殷九文，王 瑜，曹海營(yíng)，金 宇，趙景新

(1.承德寬城滿族縣醫(yī)院，河北 承德 067000； 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷小兒骨科，河北 承德 067000)

論 著

俯臥位結(jié)合克氏針經(jīng)皮輔助復(fù)位治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的觀察

殷九文1，王 瑜2，曹海營(yíng)2，金 宇2，趙景新2

(1.承德寬城滿族縣醫(yī)院，河北 承德 067000； 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷小兒骨科，河北 承德 067000)

目的 探討俯臥位結(jié)合肘后經(jīng)皮克氏針輔助骨折復(fù)位治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折的效果。方法 回顧2012年1月至2013年12月期間，在X線機(jī)透視下,采用俯臥位結(jié)合肘后經(jīng)皮克氏針輔助復(fù)位的方法，治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折68例患者的臨床資料，其中男30例，女38例，年齡2～11歲，左側(cè)28例，右側(cè)40例，68例均為GartlandⅢ型伸直型肱骨髁上骨折，無(wú)血管損傷，其中6例正中神經(jīng)損傷，3例橈神經(jīng)損傷，受傷后1～5d內(nèi)手術(shù)。結(jié)果 68例患者均閉合復(fù)位，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，臨床評(píng)價(jià)優(yōu)秀率為95.6%,骨折愈合良好。結(jié)論 俯臥位結(jié)合肘后克氏針輔助復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折，是一種有效地、安全的、實(shí)用的好辦法。

肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；俯臥位；經(jīng)皮克氏針

兒童肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的需手術(shù)治療的兒童骨折，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折已被公認(rèn)是較好的方法[1]，它具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、微創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)操作過(guò)程有一定的難度，尤其對(duì)于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，此種骨折因骨折移位大，周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重，增加了閉合復(fù)位的難度，而選擇切開(kāi)復(fù)位[2]，2012年1月至2013年12月期間，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷小兒骨科采用俯臥位結(jié)合肘后經(jīng)皮克氏針撬撥輔助復(fù)位治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折取得了良好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折68例，男30例，女性38例，年齡2～11歲, 均為GartlandⅢ型伸直型肱骨髁上骨折，無(wú)血管損傷，6例正中神經(jīng)損傷，3例橈神經(jīng)損傷，受傷后1～5d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)治療，全麻(2～9歲)或臂叢麻醉(9～11歲)成功后，取俯臥位，患兒上臂墊起，前臂自然下垂，首先透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位了解骨折移位情況，然后左手握住骨折近端，右手拇指食指握住肱骨內(nèi)外髁進(jìn)行復(fù)位，糾正側(cè)方移位，再次雙手握住骨折近端，雙拇指頂住尺骨鷹嘴窩，進(jìn)行骨折前后的復(fù)位，復(fù)位后，于外側(cè)扇形穿入3枚直徑在1.2～2.0 mm的克氏針固定，如果手法不能復(fù)位，在C型臂透視下可以選擇肘后正中經(jīng)皮2.0克氏針穿到骨折線，避免穿過(guò)骨折線，損傷肱動(dòng)脈，進(jìn)行矢狀面撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后，于肱骨外髁斜向內(nèi)上扇形穿入3枚固定，術(shù)畢，屈肘100°長(zhǎng)臂后托石膏固定3～4周。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托固定4周，術(shù)后4周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片，拆除石膏及克氏針，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，每2月復(fù)查，隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。

1.4 療效判定

依據(jù) Flynn標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，肘關(guān)節(jié)伸屈功能和丟失攜帶角優(yōu)為0～5°，良為 6～10°，一般為10～15°，差為>15°。并依照該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算臨床評(píng)價(jià)優(yōu)秀率(優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

2 結(jié) 果

68例患者均閉合復(fù)位，手術(shù)未發(fā)生神經(jīng)血管副損傷,未發(fā)生針道感染、肘關(guān)節(jié)僵直和肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)50例，良15例，一般3例，差0例。臨床評(píng)價(jià)優(yōu)秀率為95.6%，骨折愈合良好。術(shù)中體位及術(shù)中閉合撬拔復(fù)位見(jiàn)圖1、2。

