摘要：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一項長期性的制度安排，建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度是制度改革的重要目標(biāo)。在現(xiàn)行籌資模式下，如何確保基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是個難題。文章首先分析了退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的理論基礎(chǔ)：醫(yī)療保險實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制；遵循大數(shù)法則，是分散風(fēng)險的機(jī)制；一定程度上強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)；以及社會保險具有法定強(qiáng)制性，不能選擇退出。進(jìn)而闡述了退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的現(xiàn)實(shí)意義：制度可持續(xù)發(fā)展和基金自我平衡的要求；增進(jìn)制度的公平性，緩解代際矛盾；有利于解決基本醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)接續(xù)。最后提出了設(shè)置最低繳費(fèi)年限以及設(shè)計門診統(tǒng)籌的政策建議，以便更好地滿足老齡人口的就醫(yī)需求。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；退休人員；繳費(fèi)年限

健康是公民的基本權(quán)利。為了獲得健康，人們會利用醫(yī)療服務(wù)，就有面臨醫(yī)療費(fèi)用損失的風(fēng)險。為了提高人們對醫(yī)療服務(wù)的可及性，政府會采取不同的手段提供醫(yī)療保障。政府干預(yù)醫(yī)療保障領(lǐng)域的主要方式包括直接提供醫(yī)療保險服務(wù)、推行社會醫(yī)療保險制度、向低收入者提供醫(yī)療救助以及對醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)助。目前，各國政府較普遍使用的是建立社會保險制度分散居民個人醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險。社會醫(yī)療保險是政府強(qiáng)制征收醫(yī)療保險費(fèi)用形成醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保人發(fā)生相關(guān)風(fēng)險時加以補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險分散機(jī)制。我國采用的就是社會醫(yī)療保險模式。

繳費(fèi)年限作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)和管理的一項重要內(nèi)容，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，繳費(fèi)年限的含義是：參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

一、 退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的理論基礎(chǔ)

1. 醫(yī)療保險實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)療保險基金的籌集模式一般實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，以橫向平衡為原則籌集資金，本期醫(yī)療保險基金收入僅僅滿足本期基金支出的需要，每年籌集的基金收入和當(dāng)年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用現(xiàn)在的錢看現(xiàn)在的病，不為以后年度的醫(yī)療保險支出儲備資金，是當(dāng)年收支即期平衡的財務(wù)制度。

疾病風(fēng)險不同于老年風(fēng)險，老年風(fēng)險是確定的，集中于職工退休之后，疾病風(fēng)險隨時可能發(fā)生，無論在職還是退休階段。疾病的發(fā)生是隨機(jī)的，不容易預(yù)測的，任何年齡段都有疾病風(fēng)險。醫(yī)療保險主要是對參保人患病提供基本醫(yī)療保障，參保人會不會得病，得什么病，什么時間得病，得病后如何進(jìn)行診斷和治療，疾病的預(yù)后和花費(fèi)，都是很難確定的。醫(yī)療保險對于因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償也是短期的、經(jīng)常性的，不像其他社會保險項目如養(yǎng)老保險是長期的，可預(yù)測的。通常認(rèn)為，醫(yī)療保險是短期保險制度，建立在非壽險精算科學(xué)的基礎(chǔ)上。從基金安全性和制度的可持續(xù)性考慮，需要降低基金支付破產(chǎn)的風(fēng)險，也要提高基金的使用效率，適度結(jié)余。

同時，醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付與養(yǎng)老保險的現(xiàn)收現(xiàn)付有所差異。從分配角度看，養(yǎng)老保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制是代際分配制度，由在職這代人繳費(fèi)，退休那代人消費(fèi)的下一代人養(yǎng)上一代人的制度。而醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制度，不是代際撫養(yǎng)，而是運(yùn)用大數(shù)法則，健康的參保人員幫助生病的參保人員，基金的原則是短期平衡。

