陳林志等

【摘要】中藥制劑治療冠心病心絞痛具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，但其劑型較多，如丸散劑、膠囊劑、片劑、膏劑、注射劑、氣霧劑、敷貼劑等，且不同的劑型對(duì)于冠心病心絞痛的治療均具有良好的臨床療效。本文分析各種劑型的臨床應(yīng)用特點(diǎn)后，提出了研發(fā)中藥制劑治療冠心病心絞痛的發(fā)展方向，一是中藥制劑必須考慮劑型選擇，應(yīng)多選擇氣霧劑和注射劑；二是加強(qiáng)新劑型或進(jìn)行劑型改革，如開(kāi)發(fā)穴位敷貼劑、將平片改制成緩釋片等；三是圍繞冠心病心絞痛的臨床治則開(kāi)展新理論與新方藥的探討，以取得新的發(fā)現(xiàn)與突破。

【關(guān)鍵詞】冠心病心絞痛；中藥；劑型

【中圖分類(lèi)號(hào)】R2562，R285【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）14-0022-02

Abstract：There are advantages to the treatment of Angina pectoris of coronary heai disease by traditional Chinese medicine. There are many forms of traditional Chinese medicine in clinical applications， such as pill， powder， capsule， tablet， preparation， injection， aerosol， etc. Different forms of traditional Chinese medicine have a different effects. The article analyzes the characteristics of various forms of traditional Chinese medicine in clinical application， and put forward the development directions. The one is that the formulations must be considered to study Chinese medicine， the forms of injection and aerosol are better； the second is that the new formulations must be developed or reform the dosage forms； the third is that we should explore new theories and new prescriptions in order to make new discoveries and breakthroughs.

Keywords：Angina pectoris of coronary heai disease；traditional Chinese medicine；dosage form

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛[1]。由于本病特殊的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)于中藥的劑型要求較高，了解不同劑型的中藥制劑治療冠心病心絞痛的特點(diǎn)，對(duì)于開(kāi)發(fā)臨床新藥、提高臨床療效具有重要意義。

1丸散劑

丸散劑是中醫(yī)臨床用藥的傳統(tǒng)劑型，以其藥力持久、便于儲(chǔ)存和服用、節(jié)約原材料等特點(diǎn)沿用至今。此類(lèi)方劑多具有芳香止痛、散寒溫通、活血化瘀等作用，如漢代張仲景《金匱要略》中的烏頭赤石脂丸；宋代《和劑局方》中的蘇合香丸、失笑散；清代丁堯臣《奇效良方》中的拈痛丸以及《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中的金鈴子散等?？卤蟮萚2]以女性冠心病患者為研究對(duì)象，對(duì)照組給予口服硝酸甘油治療，實(shí)驗(yàn)組采用硝酸甘油聯(lián)合芪參益氣滴丸進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前后hs-CRP、ET、NO等指標(biāo)以及治療后兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001或P<005）；李欲來(lái)等[3]在臨床研究和實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸對(duì)中老年冠心病具有良好的療效，能夠改善其臨床癥狀，降低患者TC、LDL、VLDL等指標(biāo)。黃琦磊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸對(duì)于冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后所產(chǎn)生的心肌損傷具有良好的保護(hù)作用，并能抑制局部炎癥反應(yīng)，改善心肌血管的內(nèi)皮功能。

2膠囊劑

膠囊劑是臨床使用最廣泛的口服劑型之一，具有容易服用、便于儲(chǔ)存、能夠封閉藥物以減少吞服時(shí)藥物不良?xì)馕兜拇碳?、增加藥物的穩(wěn)定性、改善藥物生物利用度的藥用特點(diǎn)。同時(shí)新型的緩釋膠囊還可以定時(shí)定量釋放內(nèi)部藥物等。李銳強(qiáng)等[5]臨床研究發(fā)現(xiàn)，心怡膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效明顯優(yōu)于冠心舒通膠囊，尤其在改善缺血性ST-T方面優(yōu)勢(shì)明顯。李明珠等[6]使用參芍膠囊治療冠心病心絞痛發(fā)現(xiàn)，患者在心絞痛癥狀體征療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效、血脂等方面均有明顯改善，其療效與地奧心血康膠囊組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）。蘭興田等[7]也證實(shí)芪參膠囊治療冠心病心絞痛的療效確切。

