李俞曉，韓婷梅，郭曉光，趙賓超，王利杰，蘆　潔

（鶴壁市人民醫(yī)院皮膚科　河南　鶴壁　458030）

·皮膚美容·

大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合化瘀祛斑膠囊治療黃褐斑療效觀察

李俞曉，韓婷梅，郭曉光，趙賓超，王利杰，蘆潔

（鶴壁市人民醫(yī)院皮膚科河南鶴壁458030）

目的：探討大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合化瘀祛斑膠囊治療黃褐斑的療效及安全性。方法：選取筆者科室2013年1月-2015年5月收治的女性黃褐斑患者90例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組：給予患者Q開關(guān)Nd：YAG激光治療，波長1 064nm，光斑6mm，能量1.5～2.5J/cm2，每周1次，連續(xù)治療8周后改為每2周1次再治療4周，10次為1個(gè)療程，共治療12周；治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服化瘀祛斑膠囊，5片/次，2次/日，連續(xù)服用12周。分別于治療8周和12周時(shí)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：治療8周時(shí)，治療組有效率66.67%，對(duì)照組62.22%，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）；12周時(shí)，治療組有效率86.67%，對(duì)照組68.89%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論：大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合化瘀祛斑膠囊治療黃褐斑安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

黃褐斑；色素性疾?。籕開關(guān)Nd：YAG激光；化瘀祛斑膠囊

黃褐斑是一種臨床常見的面部色素障礙性皮膚病，好發(fā)于中青年婦女，雖無自覺癥狀，卻因明顯的損容性困擾著眾多中青年女性。本病發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，治療棘手，復(fù)發(fā)率較高。近年來，筆者科室采用大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合中藥化瘀祛斑膠囊多靶點(diǎn)治療黃褐斑患者，取得了良好療效，減少了臨床復(fù)發(fā)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集筆者科室2013年1月-2015年5月就診的90例黃褐斑患者，參照文獻(xiàn)［1］診療標(biāo)準(zhǔn)確診，所有患者在治療前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過其他治療。均為女性患者，年齡25～53歲，平均（33.10±4.26）歲，病程3月～20年，平均（6.21±7.22）年。皮損均分布于面部，臨床分型：蝶形型68例，面中部型12例，下頜型4例，泛發(fā)型6例?；颊逨itzpatrick光物學(xué)分型：III型12例，IV型78例。病變面積4～60cm2。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字列表法，將90例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組45例。兩組患者的年齡、病程、分型等一般資料比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。排除近期曝曬、光敏感、妊娠、哺乳期或合并嚴(yán)重肝腎、心血管等疾病者及半年內(nèi)口服避孕藥者，治療前所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

對(duì)照組：采用Q開關(guān)Nd:YAG激光（武漢奇致公司ML-3045Q型）治療，波長1 064nm，光斑6mm，頻率5Hz，能量1.5～2.5J/cm2。首次依據(jù)患者年齡、Fitzpatrick分型、色斑情況及皮膚反應(yīng)設(shè)置能量密度，以后每次治療時(shí)依據(jù)皮膚變化隨時(shí)調(diào)整，治療頭與皮膚間距0.5～1.0cm，垂直于皮膚表面平行均勻掃描整個(gè)面部1次，再對(duì)局部皮損掃描2～3次，治療終點(diǎn)為皮損輕微發(fā)紅。每周1次，連續(xù)治療8周后改為每2周1次再治療4周，10次為1個(gè)療程，共治療12周；治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服化瘀祛斑膠囊（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z14020939；成分：柴胡、薄荷、黃芩、當(dāng)歸、紅花、赤芍），5片/次，2次/日，連續(xù)服用12周。分別于治療8周和12周時(shí)評(píng)價(jià)療效。所有患者治療前及治療第8、12周末時(shí)留取正側(cè)位照片，并詳細(xì)觀察記錄治療前后色斑變化情況和相關(guān)不良反應(yīng)。治療組患者治療前及治療后第8、12周時(shí)檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝腎功能。治療期間要求患者注意保濕防曬，睡眠充足，放松心情，避免情緒波動(dòng)。