2. 醫(yī)療保險遵循大數(shù)法則，是分散風(fēng)險的機(jī)制。保險是風(fēng)險分散的機(jī)制。生病接受醫(yī)學(xué)治療是概率事件，符合保險的理念，體現(xiàn)小概率事件靠保險分擔(dān)的機(jī)制來解決?；踞t(yī)療保險制度借用商業(yè)保險運(yùn)行的原理，即大數(shù)法則，它集合眾多數(shù)同質(zhì)風(fēng)險，將少數(shù)人的意外損失分散于社會。同時，基本醫(yī)療保險作為社會保險，兼具保險性和社會性，核心是大數(shù)法則下的風(fēng)險分擔(dān)、互助共濟(jì)。醫(yī)療保險制度的參保人通過繳納一定的醫(yī)療保險費(fèi)，可以換取對不確定的疾病風(fēng)險發(fā)生后的一定程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。通過在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

基本醫(yī)療保險的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，決定了該制度不是福利制度，也不是救助制度。參保者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，由一定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部參保者共同分擔(dān)，利用所有參保人繳納的保費(fèi)建立的醫(yī)保基金，對少數(shù)遭受因疾病造成醫(yī)療費(fèi)用損失的被保人提供補(bǔ)償。參保人越多，損失被分得越小，每個人的損失分擔(dān)即保費(fèi)越少，所累積的保險金額也就越大。通過風(fēng)險分散機(jī)制，使健康狀況良好的參保人對健康狀況較差的人進(jìn)行了補(bǔ)貼，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能。

3. 醫(yī)療保險一定程度上強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度作為社會保險制度，在一定程度上強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對應(yīng)。制度設(shè)計之初，該制度是與就業(yè)相關(guān)聯(lián)的，它保障的對象享受醫(yī)療保險權(quán)益的資格和保障的水平，直接或間接的與參保者的工資水平、工齡長短等因素相聯(lián)系。參保人對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的權(quán)利很大程度上取決于他對該制度供款的多寡。

基本醫(yī)療保險制度能分?jǐn)倕⒈Ｈ说募膊★L(fēng)險，無論勞動者在職或退休，生病后都能即時、隨時獲得醫(yī)療保險基金的補(bǔ)償。根據(jù)保險原則強(qiáng)調(diào)的權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，參加了某種保險，履行了該保險的繳費(fèi)義務(wù)，就擁有享受該保險待遇的權(quán)利。

4. 社會保險具有法定強(qiáng)制性，不能選擇退出。社會醫(yī)療保險利用強(qiáng)制性限制人們自由選擇參保的權(quán)利來消除逆向選擇?；踞t(yī)療保險制度由國家通過立法強(qiáng)制參保和籌集基金，它的法定強(qiáng)制性能排除部分消費(fèi)者“自我保險”的短視行為，還因要求高風(fēng)險人群和低風(fēng)險人群都必須參保，從而很好地克服了商業(yè)醫(yī)療保險市場上的逆選擇和風(fēng)險選擇問題，實(shí)現(xiàn)了疾病風(fēng)險在不同人群間的分散。

強(qiáng)制參保表意味著沒有退出機(jī)制。法律規(guī)定在職時必須繳費(fèi)，沒有退出權(quán)利，一旦退出不再繳費(fèi)就不享受待遇?！渡鐣ｋU法》等法律、法規(guī)、規(guī)定就基本醫(yī)療保險的保障項目、對象、內(nèi)容、形式、應(yīng)盡的義務(wù)、享受標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)作程序等進(jìn)行明確規(guī)定，并要求符合條件者必須參加。只有強(qiáng)制的社會保險制度才能做到應(yīng)保盡保，當(dāng)社會成員發(fā)生某種風(fēng)險時才能受到保護(hù)；同時強(qiáng)制保險也有利于社會保險稅費(fèi)的有效征集，對制度的可持續(xù)發(fā)展意義重大。雖然強(qiáng)制性是對個人選擇自由的一種限制，但好的制度設(shè)計能促進(jìn)公平與效率，有利于整體上更好的實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)利。

