的物質(zhì)如出血、鐵、鈣化等高度敏感，且具有高分辨率、高信噪比的特點(diǎn)［6-7］，同時(shí)可利用相位圖鑒別出血與鈣化［8］。小、微出血灶內(nèi)含有含鐵血黃素，可以明顯改變周邊磁化率，故SWI能對(duì)其很好的顯示，表現(xiàn)為明顯的小圓形低信號(hào)病灶。較多研究表明，SWI序列較常規(guī)MRI序列對(duì)微出血的檢出率高［9-10］。常規(guī)MRI在出血的診斷上，一般認(rèn)為其表現(xiàn)比較復(fù)雜且不典型，出血灶的影像征象與出血演變過(guò)程及出血灶的時(shí)相、大小有關(guān)，由于小、微出血灶體積小，其周?chē)M織水腫不明顯，所以其在常規(guī)序列中常呈陰性。本研究中，從出血灶的檢出數(shù)量上，SWI序列較常規(guī)MRI序列明顯要多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。從對(duì)病變的顯示清晰度及診斷上，常規(guī)T1WI及T2WI序列對(duì)小、微出血灶邊界顯示不清，同時(shí)，由于存在不同時(shí)期的出血，信號(hào)變化較復(fù)雜，因而對(duì)病變常常不能明確診斷而只能起到提示作用。而SWI序列檢出的小、微出血灶體積較T1WI及T2WI要大，邊界清晰，信號(hào)較均一，表現(xiàn)為圓形、橢圓形明顯低信號(hào)改變，同時(shí)可結(jié)合幅度圖和相位圖，對(duì)病變可清晰顯示且可明確診斷。本組1例患兒常規(guī)MRI發(fā)現(xiàn)2個(gè)小出血灶，T1WI序列1個(gè)為低信號(hào)，1個(gè)為等信號(hào)，T2WI都為低信號(hào)，病灶小而邊界不清，周?chē)鸁o(wú)明顯水腫，因而當(dāng)時(shí)未能明確診斷為出血，后加做SWI序列清晰顯示21個(gè)小、微出血灶，充分體現(xiàn)了SWI序列的優(yōu)越性。

綜上所述，白血病并發(fā)腦出血以急性T淋巴細(xì)胞白血病及急性早幼粒細(xì)胞白血病較多見(jiàn)；腦出血常表現(xiàn)為多發(fā)小、微出血，可無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀但具有一定臨床體征；CT及常規(guī)MR序列對(duì)小、微出血易漏診，而SWI具備明顯優(yōu)勢(shì)應(yīng)作為首選檢查。［1］邵劍峰，劉忠民，鐘永根，等.急性白血病并發(fā)腦出血31例診治分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（3）：206.

［2］Kim H，Lee JH，Choi SJ，et al.Risk score model for fatal intracranial hemorrhage in acute leukemia［J］.Leukemia，2006，20 （5）：770-776.

［3］Chen CY，Tai CH，Tsay W，et al.Prediction of fatal intracranial hemorrhage in patients with acute myeloid leukemia［J］.Ann Oncol，2009，20（6）：1100-1104.

［4］Tong KA，Ashwal S，Obenaus A，et al.Susceptibility-weighted MR imaging：a review of clinical applications in children［J］.AJNR，2008，29（1）：9-17.

［5］王寧，吳軍，李柯靜，等.以腦出血為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病5例分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（7）：654-655.

［6］Haacke EM，Xu Y，Cheng YCN，et al.Susceptibility weighted imaging（SWI）［J］.Magn Reson Med，2004，52（3）：612-618.

［7］Haacke EM，Mittal S，Wu Z，et al.Susceptibility-weighted imaging：technical aspects and clinical applications，part 1［J］.AJNR，2009，30（1）：19-30.

［8］楊昂，張雪林.磁敏感加權(quán)成像相位圖對(duì)腦內(nèi)順磁性物質(zhì)與逆磁性物質(zhì)的鑒別診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43（6）：590-594.

［9］Mori N，Miki Y，Kikuta K，et al.Microbleeds in moyamoya disease：susceptibility-weighted imaging versus T2*-weighted imaging at 3 Tesla［J］.Invest Radiol，2008，43（8）：574-579.

［10］Akter M，Hirai T，Hiai Y，et al.Detection of hemorrhagic hypointense foci in the brain on susceptibility-weighted imaging clinical and phantomstudies［J］.Acad Radiol，2007，14（9）：1011-1019.

The characteristic of childhood leukem ia com plicated with cerebral hemorrhage and the application value of SW I

XIANG Yong-hua，JIN Ke，CHEN Hua，GAN Qing
（Hunan Children's Hospital，Changsha 410007，China）

R733.7；R743.34；R445.2

B

1008-1062（2015）02-0125-04

2014-08-25；

2014-09-23

向永華（1976-），男，湖南長(zhǎng)沙人，主治醫(yī)師。