李衛(wèi)華 王曉 張淞 潘華剛

. 截肢與保肢 Amputation / Limb-Salvage .

反取皮植皮并封閉負(fù)壓引流治療下肢大面積皮膚撕脫傷

李衛(wèi)華 王曉 張淞 潘華剛

目的 總結(jié)反取皮植皮聯(lián)合封閉負(fù)壓引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 治療下肢大面積皮膚撕脫傷的臨床療效。方法 2010 年 1 月至 2012 年 12 月，收治的下肢大面積皮膚撕脫傷患者 13 例的臨床資料。男 8 例，女 5 例；年齡 4～59 歲，平均 36 歲。致傷原因：車禍傷 10 例，機(jī)器碾軋傷 3 例。受傷至手術(shù)時(shí)間 2～12 h，平均 3 h。所有病例均先行急診手術(shù)室徹底清創(chuàng)，反取皮植皮法縫合固定創(chuàng)面，VSD 5～12 天，視創(chuàng)面及反取皮成活情況，小面積皮膚壞死缺損部分行郵票式游離植皮。結(jié)果 本組 13 例獲 12～36 個(gè)月隨訪，平均 16 個(gè)月。患者無 1 例發(fā)生明顯感染，經(jīng)反取皮植皮聯(lián)合 VSD 治療患者創(chuàng)面 75% 以上面積成活，對(duì)于小部分皮膚壞死創(chuàng)面，后期經(jīng)郵票式游離植皮或清潔換藥后均獲愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論 反取皮植皮聯(lián)合 VSD 治療下肢大面積皮膚撕脫傷，早期關(guān)閉了開放創(chuàng)面，在大大降低了感染率的同時(shí)，促進(jìn)了皮片與創(chuàng)面的貼覆，提高了創(chuàng)面愈合率，改善了關(guān)節(jié)功能。

皮膚移植；負(fù)壓傷口療法；引流術(shù)；創(chuàng)傷和損傷；下肢

下肢大面積皮膚撕脫傷是一種較為嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷，多合并皮膚血管組織的擠壓及碾挫傷，治療非常困難，常導(dǎo)致皮膚壞死、嚴(yán)重感染截肢及關(guān)節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥，致殘率非常高［1］。我院自 2010 年 1 月至 2012 年 12 月，應(yīng)用封閉負(fù)壓引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 技術(shù)結(jié)合反取皮植皮治療下肢大面積皮膚撕脫傷 13 例，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 13 例，其中男 8 例，女 5 例；年齡 4～59 歲，平均 36 歲。致傷原因：車禍傷 10 例，機(jī)器碾軋傷 3 例。受傷至手術(shù)時(shí)間 2～12 h，平均3 h。創(chuàng)面均有不同程度污染，部分皮膚創(chuàng)面擦傷及邊緣挫滅傷，其中伴脛腓骨骨折 5 例，股骨干骨折 1 例，骨盆骨折 2 例，創(chuàng)面范圍 18 cm×14 cm～48 cm×32 cm 不等。

二、手術(shù)方法

入院后補(bǔ)液備血積極抗休克同時(shí)完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，所有患者均術(shù)前半小時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素，休克糾正后于持續(xù)硬膜外麻醉或全麻插管麻醉下，先給予生理鹽水、3% H2O2溶液及絡(luò)合碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面后消毒鋪巾，由淺入深徹底清創(chuàng)去除挫滅皮膚邊緣及失活組織，逐漸修剪清除撕脫皮膚皮下脂肪組織反取皮成中厚皮片，注意保護(hù)撕脫皮膚與肢體相連皮蒂，反復(fù)沖洗后再次消毒鋪巾，根據(jù)骨折類型及骨折開放程度選擇鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定或內(nèi)外結(jié)合固定，將中厚皮片作長(zhǎng)約 1 cm 網(wǎng)狀小切口后原位覆蓋縫合于創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面形狀大小修剪對(duì)攏縫合 VSD 材料 （ 武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn) ） 覆蓋反取皮植皮區(qū)，VSD 材料周緣間斷縫合固定于健康皮膚上，外敷半透膜全封閉至負(fù)壓吸引無滲漏。

三、術(shù)后處理

術(shù)后 24 h 持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓為 100～200 kPa （ 1 kPa=0.133 mm Hg ），每日生理鹽水間斷沖洗 4 次，觀察引流是否通暢?？股仡A(yù)防性應(yīng)用，罌粟堿、低分子右旋糖酐改善皮膚循環(huán)，抗凝劑預(yù)防靜脈血栓形成藥物應(yīng)用。術(shù)后患肢抬高，術(shù)后 1 天適度床上肢體活動(dòng)鍛煉，術(shù)后 5～7 天去除半透膜及 VSD 材料，如創(chuàng)面反取皮植皮區(qū)有皮膚貼覆不良、滲出感染跡象，則清除滲出壞死組織后再次放置 VSD 裝置 5～7 天，如反取皮植皮區(qū)大部分皮膚貼覆良好、皮片顏色好，無明顯滲出感染跡象時(shí)，清創(chuàng)后皮膚缺損＞3 cm 時(shí)，取對(duì)側(cè)股部刃厚皮片行郵票式游離植皮，對(duì)于皮膚缺損＜3 cm 時(shí)，則通過多次清潔換藥皮膚爬行生長(zhǎng)愈合。