二、 退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的現(xiàn)實(shí)意義

1. 制度可持續(xù)發(fā)展和基金自我平衡的要求?？沙掷m(xù)發(fā)展的基本醫(yī)療保險制度，不僅需要滿足當(dāng)代人的醫(yī)療需求，而且不能損害下一代人滿足醫(yī)療需求的權(quán)益，確保下一代人的權(quán)利不受當(dāng)代人侵犯，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)?；踞t(yī)療保險基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力決定。但基金平衡的“度”需要被公眾認(rèn)可和接受，確保能實(shí)現(xiàn)對參保人的權(quán)益承諾，同時能對風(fēng)險的出現(xiàn)和防范有預(yù)見性。

在人口平均預(yù)期壽命提高、人口老齡化、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)新藥新技術(shù)快速發(fā)展、疾病譜改變的眾多挑戰(zhàn)面前，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲是不爭的事實(shí)，醫(yī)療保險基金面臨巨大的支付壓力，無限的健康需求無法被有限的醫(yī)療資源滿足，且矛盾會越來越突出。近10年的數(shù)據(jù)顯示，中國衛(wèi)生費(fèi)用增長每年約到14.2%左右，但醫(yī)療需求的剛性導(dǎo)致壓縮醫(yī)療費(fèi)用總量很有難度，于是醫(yī)療支出的壓力越來越大，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率將出現(xiàn)一個加速下降的過程，基金高結(jié)余即將成為過去，基本醫(yī)療保險結(jié)余基金將成為社會的稀缺資源。數(shù)據(jù)顯示老年人口的健康支出是全部人口平均數(shù)的大約3倍。有研究表明，在醫(yī)療費(fèi)用快速上漲以及人口老齡化加劇的雙重壓力下，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系將逐漸出現(xiàn)較大債務(wù)。若仍然堅持退休年齡不變、退休職工不繳費(fèi)的現(xiàn)狀，必然面臨醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”。為維持醫(yī)保基金平衡，可采取相應(yīng)提高繳費(fèi)率，延長退休年齡，實(shí)行老年人繳費(fèi)等措施。

2. 增進(jìn)制度的公平性，緩解代際矛盾?；踞t(yī)療保險屬于社會保險，這意味著該制度不是政府承擔(dān)無限責(zé)任的全民福利，參保人必須履行一定的繳費(fèi)義務(wù)，才能擁有醫(yī)療保障的權(quán)利，權(quán)利和義務(wù)的基本對等也是基本醫(yī)療保險制度能夠持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)之一?；踞t(yī)療保險制度作為國家社會保障政策的重要組成，從制度公平性角度看，一是體現(xiàn)在待遇享受資格的公平性上，即確保所有的參保者都具有平等享受醫(yī)療保障的資格；二是體現(xiàn)在籌資環(huán)節(jié)的公平性上，籌資環(huán)節(jié)的不公平也會給制度帶來瑕疵?；I資環(huán)節(jié)中，作為社會保險的參保者，部分被保險人繳費(fèi)不足，會同時影響橫向公平和縱向公平：繳費(fèi)不足的參保者與依法履行繳費(fèi)義務(wù)的參保者享受相同的醫(yī)療保險待遇，占用了他們的資源，造成了同代參保者間的不公平，即橫向不公平；而繳費(fèi)不足的參保者導(dǎo)致基金籌資減少，引起基金支付能力不足，這會影響統(tǒng)籌基金的長期平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展，引發(fā)對下一代參保者的不公平，即縱向不公平。

