南京市浦口區(qū)中醫(yī)院 趙業(yè)云

近年來，隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，全國各定點(diǎn)醫(yī)院的參保人員逐漸增加，就診量日益增大。醫(yī)院的醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的比重每年都在增加，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的核算與管理問題也逐漸凸顯出來。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2014 年的門診就診量達(dá)到了43.65 萬人次，連續(xù)三年的門診量居全區(qū)第一，其中參保就診34.18 萬人次，占78.3%；2014 年出院11691 人次，其中參保直接刷卡結(jié)算7503 人次，占64.2%。2014年參保收入比去年同期增加1214萬元，增長了21.4%，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算金額占全院總收入42%。醫(yī)院擁有南京市本級醫(yī)保、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等。一直以來，在醫(yī)保體系中，醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理中心這三方之間存在著多重委托代理的關(guān)系，由于信息的不對稱，在信息中處于優(yōu)勢地位的定點(diǎn)醫(yī)院很容易產(chǎn)生一些問題，這將會對廣大參保人員的利益、醫(yī)保體系的可持續(xù)性發(fā)展等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式主要采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，在醫(yī)院和患者的關(guān)系中，患者處于被動的地位，而醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、處方偏大、為患者多開不必要的檢查項(xiàng)目等行為。因此，即使我國再不斷提高醫(yī)保的報(bào)銷比例和范圍，但面對不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用仍無法解決廣大患者看病貴、看病難的問題，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的狀態(tài)。

一、醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)概念解析

(一)醫(yī)保費(fèi)用的主要構(gòu)成

醫(yī)保費(fèi)用主要是由參保人員按照國家相關(guān)規(guī)定繳納的費(fèi)用，是保證我國醫(yī)保體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的根本。醫(yī)保費(fèi)用主要是由醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償費(fèi)用、管理費(fèi)用、儲備金三部分共同組成。近年來，導(dǎo)致我國醫(yī)保支出快速增長的原因主要有：醫(yī)保的覆蓋面增加導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化程度的加深導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，疾病譜的變化，醫(yī)保體系內(nèi)部制度、管理規(guī)范等方面的問題導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇У取?/p>

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

我國關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用支付方式概念的界定已經(jīng)研究很久，醫(yī)保費(fèi)用支付方式主要是指社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)姆绞?。它是一種特殊的激勵手段，它對醫(yī)療費(fèi)用的核算、管理、控制起著至關(guān)重要的作用，并對整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效果有著直接的影響。例如：對于南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的市級醫(yī)保中，當(dāng)病人刷卡后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，到下月的15日前進(jìn)行醫(yī)保的審核，對于審核符合規(guī)定的部分將按照總額的5%暫扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；門診按實(shí)結(jié)算，住院實(shí)行總額預(yù)付管理的方式，對于少部分病種則實(shí)行定額管理的方式，13個(gè)病種實(shí)行的是單病種定額管理的方式，對于超支的不進(jìn)行補(bǔ)償，超支部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。

二、醫(yī)保費(fèi)用業(yè)務(wù)發(fā)生后的會計(jì)核算與賬務(wù)處理分析

(一)患者發(fā)生門診、住院費(fèi)用的處理

當(dāng)參保患者就診結(jié)賬時(shí)，并不是全額支付已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，而是按照相關(guān)的支付規(guī)定計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，剩余的大部分先由醫(yī)院墊支，醫(yī)院在墊支后會與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算。因此，對于病人發(fā)生的門診、住院費(fèi)用等業(yè)務(wù)，醫(yī)院取得業(yè)務(wù)收入，進(jìn)行會計(jì)核算時(shí)，應(yīng)該按照實(shí)收病人的現(xiàn)金金額借記：現(xiàn)金，并按照醫(yī)院墊支的金額借記：應(yīng)收醫(yī)療款，按照實(shí)際發(fā)生的金額分別貸記：醫(yī)療收入、藥品收入等科目進(jìn)行會計(jì)核算和賬務(wù)處理。如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用會計(jì)核算中，在病人刷卡發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，按照本月的21 日——次月的20日作為醫(yī)院的收入確認(rèn)期與應(yīng)收醫(yī)療款。

(二)分期結(jié)算、收回部分墊支款

在對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)后，對于醫(yī)院墊支的部分，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算處理。一般而言，結(jié)算時(shí)醫(yī)院并不能全額收回墊支款項(xiàng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心會利用監(jiān)管信息平臺等現(xiàn)代化手段加大醫(yī)保刷卡費(fèi)用的審核力度，對于其中不合理的費(fèi)用進(jìn)行扣除，并按照一定的比例提取保證金，再將最終余額撥付給醫(yī)院。針對這一情況，在進(jìn)行會計(jì)核算和賬務(wù)處理時(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照實(shí)收的金額借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用核算中對于扣減的部分未進(jìn)行賬務(wù)處理，而是在年末全部“應(yīng)收醫(yī)療款”的余額來計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。