結(jié) 果

本組 13 例均隨訪 12～36 個(gè)月，平均 16 個(gè)月?；颊哂趥?25～52 天創(chuàng)面均獲愈合，經(jīng)反取皮植皮聯(lián)合 VSD 治療患者創(chuàng)面成活至少 75%，對(duì)于小部分皮膚壞死創(chuàng)面，后期經(jīng)郵票式游離植皮或清潔換藥后均獲愈合，12 例無明顯瘢痕增生，1 例 4 歲兒童，傷后 3 個(gè)月時(shí)見膝前明顯瘢痕增生，無 1 例發(fā)生明顯感染，術(shù)后 13 例膝關(guān)節(jié)功能均良好，伸屈無明顯受限 （ 圖 1～4 ）。

圖 1 左下肢皮膚撕脫傷并左股骨干骨折清創(chuàng)前圖 2 皮膚撕脫傷清創(chuàng)反取皮外固定架固定術(shù)后圖 3 皮膚撕脫傷清創(chuàng)反取皮術(shù)后 6 天去除 VSD 后圖 4 皮膚撕脫傷清創(chuàng)反取皮術(shù)后 8 周皮膚愈合Fig.1 Skin avulsion injury in the left extremity and femoral fractures before debridementFig.2 Skin avulsion wound debridement and back implanatation combining external fxator postoperativelyFig.3 Skin avulsion wound debridement and back implanatation 6 days after the removal of VSD postoperativelyFig.4 Skin avulsion wound debridement and back implanatation postoperatively， skin healed after 8 weeks

討 論

四肢大面積皮膚撕脫傷由于機(jī)械性外力擠壓碾挫和局部皮膚撕脫剪力等綜合性因素，使皮膚下疏松的淺筋膜與深筋膜發(fā)生分離，從而維持皮膚血供的肌皮動(dòng)脈、皮動(dòng)脈、皮膚血管網(wǎng)被破壞，加上不同程度的皮膚挫傷，撕脫皮膚內(nèi)很快形成靜脈網(wǎng)瘀血及血栓形成，由于皮膚或皮片靜脈網(wǎng)血管內(nèi)瘀血不能回流，組織壓逐漸升高，賴以供血蒂部血供被阻斷，皮下靜脈網(wǎng)內(nèi)廣泛血栓形成，最終導(dǎo)致皮膚或皮片壞死［2-3］。

下肢大面積皮膚撕脫傷逐年增多，由于其傷情復(fù)雜，多合并皮膚、皮下毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛受損及骨折存在，臨床治療較為棘手，以往傳統(tǒng)治療多采用反取皮打包回植、撕脫皮片反復(fù)移植及轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)等方法，但常因創(chuàng)面積液、感染、皮瓣壞死、功能障礙等并發(fā)癥臨床需多次手術(shù)，治療費(fèi)用高、周期長(zhǎng)、痛苦大，部分患者因感染無法控制而截肢［4-5］。

反取皮植皮術(shù)后應(yīng)用 VSD，可以通過皮片上的網(wǎng)狀孔清除皮下積血及積液的發(fā)生，改善了皮片基床的血液循環(huán)，從而促進(jìn)皮片與基底的貼覆，有利于皮片的存活。同時(shí)反取皮植皮并 VSD 治療，保留了撕脫皮膚區(qū)域的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，原撕脫皮膚去除皮下脂肪修剪為中厚皮片后，大大減少了皮膚組織成活的需氧量，而 VSD 裝置持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)了新生毛細(xì)血管及健康肉芽生成，有利于皮片與創(chuàng)面組織基床的良好貼覆，創(chuàng)面及皮片炎性反應(yīng)滲出物通過網(wǎng)狀切口被吸引清除，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量和機(jī)體對(duì)毒素的吸收［6］，這些因素大大減少了創(chuàng)面因積液發(fā)生感染的幾率，從而較好地恢復(fù)了肢體的外觀及功能。

VSD 技術(shù)為封閉式全創(chuàng)面引流，由于 VSD 敷料的多孔隙海綿狀結(jié)構(gòu)，有利于創(chuàng)面滲出物的引流和炎性物的排出，VSD 封閉膜具有生物透性半透膜，具有良好的透氣性，為創(chuàng)面提供了生物屏障，預(yù)防了污染及感染的發(fā)生，另外創(chuàng)面組織持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，可以減輕組織水腫，刺激肉芽組織生長(zhǎng)。與傳統(tǒng)床邊反復(fù)清創(chuàng)換藥相比，減輕醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度的同時(shí)，降低了患者的痛苦和機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，有效縮短了治療時(shí)間，提高了患者植皮成功率［7-8］。

