趙曄，徐娟，孫洪江，宋苗苗，韓紅敏，程才，李書奎

（滄州市中心醫(yī)院骨科，河北 滄州　061000）

·臨床論著·

局麻下椎板減壓內(nèi)固定治療氟骨病胸椎管狹窄癥的遠(yuǎn)期療效及其與胸椎后凸角度改變間的關(guān)系分析

趙曄，徐娟，孫洪江，宋苗苗，韓紅敏，程才，李書奎

（滄州市中心醫(yī)院骨科，河北 滄州061000）

目的探討應(yīng)用局麻下椎板減壓內(nèi)固定術(shù)治療氟骨病胸椎管狹窄癥的遠(yuǎn)期效果及其與胸椎后凸角改變間的關(guān)系。方法選取2011-01-2012-01收治的氟骨病胸椎管狹窄癥患者70例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各35例，單純減壓組患者接受局麻下椎板切除減壓術(shù)，內(nèi)固定組患者接受椎板減壓手術(shù)同時(shí)行內(nèi)固定治療，隨訪觀察兩組患者手術(shù)情況，遠(yuǎn)期療效及胸椎后凸角度的變化。結(jié)果單純減壓組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量情況優(yōu)于減壓內(nèi)固定組（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1年后治療效果及胸椎后凸角無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后2、3年單純減壓組療效及胸椎后凸角情況與減壓內(nèi)固定組比較，明顯較差（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于氟骨病性胸椎管狹窄癥患者，實(shí)施椎板減壓手術(shù)同時(shí)行后路內(nèi)固定治療，可以有效避免胸椎后凸角增大，改善遠(yuǎn)期療效。

胸椎管狹窄；氟骨??；單純椎板減壓；胸椎后凸

氟骨病在我國(guó)分布較為廣泛，由于飲食中含氟量超標(biāo)，造成慢性骨骼氟中毒引發(fā)該癥。氟骨病性胸椎管狹窄癥是較為常見的病變類型，以關(guān)節(jié)突異常增生肥大、韌帶肌肉附著點(diǎn)廣泛鈣化為特點(diǎn)，同時(shí)可合并黃韌帶骨化等，造成脊髓嚴(yán)重受壓，影響神經(jīng)功能。目前，后路椎板減壓是臨床中普遍認(rèn)可的胸椎管狹窄癥手術(shù)治療方法，但臨床長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，單純椎板減壓雖然短期療效較為顯著，但對(duì)術(shù)后胸椎穩(wěn)定性有一定影響，甚至影響遠(yuǎn)期療效，且與胸椎后凸角改變有密切聯(lián)系。本研究通過對(duì)比分析，探討了氟骨病胸椎管狹窄癥患者應(yīng)用局麻下單純椎板減壓術(shù)遠(yuǎn)期效果及其與胸椎后凸角改變間的關(guān)系及術(shù)中同時(shí)給予內(nèi)固定治療的意義，現(xiàn)回顧性分析2011-01-2012-01收治的70例患者資料，報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組70例患者及患者家屬均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書，此次研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，單純減壓組35例，接受局麻下單純椎板減壓術(shù)治療，男20例，女15例，年齡43～72歲，平均（55.8±2.7）歲，上胸段5例，中下胸段30例，脊髓受累節(jié)段2～9節(jié)，平均（5.8± 1.4）節(jié)；以35例接受椎板減壓內(nèi)固定術(shù)患者為減壓內(nèi)固定組，男19例，女16例，年齡44～71歲，平均（56.1±2.9）歲，上胸段6例，中下胸段29例，脊髓受累節(jié)段2～8節(jié)，平均（5.4±1.5）節(jié)。所有患者均表現(xiàn)為下肢麻木、無力、痙攣性癱，查體為下肢肌張力高、腱反射亢進(jìn)等胸段脊髓受壓表現(xiàn)。MRI顯示椎管嚴(yán)重狹窄，脊髓受壓變性，部分可出現(xiàn)脊髓高信號(hào)表現(xiàn)。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在臨床可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合胸椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查后確診者；（3）對(duì)手術(shù)治療耐受較好者；（4）與此次研究配合者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重要臟器嚴(yán)重功能不全者；（2）凝血功能障礙者；（3）精神疾病患者。

