劉海

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是好發(fā)于60歲以上老年人及絕經(jīng)后女性的一種慢性、全身性自身免疫性疾病，易侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨組織并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，且其具有致殘率高、易反復(fù)發(fā)作的特點，對患者生活質(zhì)量及預(yù)后均造成嚴(yán)重影響［1］。因此，采取有效措施緩解患者骨痛癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能對于疾病治療及改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在觀察骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療RA的臨床療效及可能作用機制，為疾病的早期預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月我院收治的RA患者90例，均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。90例患者中男23例，女67例;年齡24～73歲，平均(51±5)歲;病程2～19年，平均(7.1±2.4)年。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵、畸形及功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急慢性感染者;(2)惡性腫瘤患者;(3)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者;(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎疾病患者;(5)妊娠或哺乳期女性;(6)近期服用過糖皮質(zhì)激素或其他可能影響骨代謝的藥物者。患者隨機分為觀察組和對照組，每組45例。2組年齡、性別比、病程、癥狀、體征等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服免疫抑制劑甲氨喋呤(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司提供)，7.5 ～10 mg，1次/周;柳氮磺吡啶(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司提供)，0.75 g，3次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服骨龍膠囊(山東東阿阿膠股份有限公司提供)，4粒/次，3次/d。療程為12個月。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 (1)臨床指標(biāo):關(guān)節(jié)活動障礙數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、雙手握力;(2)關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo):血沉(ESR)、血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM);(3)炎性因子:白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9):抽取患者清晨空腹靜脈血 10 ml，1 000 r/min離心10 min，取上清，-80℃凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定 IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9水平，試劑盒購自武漢博士德生物有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作;(4)藥物不良反應(yīng):每個月進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，觀察并記錄皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、白細(xì)胞減少、心律失常等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:臨床癥狀體征完全消失，關(guān)節(jié)活動、功能及實驗室檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常;(2)有效:關(guān)節(jié)疼痛程度有所減輕，關(guān)節(jié)活動、功能基本恢復(fù)正常，血沉基本恢復(fù)正常或略偏高;(3)無效:臨床癥狀體征及實驗室檢查指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組和對照組總有效率分別為91.11%(41/45)和73.33%(33/45)，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組癥狀體征改善情況比較 治療前2組關(guān)節(jié)活動障礙數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、雙手握力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組關(guān)節(jié)活動障礙數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目均較治療前有不同程度減少、雙手握力均較治療前有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組以上指標(biāo)改善程度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組治療效果比較 n=45，例

表2 2組癥狀體征改善情況比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 關(guān)節(jié)活動障礙數(shù)目(個)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目(個)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目(個)雙手握力(mm Hg)對照組 治療前 9.3±1.6 8.0±1.2 10.4±1.5 93±13治療后 6.6±0.9* 5.5±0.8* 7.0±1.1* 131±17*觀察組 治療前 9.4±1.5 8.1±1.3 9.7±1.6 94±14治療后 4.1±0.6*# 4.2±0.7*# 5.3±0.8*# 171±28*#

2.3 2組血清關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)比較 治療前2組ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后 2 組 ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組下降程度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3、4。

表3 2組血清ESR、CRP、RF比較n=45，±s

表3 2組血清ESR、CRP、RF比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 時間 ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(U/ml)33.8±5.1 19.3±3.0 149±21治療后 20.3±3.2* 13.9±2.2* 97±14*觀察組 治療前 34.2±5.2 19.9±3.1 153±25治療后 11.5±2.0*# 9.2±1.4*# 58±8*#對照組 治療前

表4 2組血清IgA、IgG、IgM比較n=45，g/L，±s

表4 2組血清IgA、IgG、IgM比較n=45，g/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

IgA IgG IgM對照組 治療前組別 時間4.0±0.6 25.3±4.2 1.83±0.30治療后 3.0±0.5* 18.2±2.8* 1.22±0.19*觀察組 治療前 4.1±0.5 27.0±4.4 1.87±0.32治療后 2.1±0.3*# 13.1±2.2*# 0.75±0.12*#

2.4 2組血清炎性因子水平比較 治療前2組IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后 2 組 IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9 均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組下降程度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組血清炎性因子水平比較n=45，±s

表5 2組血清炎性因子水平比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 IL-1β(pg/L) TNF-α(ng/ml) IL-17(pg/ml) MMP-9(μg/L)37.2±6.0 3.25±0.36 25.9±4.2 89±10治療后 26.8±4.3* 2.48±0.24* 19.4±3.1* 74±10*觀察組 治療前 39.1±6.2 3.31±0.42 26.7±4.4 91±11治療后 16.8±2.6*# 1.66±0.18*# 11.3±2.1*# 56±8*#對照組 治療前

2.5 2組不良反應(yīng)比較 對照組出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例，胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 4.44%(2/45)。觀察組出現(xiàn)肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%(1/45)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.001，P＞0.05)。2組給予及時治療后不良反應(yīng)均好轉(zhuǎn)，不影響試驗進(jìn)度。

