張慶梅

摘 要：作為醫(yī)院整體管理工作中的基礎，檔案管理工作在醫(yī)院發(fā)展過程中發(fā)揮著不容小覷的作用。本文先對醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀及其中的問題進行分析，然后針對各項問題提出相應的創(chuàng)新解決措施，以望能為相關人士提供有價值的參考。

關鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；問題；改進措施

醫(yī)院的病歷檔案、病歷質量管理是醫(yī)院管理中一個不可或缺的重要組成部分，是提高醫(yī)學發(fā)展水平和提升疾病診治質量的核心之一，是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要原始記錄，是醫(yī)療、教學、科研的第一手寶貴資料，為了更好的為醫(yī)患雙方服務，形成資源共享，是目前醫(yī)院病歷檔案整體管理水平提高發(fā)展的必然趨勢。

1 病歷檔案管理的重要作用

1.1病歷檔案是患者從入院到出院在醫(yī)院治療過程中的全部記錄，是治療過程中產(chǎn)生的真實記錄。因此病歷檔案具有原始性、真實性、專業(yè)特殊性，能客觀、完整地記錄患者的病史、病情、診療、效果等，所以病歷檔案是醫(yī)療、教學、科研的重要參考資料，是患者終身檔案資料，同時也是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)。

1.2重視病歷檔案的形成以及管理，對提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平起到一定的作用。病歷檔案的重要作用病歷檔案在醫(yī)療、教學、科研方面起著重要的參考作用 病歷檔案是患者整個醫(yī)療過程中真實的歷史記錄，它清晰地記錄了疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化時期最豐富、最新鮮、最具體詳細的信息，臨床醫(yī)生可以查閱歷史病歷檔案，了解各種疾病的治療過程及治療結果，因此它在醫(yī)療、教學、科研等方面有重要的參考價值。

2 醫(yī)院現(xiàn)階段病歷檔案管理存在的問題

2.1 舊觀念的影響

醫(yī)院領導對病歷檔案管理工作的重要性缺乏一定的認識。醫(yī)院領導過度強調主抓經(jīng)濟效益，不斷提高醫(yī)療水平，卻忽略了病案管理存在的潛在價值，忽視了其在醫(yī)療、預防、科研、管理等方面的重要作用，忽視了其對可能產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟效益?？傊?，其對病案管理重要性的認識不夠，覺得病案管理工作沒有較高的技術含量，工作相對輕松，經(jīng)濟效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和財力去系統(tǒng)管理。

2.2 管理模式手段落后

目前雖然許多醫(yī)院實現(xiàn)了微機管理病案，但微機的運用只是進行了一部分，重點統(tǒng)一了病案首頁的格式和信息，但是病案管理工作仍以手工為主。而對微機管理的其它功能諸如各種檢查報告單的查詢功能沒有充分開發(fā)和應用。

2.3 病案質量偏低

醫(yī)務人員對病案的重要性認識淡薄，意識不到其可能會在以后的醫(yī)療糾紛，科研管理等工作中提供重要的依據(jù)，所以在進行病案書寫時字跡潦草，應付了事，書寫內容不夠完整和準確。如：診斷依據(jù)不明確，時間記錄不完整，診斷術語不規(guī)范，查房記錄不詳細等等，這不僅可能會忽視患者的病情的轉變，耽誤患者的最佳治療時機，產(chǎn)生不良的副反應等，還可能為以后的醫(yī)患糾紛埋下隱患，影響病案的法律效力。

2.4 病歷檔案管理專業(yè)人員偏少

醫(yī)院的病案管理人員是從醫(yī)護人員調配過來的，而非專業(yè)病案管理工作人員，相對缺乏專業(yè)系統(tǒng)的病案管理知識，所以只能做一些基本的整理、編目、錄入等工作，而對更深層次的工作卻只能望而卻步，對病歷檔案如何適應新形勢下的變化進行改革缺乏思考。

2.5 法律意識不強

在實際工作中有少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識，平時不注重學習，應該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不遵守規(guī)章制度，結果造成糾紛不能舉證，使自己醫(yī)院都處于被動的一面。

3 提高醫(yī)院病歷質量管理的措施

3.1 提高認識，加強領導

病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是患者最真實的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理水平的高低，是為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)，是臨床、考研的第一手資料，所以醫(yī)院領導一定要高度重視病歷檔案管理工作，加大基礎設施的投入，善病案管理的存儲空間，做到醫(yī)院的病歷檔案管理工作與時俱進，不斷創(chuàng)新。

3.2 加強病歷管理質量

醫(yī)院應制定病歷質量管理方案，加強健全質量管理人員，制定規(guī)章制度，工作流程，實行全面質量管理。強調醫(yī)護人員對病歷檔案的規(guī)范化書寫培訓，提高書寫水平。

3.3 加強隊伍建設，提高病歷檔案管理水平，將病案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中

醫(yī)院病案室應配備懂業(yè)務、高素質的專職病歷檔案管理人員。有計劃的對病歷檔案管理人員進行培訓。培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學專業(yè)又懂病案管理和計算機應用的復合型人才，使病案管理人員掌握病歷檔案管理的新理論、新技術、新方法。納入醫(yī)院檔案的管理體系， 真正做到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一指導、統(tǒng)一保存、統(tǒng)一利用。可以運用先進的科學方法， 將醫(yī)院的病案室、統(tǒng)計室、圖書室、計算機網(wǎng)絡中心統(tǒng)一建成醫(yī)院的信息管理中心。通過對病案信息進行加工和整合，充分發(fā)揮病案的應用價值。

3.4 提高病歷檔案管理的服務職能

隨著病歷檔案使用的范圍逐漸擴大、需要量增多，要求改變現(xiàn)有服務方式，主動深入到醫(yī)療、教學和科研第一線，隨時掌握使用者對病案信息的需求，通過科學的管理方法，及時提供準確的病案資料，盡量滿足醫(yī)療、教學和科研的發(fā)展及廣大患者的需要，達到增加服務的針對性、便捷性和有效性。這樣，才能夠逐步縮小與發(fā)達國家在病案管理方面的差距，更好地和國際接軌，最終不斷適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設的需要。

參考文獻

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