1.3治療方法

術(shù)前依據(jù)患者軀干感覺障礙平面以及MRI檢查結(jié)果明確胸脊椎受壓節(jié)段，以此確定減壓范圍。

1.3.1單純減壓組俯臥位，取胸后正中切口，0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離兩側(cè)肌肉組織，使病變節(jié)段雙側(cè)上下位椎體關(guān)節(jié)突、橫突常規(guī)顯露，磨鉆于棘突兩側(cè)椎板開槽，揭蓋法切除病變間隙上下各一個(gè)間隙椎板及部分關(guān)節(jié)突，仔細(xì)分離硬膜囊表面粘連，掀開減壓節(jié)段椎板，徹底減壓，術(shù)中開槽及減壓過程中隨時(shí)與患者溝通，對(duì)脊髓及神經(jīng)根刺激后患者發(fā)出警示即時(shí)停止操作，防止進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷，術(shù)中硬膜周圍粘連嚴(yán)重者可切除部分硬膜或?qū)⒅聣何锲?，術(shù)后給予硬性支具保護(hù)，1周下地活動(dòng)，康復(fù)鍛煉4個(gè)月。

1.3.2減壓內(nèi)固定組椎板顯露完成后，先于減壓節(jié)段置入椎弓根螺釘，再進(jìn)行椎管加壓，加壓方法同單純減壓組，減壓完成后將自體碎骨粒植于關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突間，明膠海綿覆蓋，連接縱桿及橫連器。術(shù)后同樣予以支具保護(hù)4個(gè)月。

1.4療效評(píng)定

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并對(duì)兩組患者治療前及治療后1、2、3年的日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評(píng)分進(jìn)行記錄，采取11分法，分值與神經(jīng)功能情況呈正相關(guān)性。對(duì)兩組患者進(jìn)行全胸椎正側(cè)位X線片拍攝，根據(jù)Cobb法對(duì)胸椎減壓節(jié)段后凸角度進(jìn)行測(cè)量，并作對(duì)比分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件中分析，比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，以P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

從表1可見，單純減壓組手術(shù)時(shí)間明顯較減壓內(nèi)固定組短，術(shù)中出血量明顯較少。

表1　兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）單純減壓組　35　147.3±21.6　631.5±57.8減壓內(nèi)固定組　35　195.2±32.4　712.4±73.3 t 7.27　5.12 P 0.0000　0.0000

2.2遠(yuǎn)期療效

兩組患者術(shù)前及手術(shù)1年JOA評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后2年及3年，單純減壓組JOA評(píng)分明顯低于減壓內(nèi)固定組，且明顯低于術(shù)后1年，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間JOA評(píng)分情況對(duì)比（±s，分）

表2　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間JOA評(píng)分情況對(duì)比（±s，分）

組別　n　手術(shù)前　術(shù)后1年　術(shù)后2年　術(shù)后3年單純減壓組　35　4.37±1.03　9.41±1.31　7.12±1.52　6.78±1.57減壓內(nèi)固定組　35　4.31±0.96　9.45±1.29　9.18±1.61　8.99±1.68 t 0.25　0.12　5.50　5.68 P 0.8017　0.8980　0.0000　0.0000

2.3胸椎后凸角變化

兩組患者術(shù)前及手術(shù)1年胸椎后凸Cobb角無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后2、3年，單純減壓組胸椎后凸Cobb角明顯大于減壓內(nèi)固定組，且與術(shù)后1年對(duì)比，明顯較大，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間胸椎后凸Cobb角評(píng)分情況對(duì)比（±s，°）

表3　兩組患者手術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間胸椎后凸Cobb角評(píng)分情況對(duì)比（±s，°）