退休不繳費(fèi)政策，使得在職一代成為醫(yī)療保障籌資的主要對象和費(fèi)用的主要承擔(dān)者，退休一代則是享有者，但老年群體規(guī)模龐大，很多地方占到參保人數(shù)的1/3左右，而他們花費(fèi)的醫(yī)療保險基金卻占到一半以上。為了更好的明晰基本醫(yī)療保險制度中參保人的權(quán)利與義務(wù)，以及更好的保證制度的公平性，公平起見，老人應(yīng)量力而行，以便平衡在職一代的負(fù)擔(dān)。

3. 有利于解決基本醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)?；踞t(yī)療保險制度參保人因地域流動導(dǎo)致的異地就醫(yī)問題，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)的異地轉(zhuǎn)移，而不同醫(yī)療保險制度間的保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)接續(xù)困難，已經(jīng)成為制度瓶頸?；踞t(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵是繳費(fèi)年限的接續(xù)，而現(xiàn)行制度并沒有在這方面做出統(tǒng)一規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)對于基本醫(yī)療保險的具體繳費(fèi)率、繳費(fèi)年限、待遇標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定多種多樣，國家也無統(tǒng)一的指導(dǎo)意見?？缃y(tǒng)籌區(qū)域流動的勞動者，其基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限不能簡單的合并計算或折算，導(dǎo)致很難有效銜接，給基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)造成困難，使得勞動者的基本醫(yī)療保險權(quán)益，尤其是退休后的基本醫(yī)療保險待遇，受到一定損失。因此，基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，在破除戶籍限制和城鄉(xiāng)分割的基礎(chǔ)上，跟隨勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移，才能實(shí)現(xiàn)權(quán)益累計、待遇分擔(dān)、終身保障。統(tǒng)籌區(qū)域間特別是不同省之間需要銜接好服務(wù)接口；中央政府統(tǒng)籌規(guī)劃，明晰流入地與流出地間各自的權(quán)利義務(wù)，建立調(diào)劑金機(jī)制和協(xié)商監(jiān)管機(jī)制，探索繳費(fèi)年限合并計算及基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

三、 關(guān)于退休人員適當(dāng)繳費(fèi)的政策建議

1. 設(shè)置最低繳費(fèi)年限。若退休人員終身繳費(fèi)短期不能實(shí)現(xiàn)，設(shè)置一個全國統(tǒng)一的最低繳費(fèi)年限則是權(quán)宜之計。最低繳費(fèi)年限不是一個退出機(jī)制，并不意味著在職時繳夠一定年限就可以停止繳費(fèi)而等待退休后享受醫(yī)療保險待遇，在職時依法繳納社會保險費(fèi)是必須遵循的義務(wù)。若退休時仍未繳夠年限，則退休后也應(yīng)繳費(fèi)。最低繳費(fèi)年限是作為社會保險待遇享受的資格條件的約束機(jī)制，確保參保人員有足夠的繳費(fèi)年限，是計算社會保險待遇的重要依據(jù)。要維持醫(yī)療保險基金的收支平衡，根據(jù)現(xiàn)收現(xiàn)付制的特點(diǎn)，就需要確保參保者與待遇享受者保持適當(dāng)?shù)谋壤?，且參保者的繳費(fèi)水平與待遇享受者的待遇水平要達(dá)成平衡。影響醫(yī)療保險基金籌資的直接因素有：繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)年限，以及在職退休人員比例。因?yàn)槔U費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)費(fèi)率在同一統(tǒng)籌地區(qū)是相同的，這意味著最低繳費(fèi)年限這個指標(biāo)具有重要作用了。最低繳費(fèi)年限設(shè)置的長短與統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險費(fèi)率有密切關(guān)系。同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，若醫(yī)療保險費(fèi)率較低，基金收入較少，則需設(shè)置較長的最低繳費(fèi)年限，相反則最低繳費(fèi)年限可設(shè)置較短。最低繳費(fèi)年限的設(shè)置還需綜合考慮如下因素：一是統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人員中退休人員所占比例及變化趨勢；二是參保者中退休人員的醫(yī)療費(fèi)用支出情況及變化趨勢；三是平均期望壽命變化趨勢；四是單位和個人經(jīng)濟(jì)承受能力如何等。一旦設(shè)置了最低繳費(fèi)年限，就可以更好的明確在職參保者繳費(fèi)時間長短的預(yù)期，以及繳費(fèi)人數(shù)和籌資總額，能更準(zhǔn)確的測算和控制醫(yī)療保險基金的長期平衡。

