沈華琴

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一［1］，而持續(xù)4周以上的慢性咳嗽更是困擾兒科醫(yī)生的一大難題，其病因復雜多種，最新的研究顯示，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)位居慢性咳嗽病因的第二位，占24.71%［2］，以往我們習慣稱之為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDS)，2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)修訂咳嗽指南時提出，將UACS取代PNDS［3］。由于對該類疾病的認識不足、缺乏有效的治療藥物，造成咳嗽遷延不愈，影響患兒健康和生活質(zhì)量，也給家庭帶來了額外的經(jīng)濟負擔。我科收集UACS患兒予孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德鼻噴劑，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012至2013年在我院就診的183例UACS患兒。隨機分為3組。治療組63例，其中男28例，女35例;年齡4～14歲;其中鼻炎39例，鼻竇炎15例，慢性咽炎6例，慢性扁桃體炎3例。對照A組59例，其中男27例，女32例;年齡4～14歲;其中鼻炎38例，鼻竇炎13例，慢性咽炎6例，慢性扁桃體炎2例。對照B組61例，其中男30例，女31例;年齡4～14歲;其中鼻炎38例，鼻竇炎14例，慢性咽炎7例，慢性扁桃體炎2例。3組患兒在性別比、年齡、病種等方面有可比性。

1.2 診斷標準 參考中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2007年12月制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)UACS 的診斷標準［4］。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準:①符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)UACS的診斷標準;②年齡4～14歲;③病程持續(xù)＞4周;④胸部X線檢查未見異常。

1.3.2 排除標準:①不符合UACS的診斷標準;②患有支氣管哮喘、肺炎、胃食管反流、異物吸入及先天性氣道疾病等;③對布地奈德及孟魯司特鈉過敏者。

1.3.3 脫落標準:自行退出或未完成整個療程而影響療效的病例視為脫落。

1.4 治療方法 183例予常規(guī)口服抗組胺藥及止咳等對癥處理，部分合并感染者予抗感染治療，在此基礎上，對照A組予布地奈德鼻噴劑(阿斯利康生產(chǎn))，初始治療每側(cè)鼻孔各2噴(每噴32μg)，早晚各1次，癥狀緩解后減為每側(cè)鼻孔各1噴，1次/d;對照B組口服孟魯司特鈉(杭州默沙東制藥有限公司)，2～5歲4 mg，6～14歲5 mg，每晚睡前口服1次;治療組予布地奈德鼻噴劑(用法同對照A組)的同時口服孟魯司特鈉(用法同對照B組)。3組均治療12周，分別于治療第1、2、4、8、12 周時予病情評估。

1.5 觀察指標 觀察3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀緩解所需時間，不同時間咳嗽及鼻部癥狀治療有效率。

1.6 療效判定標準

1.6.1 咳嗽癥狀:療效參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組2003年制定的《支氣管哮喘防治指南》［5］，顯效:咳嗽癥狀在1周內(nèi)消失，3個月內(nèi)無復發(fā);有效:咳嗽癥狀在1周內(nèi)減輕，0.5～1個月內(nèi)消失，3月內(nèi)無復發(fā);無效:咳嗽無變化。顯效和有效均視為治療有效。

1.6.2 鼻部癥狀:療效參考中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會2004年制定的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》［6］中的記分標準，(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，結果≥66%為顯效，65% ～26%為有效，≤25%為無效，顯效和有效均視為治療有效。

1.7 統(tǒng)計學分析 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀消失時間比較3組病情緩解所需時間差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組咳嗽、咽部癥狀及鼻部癥狀緩解所需時間均明顯短于對照A、B組 (P ＜0.05)。見表1。

表1 3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀緩解時間比較d，±s

表1 3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀緩解時間比較d，±s

注:與治療組比較，*P＜0.05

組別 咳嗽緩解時間 咽部癥狀緩解時間 鼻部癥狀緩解時間治療組(n=63)6.8±1.6 7.5±1.6 6.3±2.4對照A組(n=59) 8.5±1.8* 8.9±1.4* 8.4±2.9*對照B組(n=61) 9.2±2.4* 10.8±1.9* 9.0±2.7*F值0.001 0.000 0.02 8.43 14.71 4.28 P值

2.2 3組咳嗽治療效果比較 治療組第1、2、4、8、12周咳嗽有效率分別為73%、87.3%、95.2%、96.8%和96.8%。3組療效比較有差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組療效均優(yōu)于對照A、B組(P ＜0.05)，而對照A、B組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組不同時間咳嗽有效率比較 例(%)

2.3 3組鼻部癥狀治療效果比較 治療組第1、2、4、8、12周鼻部癥狀有效率分別為 86.9%、92.1%、95.2%、95.2%和98.4%。3組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);第4、8周治療組與對照A組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)、與對照B組有差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);第1、2、12周治療組療效均優(yōu)于對照A、B組(P ＜0.05)，而對照A、B組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組患兒不同時間鼻部癥狀有效率比較 例(%)