3 討論

目前臨床主要采用免疫抑制劑及非甾體抗炎藥治療RA。甲氨蝶呤是公認(rèn)的治療RA最有效的免疫抑制劑，并通過調(diào)控炎性細(xì)胞增殖和凋亡、降低滑膜金屬基質(zhì)蛋白酶(MMPs)水平等發(fā)揮抗炎作用［2］。柳氮磺吡啶具有抑制血栓合成酶、脂氧化酶、蛋白溶解酶活性及IL-1、IL-6、TNF-α等促炎因子產(chǎn)生和釋放的作用，從而抑制關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。但部分患者對西藥反應(yīng)性差或由于藥物不良反應(yīng)耐受性差，因而多數(shù)學(xué)者主張以西藥為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，從而實現(xiàn)長期緩解、改善遠(yuǎn)期療效的治療目的。傳統(tǒng)中藥制劑由于不良反應(yīng)少，安全無毒等優(yōu)點已經(jīng)廣泛應(yīng)用于RA的臨床治療中。

骨龍膠囊是由狗腿骨、穿山龍等成分精制而成的中成藥，具有鎮(zhèn)痛驅(qū)寒，活血祛風(fēng)，強筋壯骨的功效［3］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)連續(xù)12個月治療后，骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療RA在總有效率、關(guān)節(jié)活動障礙數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、雙手握力、ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM 等臨床指標(biāo)方面比較，中西醫(yī)結(jié)合治療組均顯著優(yōu)于單純西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);同時，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療RA療效確切，且不良反應(yīng)小，患者耐受性好。

RA發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未完全闡明。研究顯示，在RA病變過程中關(guān)節(jié)積液和滑膜組織中T、B淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，并分泌多種細(xì)胞因子，其中白介素(IL-1β)和腫瘤壞死因子(TNF-α)是引發(fā)RA的主要炎性介質(zhì)及致病因子［4］。IL-1β是在炎癥刺激下主要由單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞分泌的促炎因子，其異常激活貫穿RA發(fā)生發(fā)展的全過程。IL-1β能夠趨化中性粒細(xì)胞及釋放大量炎性介質(zhì)，加重滑膜炎性反應(yīng)，此時巨噬細(xì)胞受刺激活化并產(chǎn)生大量的IL-1β放大炎性級聯(lián)反應(yīng)，最終造成膠原、軟骨及骨組織的破壞。TNF-α主要由滑膜細(xì)胞分泌，與IL-1β等炎性因子發(fā)揮協(xié)同促進(jìn)作用，募集中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞等進(jìn)入關(guān)節(jié)滑液，導(dǎo)致持久而劇烈的炎性反應(yīng)。此外，RA關(guān)節(jié)內(nèi)不斷有新的炎性因子被發(fā)現(xiàn)，IL-17是主要由Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，通過誘導(dǎo)炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子，后者進(jìn)一步放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而在RA發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5，6］。MMPs是降解細(xì)胞外基質(zhì)的關(guān)鍵內(nèi)肽酶。Pappu等［7］研究證實IL-17通過誘導(dǎo)軟骨產(chǎn)生一氧化氮合酶(NOS)刺激滑膜組織高表達(dá) MMP-1、2、9、13，同時抑制蛋白聚糖和膠原對基質(zhì)的修復(fù)作用，從而破壞細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨合成。其中MMP-9是反映骨吸收和骨重建過程的關(guān)鍵酶，主要由單核細(xì)胞分泌，發(fā)揮促進(jìn)破骨性骨膠原吸收的作用?？傊琑A患者關(guān)節(jié)液中 IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9 相互影響、相互作用，共同導(dǎo)致關(guān)節(jié)及滑膜的慢性炎癥損傷;同時促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和功能，進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)和骨組織。以炎性因子為靶點阻斷RA炎性反應(yīng)有可能延緩病變進(jìn)展，從而實現(xiàn)治療疾病的目的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)連續(xù)12個月治療后，骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療RA在抑制炎性反應(yīng)方面效果優(yōu)于單用西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶能夠顯著抑制RA炎性反應(yīng)。賈玉民等［3］研究發(fā)現(xiàn)骨龍膠囊能夠明顯降低實驗性RA模型大鼠血清IL-1β、TNF-α水平、緩解關(guān)節(jié)腫脹程度、改善關(guān)節(jié)功能、延緩疾病進(jìn)展，與本研究結(jié)果一致。我們和他人研究結(jié)果均說明，中西醫(yī)結(jié)合治療RA能夠更為有效的阻斷炎性介質(zhì)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，這可能是骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶發(fā)揮RA治療作用的機制之一。

本研究結(jié)果顯示，骨龍膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療RA能夠顯著提高療效、緩解患者臨床癥狀體征、抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)、改善關(guān)節(jié)炎相關(guān)實驗室指標(biāo)，且無明顯不良反應(yīng)，患者耐受性好。此外，本實驗進(jìn)一步闡明了骨龍膠囊對RA的治療機制，為骨龍膠囊的后續(xù)研究開發(fā)提供了理論依據(jù)和實驗依據(jù)。

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