最低繳費(fèi)年限設(shè)置的初衷是增進(jìn)社會保險公平性，使參保人權(quán)利和義務(wù)基本對應(yīng)，彌補(bǔ)現(xiàn)行籌資機(jī)制的缺陷。醫(yī)療保險基金能否平衡的關(guān)鍵還是在于繳費(fèi)水平與待遇水平的均衡，這也是最低繳費(fèi)年限能發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。最低繳費(fèi)年限的設(shè)置只能一定程度改善醫(yī)療保險基金的收支狀況，但并不是維持基金收支短期平衡與長期平衡的主要辦法，基金的長期平衡需要完善籌資與補(bǔ)償環(huán)節(jié)的政策。

2. 對退休老人設(shè)計門診統(tǒng)籌，更方便的滿足老齡人口的就醫(yī)需求。現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的實(shí)踐中，實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的費(fèi)用分擔(dān)方式。個人賬戶的設(shè)置有以兩江（江蘇鎮(zhèn)江、江西九江）為代表的“通道式”和大部分城市起步階段采用的“板塊式”兩種模式。目前醫(yī)療保險個人賬戶支付模式主要是采取板塊式?！鞍鍓K式”中個人賬戶主要用于支付門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要支付住院費(fèi)用，同時規(guī)定某些慢性病病種可由統(tǒng)籌基金支付一定比例?！鞍鍓K式”的支付模式，為減少統(tǒng)籌基金的支出，門診費(fèi)用主要由個人負(fù)擔(dān)，參保者患病后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。且該模式重在保大不保小，存在誘導(dǎo)住院需求的道德風(fēng)險，占用原本緊張的醫(yī)療資源?！巴ǖ朗健敝嗅t(yī)療費(fèi)用首先由個人賬戶支付，無論大病小病、門診或住院，在個人賬戶支付完后，參保人需要先支付年工資的一定比例，仍有超出部分的醫(yī)療費(fèi)用就進(jìn)入社會統(tǒng)籌，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)大部分比例，個人負(fù)擔(dān)小部分。該模式受詬病的地方主要在于刺激了醫(yī)療服務(wù)過度利用，造成了統(tǒng)籌基金的嚴(yán)重超支。

全國大部分地方實(shí)行保大不保小，沒有門診統(tǒng)籌，給老年人的就醫(yī)造成一定的不便。而老年群體疾病譜不一樣，慢性病多，門診就診需求大。“板塊式”難以保障他們較多的門診需求，且個人負(fù)擔(dān)重；“通道式”又要承受統(tǒng)籌基金超支的風(fēng)險。

若退休老人適當(dāng)繳費(fèi)，可采取多方補(bǔ)助、多渠道籌資的方式，建立門診統(tǒng)籌。通過門診統(tǒng)籌，可建立起個人賬戶與統(tǒng)籌基金的橋梁，更好的滿足老年人這類較多患慢性病的群體的門診需求，緩解個人賬戶不足支付門診費(fèi)用的矛盾，提高報銷待遇，減輕個人負(fù)擔(dān)，緩解老年人生病治療的后顧之憂。

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基金項目：中國勞動保障科學(xué)研究院課題“完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究”（項目號：LKY-2015M-25）。

作者簡介：文?；郏?986-），女，漢族，四川省綿陽市人，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院社會保障專業(yè)博士生，研究方向?yàn)獒t(yī)療保障、公立醫(yī)院改革及醫(yī)院管理。

收稿日期：2015-08-14。