本術(shù)式針對(duì)復(fù)雜的下肢大面積皮膚撕脫傷遵循了“先救命，保肢體，再保功能”的外科治療原則，治療過程中，使患者平穩(wěn)過渡經(jīng)過休克關(guān)、感染關(guān)，最后變復(fù)雜為簡(jiǎn)單，使大面積皮膚撕脫傷患者治療為僅余部分小創(chuàng)面的皮膚缺損患者，然后患者肢體功能得以保全，取健康皮膚刃厚皮片行郵票式游離植皮修復(fù)皮膚缺損區(qū)域，達(dá)到臨床治愈目的。

綜上所述，對(duì)大面積皮膚撕脫傷患者采用反取皮植皮并 VSD 治療臨床效果顯著，皮膚成活率高，后期治療及護(hù)理方便，大大減少了皮膚壞死、嚴(yán)重感染截肢及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，值得臨床推廣使用。

［1］ 李剛， 趙之顥， 阿不來提·阿不拉， 等. 皮膚回植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢皮膚脫套傷. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011， 25（2）:253-254.

［2］ Lim H， Han DH， Lee IJ， et al. A Simple Strategy in Avulsion Flap Injury: Prediction of Flap Viability Using Wood's Lamp Illumination and Resurfacing with a Full-thickness Skin Graft. Arch Plast Surg， 2014， 41（2）:126-132.

［3］ Kalra GS， Goil P， Chakotiya PS. Microsurgical reconstruction of major scalp defects following scalp avulsion. Indian J Plast Surg， 2013， 46（3）:486-492.

［4］ Calderoni DR， Rosim ET， Kharmandayan P， et al. Successful calvarial bone salvage using multiple outer table perforation technique on total scalp avulsion injury. European J Plastic Surg， 2013， 36（1）:49-53.

［5］ 王強(qiáng)， 趙玉玲， 朱典勇， 等. 介紹一種用于大面積皮膚撕脫回植術(shù)的簡(jiǎn)便修皮法. 中華整形外科雜志， 2012， 28（5）:383-384.

［6］ Dodakundi C， Hattori Y， Doi K， et al. First dorsal metacarpal artery adiposofascial flap for venous conduit and soft tissue cover in an avulsed thumb: Case report. Journal of Reconstr Microsurg， 2012， 28（5）:297-299.

［7］ Li RG， Yu B， Wang G， et al. Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-fap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities. Injury， 2012， 43（6）:822-828.

［8］ 范清華， 鄒遠(yuǎn)兵， 黃寶林， 等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體皮膚嚴(yán)重撕脫傷回植術(shù)中的應(yīng)用. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2010，12（12）:1187-1189.

（ 本文編輯：王永剛 ）

Back implanatation of skin graft combining vaccum sealing drainage in the treatment of large skin avulsion of lower extremities

LI Wei-hua， WANG Xiao， ZHANG Song， PAN Hua-gang. Department of Orthopedics， Huaihe Hospital， Henan University， Kaifeng， Henan， 475000， PRC

WANG Xiao， Email: wangxiao0622@163.com

Objective To investigate the efficacy of back implanatation of skin graft combining vacuum sealing drainage （ VSD ） in the treatment of large skin avulsion of lower extremities. Methods From January 2010 to December 2012， data of 13 cases with large area skin avulsion injury in lower extremities were collected. Among them， 8 cases were males and 5 cases were females. The average age was 36 years old （ range: 4-59 years ）. Causes: traffc accident in 10 cases， machine crush injury in 3 cases. The mean time from injury to surgery was 3 hours （ range: 2-12 hours ）. All cases underwent emergency operation by debridement， back implanatation of skin graft to suture wound， and enclosed pressure suction drainage with VSD for 5 to 12 days. Depending on the wound and skin survival，stamp type free skin graft was performed in small areas of skin necrosis defect. Results All 13 patients were followed up. The average follow-up was 16 months （ range: 12-36 months ）. Infection was not found and more than 75% of the skin graft survived. Small areas of skin necrosis healed in the later stamp type free skin grafting or clean dressing. Postoperative knee functions were good. Conclusions Back implanatation of skin graft combining VSD in the treatment of large skin avulsion of lower extremities enjoys advantages of early closure of open wounds， promotion of the stick plying-up between the graft and wound while greatly reducing the infection rate， and improvement of the wound healing rate and joint functions.

Skin transplantation； Negative-pressure wound therap； Drainage； Wounds and injuries； Lower extremity

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.003

R681.8， R622

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目 （ 51375142 ）

475000 開封，河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科

王曉，Email: wangxiao0622@163.com

2015-04-20 ）