組別　n　手術(shù)前　術(shù)后1年　術(shù)后2年　術(shù)后3年單純減壓組　35　29.58±2.13 31.02±3.15 38.15±2.03 40.31±2.98減壓內(nèi)固定組　35　29.63±2.08 30.98±3.24 31.47±2.87 32.19±2.12 t 0.09　0.05　11.24　13.13 P 0.9211　0.9584　0.0000　0.0000

3　討論

氟骨病的發(fā)生原因主要是過量氟經(jīng)消化道吸收后，與鈣化合成不能溶解的氟化鈣，沉積于全身組織，因此該癥是一種全身性疾?。?］。氟骨病椎管狹窄癥同樣屬慢性氟中毒，造成脊柱骨質(zhì)硬化、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，進(jìn)而導(dǎo)致椎管及椎間孔狹窄，對(duì)脊髓造成壓迫［2］。對(duì)于胸椎管狹窄癥，目前單純減壓手術(shù)仍是主流術(shù)式，尤其對(duì)于氟骨病性胸椎管狹窄，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，氟骨病患者胸椎存在廣泛的椎間連接結(jié)構(gòu)的鈣化與骨化，加之胸廓結(jié)構(gòu)的保護(hù)，因此多節(jié)段椎板切除不會(huì)對(duì)穩(wěn)定性造成損害，所以單純的椎管減壓仍是首選治療方法，廣泛應(yīng)用于臨床。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過對(duì)退變性胸椎管狹窄癥研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)節(jié)段椎板減壓同樣對(duì)胸椎穩(wěn)定性造成影響，主要表現(xiàn)為脊柱后凸角度的增加［3］。雖然單純椎板減壓能夠獲得較好的近期療效，但在術(shù)后1年開始，可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，胸椎后凸?jié)u進(jìn)性增大，后凸角明顯加大，可造成術(shù)后后移的脊髓重新被壓迫，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)功能造成損傷，出現(xiàn)遠(yuǎn)期療效下降［4，5］。嚴(yán)寧等［6］研究發(fā)現(xiàn)，單純椎板減壓治療術(shù)后癥狀明顯緩解，且日常活動(dòng)明顯恢復(fù)，但術(shù)后1～5年，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高。由于氟骨病的發(fā)病呈區(qū)域性散發(fā)狀態(tài)，一直以來學(xué)術(shù)界專門針對(duì)進(jìn)行減壓后療效觀察的報(bào)道較少。國(guó)內(nèi)夏英鵬等［7］通過對(duì)27例氟骨病胸椎管狹窄癥實(shí)施椎管減壓手術(shù)治療后隨訪5年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胸椎后凸角度逐漸增大，至5年隨訪時(shí)雖然患者JOA評(píng)分仍明顯高于術(shù)前，但神經(jīng)功能恢復(fù)卻呈現(xiàn)拋物線式表現(xiàn)，1年內(nèi)呈上升趨勢(shì)，1～2年之間呈停滯狀態(tài)，其后逐步下降。此研究表明，廣泛的韌帶及椎間結(jié)構(gòu)骨化并不能維持氟骨病患者的胸椎穩(wěn)定性，后凸的明顯增大可造成脊髓再次受到前方結(jié)構(gòu)的壓迫以及后方瘢痕組織卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)功能再次惡化。

胸椎后凸畸形及節(jié)段性失穩(wěn)是導(dǎo)致胸椎管減壓術(shù)后脊髓功能惡化的重要原因［8］，所以提倡實(shí)施多節(jié)段椎板減壓與內(nèi)固定融合手術(shù)聯(lián)合治療，對(duì)于氟骨病性胸椎管狹窄的治療同樣適用，應(yīng)用內(nèi)固定可獲得較好穩(wěn)定性，使遠(yuǎn)期療效明顯改善。Tokuhashi等［9］通過對(duì)不同手術(shù)方式治療的胸椎管狹窄癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，后路椎板減壓同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定融合治療可以有效維持胸椎后凸，獲得理想的遠(yuǎn)期療效。Yamazaki等［10］認(rèn)為對(duì)于胸椎管減壓手術(shù)應(yīng)用內(nèi)固定不但可以預(yù)防術(shù)后后凸畸形，同時(shí)可以減少局部后凸，對(duì)脊髓起到間接減壓的作用，并能夠提高植骨融合率。Matsumoto等［11］研究表明，后路減壓后內(nèi)固定治療是影響胸椎管減壓術(shù)后療效的影響因素之一，建議椎管減壓后行內(nèi)固定。