(三)年末考核后回收當(dāng)年保證金

為了保證定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理能夠達(dá)到相關(guān)規(guī)定的管理指標(biāo)要求，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心建立保證金制度。例如：對參保病人住院平均天數(shù)的指標(biāo)、藥品費(fèi)用比例指標(biāo)等的管理和控制。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在同醫(yī)院結(jié)算時(shí)，會按照一定的比例來暫時(shí)扣除一定的款項(xiàng)作為醫(yī)院的保證金。在年末考核后，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將對醫(yī)院的各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全額返還醫(yī)院保證金。在進(jìn)行會計(jì)核算時(shí)應(yīng)借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。

三、醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用核算與管理中存在的問題分析

醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用是由：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個(gè)人賬戶支付款、個(gè)人現(xiàn)金支付款這三部分共同組成的。病人刷卡結(jié)算時(shí)只需要支付個(gè)人現(xiàn)金部分就可以了，剩余的兩部分在進(jìn)行核算時(shí)會記入到“應(yīng)收醫(yī)療款”科目中，先由醫(yī)院墊支，然后再與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算。但是，在實(shí)際操作中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和醫(yī)院各自所處的角度不同，因此，在醫(yī)院同各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算時(shí)，并不會完全將墊支額返還給醫(yī)院，而醫(yī)院也并不會全額收到墊支額。簡單而言，在“應(yīng)收醫(yī)療款”賬戶中所反映的內(nèi)容其實(shí)包含了：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個(gè)人賬戶支付款、醫(yī)保保證金這三部分內(nèi)容。但是，如果按照現(xiàn)行的會計(jì)制度，應(yīng)收醫(yī)療款是按照門診、住院就診的病人來設(shè)置的明細(xì)賬，這根本無法將醫(yī)保業(yè)務(wù)中的應(yīng)收款項(xiàng)的具體內(nèi)容全部反映出來，也無法滿足往來情況的需要，更無法滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)會計(jì)核算的需要。例如：在南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的實(shí)際工作中，存在著：扎帳日期與醫(yī)保不同步而導(dǎo)致無法及時(shí)與醫(yī)保管理中心對賬的問題，收入的確認(rèn)方式存在問題導(dǎo)致醫(yī)?？圪M(fèi)部分的收入虛增的問題，醫(yī)保的扣款部分未能及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理而存在應(yīng)收賬款虛增的問題，年末才按照應(yīng)收賬款總額計(jì)提壞賬缺乏科學(xué)性、合理性。

四、改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用核算管理的措施

(一)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)不同的明細(xì)科目

醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際工作的需要在“應(yīng)收醫(yī)療款”下增設(shè)：醫(yī)保統(tǒng)籌支付款、醫(yī)保個(gè)人賬戶支付款、醫(yī)保保證金等一級科目，用于核算醫(yī)院業(yè)務(wù)中關(guān)于應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生、往來、結(jié)算等情況。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院可以按照市、區(qū)、新農(nóng)合等不同醫(yī)保管理中心增設(shè)二級科目。

(二)加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用呆賬壞賬的管理

醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員應(yīng)改變過去每年年度終了對應(yīng)收醫(yī)療賬款計(jì)提壞賬的處理方式，應(yīng)定期對已經(jīng)超過規(guī)定年限、確認(rèn)無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款金額按照相關(guān)規(guī)定的比例及時(shí)計(jì)提壞賬，避免應(yīng)收賬款賬實(shí)不符的現(xiàn)象，保證會計(jì)信息的真實(shí)可靠性和財(cái)務(wù)管理活動的合法性，從而降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

總之，隨著我國醫(yī)保改革的不斷深入與醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，越來越多的醫(yī)?；颊哂咳脶t(yī)院。準(zhǔn)確無誤的核算醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用往來賬務(wù)不僅是醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)核算的要求，更是保證醫(yī)院使用醫(yī)保改革的要求，還是醫(yī)院提升競爭力的要求。因此，必須在不斷地實(shí)踐中改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的核算與管理，為促進(jìn)醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

[1]馮括.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付制度下的醫(yī)保費(fèi)用控制[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2012

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[3]閻元,呂飛舟.上海市實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015