圖1 體位

圖2 術(shù)中閉合撬撥復(fù)位

3 討 論

GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折是最嚴(yán)重的一種肱骨髁上骨折，常伴有血管神經(jīng)損傷[4]，骨折完全分離，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是較好的手術(shù)方式[1]，但是，很多危險(xiǎn)因素影響閉合復(fù)位[5]，而切開(kāi)復(fù)位有許多并發(fā)癥，包括肘關(guān)節(jié)僵硬，疤痕，醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，住院時(shí)間較長(zhǎng)等[6]。本組采用俯臥位結(jié)合經(jīng)皮克氏針輔助復(fù)位，對(duì)于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折進(jìn)行治療，全部閉合復(fù)位，且術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折有明確手術(shù)指征，俯臥位治療肱骨髁上骨折優(yōu)點(diǎn)較多，總結(jié)如下：(1)俯臥位，肘關(guān)節(jié)下為支點(diǎn)，前臂因重力自然下垂，有利于骨折復(fù)位，復(fù)位相對(duì)于仰臥位簡(jiǎn)單，方便術(shù)者操作。(2)俯臥位，肘后較容易找到體表標(biāo)志，且肱骨相對(duì)位置不變，有利于骨折復(fù)位、克氏針入針點(diǎn)的選擇及入針的方向。(3)骨折復(fù)位后，肘關(guān)節(jié)前側(cè)有支撐物，骨折相對(duì)穩(wěn)定，解決了在仰臥位手術(shù)時(shí)，需術(shù)者暴露在X線下進(jìn)行透視的輻射損傷。(4)俯臥位下手術(shù)，透視肱骨遠(yuǎn)端正位時(shí)，沒(méi)有了仰臥位前臂尺橈骨的阻擋，更清晰的顯示正位片骨折復(fù)位情況。(5)俯臥位下，肘后暴露完全，便于克氏針經(jīng)皮撬撥。仰臥位則需術(shù)者抬起患肢，較不方便。

對(duì)于肘后正中克氏針經(jīng)皮輔助復(fù)位有以下觀點(diǎn)：(1)GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是較嚴(yán)重骨折，肢體往往腫脹嚴(yán)重，且伴隨其他損傷[7]，骨折的前后及旋轉(zhuǎn)移位很難復(fù)位，過(guò)多的手法整復(fù)，容易造成骨化性肌炎及加重神經(jīng)血管的損傷，透視下經(jīng)皮克氏針插入骨折線撬撥，骨折可沿克氏針滑動(dòng)復(fù)位，且在克氏針的力量下骨折相對(duì)穩(wěn)定，大大減少了手法整復(fù)的次數(shù)，減少了手術(shù)副損傷。(2)克氏針經(jīng)皮輔助骨折復(fù)位，對(duì)于骨膜的損傷很小，不影響骨折愈合，且操作過(guò)程中引流出的骨折端的岀血，降低了肢體的腫脹程度，減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生。(3)采用經(jīng)皮克氏針輔助復(fù)位，避免克氏針穿過(guò)骨折線，有可能損傷肘前的神經(jīng)血管，應(yīng)小心操作。

在X線機(jī)透視下,患者俯臥位，結(jié)合肘后克氏針輔助復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折，是一種好辦法。但還應(yīng)考慮其他影響閉合復(fù)位的危險(xiǎn)因素[8-9]，如骨折后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、骨折后的早期處理、復(fù)位的方法等。

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Combination of percutaneous pinning and prone position for treatment of children with type Ⅲ supracondylar fractures

YIN Jiu-wen1,WANG Yu2,CAO Hai-ying2, JIN Yu2， ZHAO Jing-xin2

(1.KuanchengCountryHospital,Chengde067000,China；2.DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000,China)

Objective To analyze the surgical effect by combination of percutaneous pinning and prone position for treatment of children with type Ⅲ of supracondylar fractures. Methods Totally 68 children with type Ⅲ supracondylar fracture or extension type supracondylar fracture were enrolled in the study from February 2012 to December 2013. The patients, including included 30 males and 38 females with an average age of 2-11 years old, were treated in our department by combination of percutaneous pinning and prone position under X-ray. All patients had type Ⅲ supracondylar fractures without vessels damage. Among them, 28 children had left upper limb fracture and 40 had right. Surgeries were performed during 1-5days after fracture. 6 children had median nerve injury and 3 children had musculospiral nerve injury. Results The 68 children were treated by closed reduction with percutaneous pinning and were followed up for 6-12 months. The excellent rate in clinical assessment, which was assessed in healed bones, was 95.6%. Conclusion It is effective, safe and practical for children with type Ⅲ supracondylar fractures to receive percutaneous pinning in posterior elbow at prone position and under X-ray.

supracondylar fractures of humerus; closed reduction; prone position; percutaneous pinning

10.11724/jdmu.2015.06.21

殷九文(1971-)，男，河北承德人，副主任醫(yī)師。E-mail：yinjiuwen1971@163.com

趙景新，主治醫(yī)師。E-mail：zhaojingxin8459@sina.cn

R683.41

A

1671-7295(2015)06-0603-02

殷九文，王瑜，曹海營(yíng)，等. 俯臥位結(jié)合克氏針經(jīng)皮輔助復(fù)位治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的觀察[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(6)：603-604,622.

2015-03-15；

2015-11-09)