3片劑

片劑是藥物常用劑型之一，具有溶出度和生物利用度較好，藥物劑量精準(zhǔn)、質(zhì)量穩(wěn)定、便于服用儲(chǔ)存等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛。范廣巖等[8]以冠心病心絞痛為研究對(duì)象，治療組給予養(yǎng)心氏片，對(duì)照組給予復(fù)方丹參片，結(jié)果分析，治療組心絞痛療效總有效率為889%，心電圖療效總有效率為722%，均優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。其作用與養(yǎng)心氏片能降低ET、NO、CRP等因子有關(guān)。黃瑋笙[9]以206例冠心病心絞痛患者為研究對(duì)象，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心舒寶片，結(jié)果顯示治療組心絞痛療效為89%，心電圖療效為93%，均明顯高于對(duì)照組（P<005）；治療組治療前后血脂（高密度脂蛋白膽固醇除外）和血液流變學(xué)明顯好轉(zhuǎn)（P<005），龍銦等[10]發(fā)現(xiàn)，芪丹通脈片能夠緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，顯著降低血清炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP的水平，不良反應(yīng)較少，臨床療效顯著。

4膏劑

隨著人們養(yǎng)生保健意識(shí)的不斷提升，中醫(yī)傳統(tǒng)膏方的應(yīng)用越來(lái)越廣，在治療冠心病心絞痛方面也有應(yīng)用膏劑的報(bào)道。但心腦血管疾病具有久病入絡(luò)、久病多虛、久病及腎、久病致郁生痰等特點(diǎn)，而膏方中多選擇滋補(bǔ)益氣類(lèi)的中藥為主，氣味厚重，制作中多使用龜板膠、阿膠、鹿角膠等膠質(zhì)類(lèi)藥材收膏，此類(lèi)藥材性質(zhì)黏膩，易于壅滯，難于消化，對(duì)于夾有痰瘀的疾病患者多不適宜久服。針對(duì)此禁忌，不同的醫(yī)家在使用膏劑治療冠心病心絞痛時(shí)采用不同的辦法化解之，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。張鏡人[11]運(yùn)用膏方調(diào)治心血管疾病時(shí)，以通補(bǔ)兼施為治療大法，綜合運(yùn)用宣痹通陽(yáng)、健脾化痰等具體方法，重在保持機(jī)體氣血陰陽(yáng)的平衡。顏德馨[12]認(rèn)為冠心病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)復(fù)雜多變，膏方藥味眾多的特點(diǎn)利于對(duì)其進(jìn)行全面調(diào)治。周端教授[13]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、健脾通利等法辨治心血管疾病亦獲良效。

5注射劑

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和中藥制劑工藝的提升，中藥注射液的研制和使用范圍越來(lái)越廣泛。并以起效迅速、安全可靠、療效肯定、遠(yuǎn)期效果良好等特點(diǎn)在冠心病心絞痛的臨床治療備受關(guān)注。但常用的中藥注射液以益氣類(lèi)和活血類(lèi)中藥的提取物為主，如：益氣類(lèi)的中藥注射液有黃芪注射液、參麥注射液等，活血類(lèi)的中藥注射液有紅花注射液、川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液等。臨床研究表明，中藥注射液與西醫(yī)常用的硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)合治療冠心病心絞痛，臨床療效優(yōu)于單純使用硝酸酯類(lèi)藥物，同時(shí)還可以逐漸減少硝酸酯類(lèi)藥物的臨床用量；益氣類(lèi)中藥注射液與活血類(lèi)中藥注射液聯(lián)合使用，臨床療效優(yōu)于單純使用其中任意一種。另外，聯(lián)合使用中藥注射液治療后，不但能夠迅速緩解心悸心痛等直接癥狀外，還能夠有效緩解失眠、多夢(mèng)、乏力等其他伴隨癥狀。在實(shí)驗(yàn)研究方面，中藥注射液具有改善心肌缺血、保護(hù)心肌功能等多重療效，不僅能夠顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血液供給，還能夠有效改善局部微循環(huán)、降低血脂，部分中藥注射劑還能有效抗氧自由基、改善血管內(nèi)皮功能等。但個(gè)別患者在使用注射劑后會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏、輸液反應(yīng)等現(xiàn)象，今后應(yīng)注意改進(jìn)相關(guān)制劑技術(shù)和增加預(yù)防措施，避免此類(lèi)現(xiàn)象發(fā)生。