3 討論

UACS并非一種疾病，是各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、鼻息肉、腺樣體肥大等多種上氣道疾病導致的，臨床以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，常伴有鼻塞、鼻癢、鼻分泌物增多等鼻部癥狀，咽部異物感、鼻后滴流感等咽部癥狀。UACS引起咳嗽的機制尚不明確，可能為鼻部疾病導致呼吸道黏膜廣泛炎性反應和分泌物后流，刺激咳嗽感受器所致。鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑及抗組胺藥等抗炎治療可以在減輕氣道炎性反應的同時顯著減少鼻部分泌物，能迅速控制臨床癥狀還可治療基礎疾病，是目前治療UACS的主要措施之一［7］。

兒童變應性鼻炎是UACS最主要的相關疾病之一，治療該病的首選藥物是鼻用糖皮質(zhì)激素［8］，可以明顯減少咳嗽癥狀［9］。此外，局部糖皮質(zhì)激素也適用于導致UACS的非變應性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等其他疾病的治療［10］。Kemp［11］也證實了兒童期使用推薦劑量鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性。盡管如此，由于布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素并不能減少在炎性反應中起到重要作用的物質(zhì)——白三烯的合成與分泌［12］，使其抗炎作用有一定的局限性。

白三烯是由中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞及嗜酸性粒細胞等免疫細胞產(chǎn)生的具有高度活性的炎性介質(zhì)和炎性細胞趨化劑，可促使氣道內(nèi)血管通透性增加、黏液分泌亢進和炎性細胞聚集活化等情況的發(fā)生。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，并抑制肽基生長因子對嗜酸性、嗜堿性粒細胞的促成熟作用，使外周血及呼吸道中的嗜酸性粒細胞減少，對各種變應原引發(fā)的炎性反應均有抑制作用。它不僅能緩解各種鼻炎、鼻竇炎所致鼻部癥狀、鼻后滴流感及咽部異物感，同時也能緩解因氣道炎性反應所致的慢性咳嗽。朱美華等［13］對168例腺樣體肥大(AH)患兒的研究還發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉治療兒童上氣道咳嗽綜合征，能減少咳嗽持續(xù)天數(shù)，并不同程度改善各類型AH的臨床癥狀及縮小腺樣體體積。由于孟魯司特鈉口味好，服用方便，患兒易于接受，依從性好。且該藥在兒童的耐受性良好，其不良反應的發(fā)生率低，與安慰劑相似［14］。

本研究將孟魯司特鈉與布地奈德鼻噴劑聯(lián)合應用，彌補了糖皮質(zhì)激素在抑制白三烯途徑上存在的缺陷，抗炎作用顯著加強。聯(lián)合用藥后咳嗽的有效率在各隨訪時間點均顯著高于兩藥單獨應用，其癥狀緩解所需時間均明顯縮短。雖然鼻部癥狀在治療的中期隨訪點(第4、8周)與布地奈德鼻噴劑組的療效相當，但初始療效(第1、2周)及療程結束時(12周)，聯(lián)合用藥的總有效率仍顯著高于布地奈德單獨應用，更優(yōu)于順爾寧單獨應用時的所有隨訪點。故此認為，孟魯司特鈉與布地奈德鼻噴劑聯(lián)合應用治療UACS起效快，療效好，其咳嗽、鼻部癥狀及咽部癥狀緩解所需時間短。但兩者聯(lián)合應用后由于作用的加強，能否在不降低療效的基礎上適當減少糖皮質(zhì)激素的用量和(或)縮短其療程，以及治療UACS的遠期療效和復發(fā)率等還有待于臨床進一步的研究及隨訪。

1 袁壯.要重視兒童慢性咳嗽的診斷和治療.國際兒科學雜志，2006，33:1-2.

2 中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究.中華兒科雜志，2012，50:83-92.

3 Chang AB，Glomb WB.Guidelines for evalualing ehronic cough in pediatrics:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2006，129:260-283.

4 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志，2008，46:104-107.

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案).中華結核和呼吸雜志，2003，26:132-138.

6 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:166-167.

7 王秋萍，陳偉，李澤卿.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治.中華結核和呼吸雜志，2009，6:405-406.

8 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases(previously referred to as postnasal drip syndrome):ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2006，129:63S-71S.

9 Gawchik S，Goldstein S，Prenner B，et al.Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasome furoate nasal spray.Ann Allergy Asthma Immunol，2003，90:416-421.

10 許庚.非變應性持續(xù)性鼻炎(慢性鼻炎)局部糖皮質(zhì)激素治療新概念.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21:636-638.

11 Kemp AS.Allergic rhinitis.Paediatr Respir Rev，2009，10:63-68.

12 Ricioni G，Vecchia D，Orazio N，et al.Comparison of montelukast and Budesonide on bronchial reactivity in subjects with mild-moderate per-Sistent asthma.Pul Pharmacol Ther，2003，16:111-114.

13 朱美華，王志堅，溫紅艷，等.白三烯受體拮抗劑治療兒童腺樣體肥大臨床研究.中國實用兒科雜志，2011，26:840-842.

14 Nayak A，Langdon RB.Montelukast in the treatment of allergic rhinitis:an evidence-based review.Drugs，2007，67:887-901.