本研究結(jié)果顯示，單純減壓組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量同減壓內(nèi)固定組比較，明顯較少（P＜0.05），可能與單純減壓組無需進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，可減少手術(shù)時(shí)間有關(guān)。單純減壓組術(shù)后1年JOA評(píng)分與減壓內(nèi)固定組無明顯差異（P＞0.05）；但術(shù)后2、3年，單純減壓組JOA評(píng)分明顯低于減壓內(nèi)固定組（P＜0.05），術(shù)后2、3年單純減壓組患者胸椎后凸Cobb角明顯大于減壓內(nèi)固定組（P＜0.05），表明實(shí)施單純椎板減壓，胸椎術(shù)后穩(wěn)定性下降，可造成后凸增大，而后凸增大可引發(fā)脊髓二次壓迫，影響遠(yuǎn)期療效，相雙之下，應(yīng)用內(nèi)固定可以明顯減小后凸畸形，保證患者遠(yuǎn)期療效。

另外，局麻的應(yīng)用有效保證了手術(shù)的安全性，術(shù)中的神經(jīng)刺激可使患者及時(shí)提醒術(shù)者，防止進(jìn)一步操作造成神經(jīng)損傷，本研究所有患者無一例出現(xiàn)術(shù)后癥狀加重，同時(shí)本組患者均能耐受局麻手術(shù)，表明了該方式的可行性。

綜上所述，應(yīng)用單純的椎板減壓手術(shù)治療氟骨病胸椎管狹窄癥，對(duì)術(shù)后胸椎穩(wěn)定性造成影響，導(dǎo)致胸椎后凸增大，影響患者遠(yuǎn)期療效；而采用局麻手術(shù)結(jié)合內(nèi)固定融合治療可以有效保證術(shù)中安全性，同時(shí)避免全麻手術(shù)并發(fā)癥。更為重要的是，應(yīng)用內(nèi)固定可明顯減少后凸的發(fā)生，有效維持遠(yuǎn)期療效，避免術(shù)后胸椎不穩(wěn)定的發(fā)生。

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Relationshiop between the long-term outcomes of sim ple lam inectom y w ith local anesthesia for fluorosis thoracic stenosis and the development of thoracic kyphosis

ZHAO Ye*，XU Juan，SUN Hong-jiang，et al.
（Department of Orthopedics，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei 061000，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between the long-term outcomes with lamina decompression andfixation under local anesthesia for patients with fluorosis thoracic stenosis and thoracic kyphosis changes.M ethodsFrom January 2011 to January 2012，79 cases with fluorosis thoracic spinal stenosis were dividedinto two groups，35 cases in each group. Simple decompression group was given simple lamina decompression methods under local anesthesia，and decompression inner fixation group was given lamina decompression inner fixation method.The operative outcome，prostecdtive efficacy and changes in thoracic kyphosis of the two groups were observed.ResultsThe operation time and bleeding volume of the simple decompression group were lower than the decompression fixation inner group（P＜0.05）.There was no significant difference between two groupsin clinical outcome and thoracic kyphosis before surgery and 1 year after surgery（P＞0.05），but 2 and 3 years later，the difference was significant （P＜0.05）.ConclusionFor patients with fluorosis thoracic stenosis，lamina decompression can cause the development of thoracic kyphosis.With internal fixation，the long-term outcomes can be improved and the development of kyphosis can be impacted.

thoracic spinal stenosis；fluorosis；simple lamina decompression；thoracic kyphosis

R613.41

A

1005-7234（2015）06-0449-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-05-13；

2015-07-24

河北省滄州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（1123038ZD）

趙曄（1980-），男，河北籍，副主任醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科

聯(lián)系電話：13393275698

電子郵箱：doctorzhaospine@163.com