1.3療效判定及標(biāo)準(zhǔn)［1］

根據(jù)治療前后患者皮損面積測(cè)定記錄，結(jié)合目測(cè)皮損顏色情況評(píng)估療效?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退≥90%，顏色基本消失。評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.8；顯效：肉眼視色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡。評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.5；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退≥30%，顏色變淡。評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3；無效：肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯。評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)＜0.3。有效率以基本治愈加顯效計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效

治療8周時(shí)，治療組和對(duì)照組有效率分別為66.67%和 62.22%，兩組比較差異無顯著性（χ2= 0.20，P＞0.05）；治療12周時(shí)，治療組和對(duì)照組有效率分別為86.67%和68.89%，兩組比較差異有顯著性（χ2=4.11，P＜0.05），結(jié)果見表1～2。治療結(jié)束后隨訪半年，治療組1例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率2.22%），對(duì)照組12例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率26.67%）。兩組典型病例治療前后照片見圖1～2。

2.2不良反應(yīng)

治療組和對(duì)照組激光治療后部分患者自覺治療區(qū)有不同程度灼熱感，給予冰袋冰敷后均能緩解。治療組3例患者口服化瘀祛斑膠囊后出現(xiàn)短暫輕微胃部不適，均自行緩解，未影響治療。治療組患者血、尿常規(guī)和肝腎功能均無明顯異常。

表1　兩組黃褐斑患者治療8周時(shí)療效比較?。ɡ?，%）

表2　兩組黃褐斑患者治療12周時(shí)療效比較　（例，%）

圖1　A　黃褐斑治療前　

圖1　B　聯(lián)合治療8周后

圖1　C　聯(lián)合治療12周后

圖2　A　黃褐斑治療前

圖2　B　激光治療8周后　

圖2　C　激光治療12周后

3　討論

多數(shù)研究認(rèn)為，黃褐斑發(fā)病與日曬、化妝品、妊娠、內(nèi)分泌紊亂等致黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)或活性增加，黑色素產(chǎn)生增多有關(guān)［2-3］。何黎等［4］發(fā)現(xiàn)除了黑色素方面，黃褐斑發(fā)病還與皮膚屏障受損、炎癥因素及血管因素密切相關(guān)，提示黃褐斑除了針對(duì)減少黑色素的治療，還應(yīng)注重皮膚屏障功能及針對(duì)炎癥和血管方面的治療。

根據(jù)亞細(xì)胞選擇性光熱解作用的新理論［5-7］，大光斑低能量1 064nm Q開關(guān)Nd：YAG激光相對(duì)低的能量照射限制了熱擴(kuò)散，可選擇性地破壞黑素細(xì)胞中的黑色素，而不影響黑素細(xì)胞或其他細(xì)胞，避免了黑素細(xì)胞功能紊亂所致色素沉著或色素減退的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Q開關(guān)Nd：YAG激光1 064nm的波長組織穿透性強(qiáng)，可作用到真皮深層，刺激膠原組織增生，促進(jìn)膠原再生和重排，使真皮厚度增加。有實(shí)驗(yàn)研究［8］顯示1 064nmQ開關(guān)Nd：YAG激光治療黃褐斑能促使新的膠原蛋白形成，可有效改善皮膚彈性，增強(qiáng)皮膚屏障功能及皮膚保濕的生物特性，尤其對(duì)皮膚彈性的改善最大。本觀察采用溫和無創(chuàng)的大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光多次重復(fù)治療，選擇性破壞黑色素，進(jìn)行皮膚重塑，促進(jìn)了皮膚屏障的恢復(fù)，取得了安全、可靠的臨床療效，但仍存在嚴(yán)重的復(fù)發(fā)問題。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑是機(jī)體氣血不調(diào)、經(jīng)絡(luò)瘀滯所致，病位在皮而因在內(nèi)，治則為外病內(nèi)治以養(yǎng)血活血、通經(jīng)化瘀。本觀察中化瘀祛斑膠囊主要成分為柴胡、薄荷、黃芩、當(dāng)歸、紅花、赤芍。方中當(dāng)歸、紅花、赤芍活血化瘀而養(yǎng)血養(yǎng)膚，緩中消炎；柴胡、薄荷調(diào)暢氣血，疏肝解郁。有實(shí)驗(yàn)顯示［9］，當(dāng)歸、紅花、赤芍均有較強(qiáng)的抑制酪氨酸酶活性作用，進(jìn)而抑制黑素形成。柴胡有效物柴胡多糖亦可通過抑制相關(guān)酶促反應(yīng)來抑制和減少黑素生成。另有研究顯示［10-11］，活血化瘀類中藥可降低血清雌二醇、卵泡刺激素等性激素水平而起到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌的作用，而這些激素與黃褐斑的形成密切相關(guān)。由此可見，化瘀祛斑膠囊既能通過整體調(diào)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)分泌、緩解血管炎癥和改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)，又能抑制黑素形成，使面部色斑逐漸消退。