6氣霧劑

上世紀(jì)70年代就成功研制了中藥氣霧劑，并應(yīng)用于心腦血管疾病的治療。隨著研制技術(shù)的發(fā)展，中藥氣霧劑的品種不斷增多，療效不斷增強(qiáng)，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。寬胸氣霧劑由芳香溫通類(lèi)藥物制備而成，是臨床應(yīng)用較多的中藥氣霧劑之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛、心絞痛急性發(fā)作療效明顯，迅速解痛（5 min結(jié)果以內(nèi)）占774%，延遲解痛（5～15 min）占169%，無(wú)效的（解痛需15 min以上）占57%，與硝酸甘油療效基本相同[14]。在臨床擴(kuò)大驗(yàn)證研究中，觀察317例患者2924例/次心絞痛急性發(fā)作及緩解情況發(fā)現(xiàn)，寬胸氣霧劑3min內(nèi)止痛率為476%～5807%，與硝酸甘油效果相似。特別是對(duì)因經(jīng)常使用亞硝酸異戊酯或硝酸甘油而效果不理想的患者，寬胸氣霧劑仍有一定迅速緩解疼痛的作用[15]。復(fù)方細(xì)辛氣霧劑的迅速止痛率為648%，與硝酸甘油片療效相似，其對(duì)輕度心絞痛發(fā)作的即時(shí)緩解效果（1 min以內(nèi)止痛）尤為明顯[16]。

7敷貼劑

敷貼劑即穴位敷貼療法，將藥物敷貼于體表穴位處，通過(guò)藥物的經(jīng)皮吸收和對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激而發(fā)揮療效，屬于中醫(yī)外治法。具有使用方便、作用時(shí)間持續(xù)、可隨時(shí)撤藥、藥物經(jīng)皮吸收可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、胃腸道因素的干擾和降解作用的特點(diǎn)。李穎等[17]在口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊的基礎(chǔ)上，以穴位敷貼治療痰阻心脈型冠心病心絞痛35例，通過(guò)與單純口服藥物組比較，在中醫(yī)癥候、心絞痛療效、心電圖療效以及外周血血液流變學(xué)指標(biāo)等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

8小結(jié)

綜上所述，在冠心病心絞痛的臨床治療中，不同的中藥劑型發(fā)揮著不同的臨床作用，尤其是傳統(tǒng)中藥制劑結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)形成的中藥制劑，不同劑型的中藥制劑有不同使用特點(diǎn)，如起效迅速、療效持久、服用方便、利用率高等，患者應(yīng)該根據(jù)自身病情的特點(diǎn)和需求靈活選擇適當(dāng)?shù)膭┬?。本課題組認(rèn)為，未來(lái)中藥制劑治療冠心病心絞痛的研究方向應(yīng)集中在以下幾方面：①研制中藥制劑必須考慮劑型選擇，要符合冠心病心絞痛的臨床需求。冠心病心絞痛具有起病迅速、病癥較重、危險(xiǎn)性大的特點(diǎn)，所使用的藥物必須在給藥后能夠迅速起效，發(fā)揮作用。傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹等藥物劑型雖然療效確切，但是多需口服給藥，藥物有效成分需要經(jīng)過(guò)胃腸粘膜吸收，藥物溶出過(guò)程較長(zhǎng)，適用于長(zhǎng)期性治療。而中藥氣霧劑和注射劑可以直接通過(guò)鼻腔粘膜吸收入血或直接進(jìn)入血液，起效迅速，符合臨床急救要求。②開(kāi)發(fā)新劑型或進(jìn)行劑型改革。針對(duì)同一方藥開(kāi)展不同劑型的療效研究，強(qiáng)化藥物利用的合理性。如將丸劑開(kāi)發(fā)為穴位敷貼劑、平片改制成緩釋片等。敷貼劑使用方便、作用持久，無(wú)副作用；緩釋片在改善患者癥狀作用方面優(yōu)于平片，其口服后以零級(jí)速率釋放藥物至少20h，血藥濃度穩(wěn)定、峰谷波動(dòng)微小，且藥片可分割使用，增加了劑量的靈活性。緩釋片在胃腸道全程中都能穩(wěn)定吸收，不受進(jìn)食或pH值等影響，不良反應(yīng)少，臨床療效好。尤其是緩釋片可以每天服藥1次，使用方便，患者易于接受。③探討新的理論，研發(fā)新的方藥。進(jìn)一步深入開(kāi)展治療冠心病心絞痛的常用方藥研究，不斷發(fā)掘整理出療效更好的中藥復(fù)方，以豐富臨床用藥。對(duì)于方藥療效明確的藥物，應(yīng)利用現(xiàn)代科技手段深入研究其作用機(jī)理和物質(zhì)基礎(chǔ)，并通過(guò)改造其結(jié)構(gòu)以達(dá)到提高藥效、降低毒副作用的目的。對(duì)于區(qū)別于益氣活血法則的治療冠心病心絞痛的其他中醫(yī)治療法則，如從肝論治、從腎論治、從風(fēng)論治等所產(chǎn)生的一系列方藥，應(yīng)從理論、臨床及實(shí)驗(yàn)等方面開(kāi)展深入探討，為冠心病心絞痛的臨床治療尋找到新的途徑和新的藥物劑型。

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（收稿日期：20150414）