本文研究結(jié)果表明，治療8周時(shí)，治療組和對(duì)照組有效率比較差異無顯著性；12周時(shí)治療組有效率較對(duì)照組顯著提高。提示化瘀祛斑膠囊服用12周后療效逐漸顯現(xiàn)出來，其服用時(shí)長與療效相關(guān)，本組病例如果延長中藥使用療程，有效率可能有所提高。

綜上所述，兩種治療方法均對(duì)黃褐斑有治療效果，而聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純使用激光治療，提示激光與中藥聯(lián)合治療黃褐斑能起到協(xié)同作用，其中中藥去除了發(fā)病的內(nèi)在因素，加強(qiáng)了激光治療效果。這種聯(lián)合治療方法既提高了有效率，又降低了復(fù)發(fā)率，使療效滿意持久，值得臨床推廣使用。

［1］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）［J］.中華皮膚科雜志，2010，43（6）:373.

［2］趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:1234-1235.

［3］Moin A，Jabery Z，F(xiàn)allah N.Prevalence and awareness of melasrnn duringpregnancy［J］.Int J Deanatol，2006，45（3）: 285-288.

［4］何黎.黃褐斑診治新思路［J］.皮膚病與性病，2012，34（1）: 13-14.

［5］Yoo MG，So BJ，Lee JM，et al.Influence of Pulse Type on Subcellular Selective Photothermolysis of Melanosomes in Adult Zebrafish Skin Following 1，064-nm，Q-switched，Nd: YAG Laser Irradiation:A Pilot Study［J］.Ann Dermatol，2015，27（2）:230-232.

［6］Mun JY，J eong SY，Kim JH，et al.A low fl uence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructureofmelanosomebysubcellular-selective photothermolysis［J］.JElectronMicrosc（Tokyo），2011，60: 11-18.

［7］KimJH，KimH，ParkHC，etal.Subcellularselective photothermolysis of melanosomes in adult zebrafish skin following 1 064nm Q-switched Nd:YAG laser irradiation［J］. J Invest Dermatol，2010，130:2333-2335.

［8］Dang Y，Ren Q，Li W，et a1.Comparison of biophysical properties of skin measured by using non-invasive techniques in the KM mice following 595 nm pulsed dye，1 064nm QSwitched Nd:YAG and 1 320nm Nd:YAG laser non-ablative rejuvenation［J］.SkinResTechnol，2005，12（2）:119-125.

［9］劉之力，李雅莉，鄭義宏，等.四種中藥復(fù)方乙醇提取物對(duì)酪氨酸酶抑制作用的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2005，4（1）:27-28.

［10］萬克英，羅立芳，余廣松.復(fù)方活血化瘀湯治療黃褐斑的臨床觀察及對(duì)性激素的影響［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（6）:369-369.

［11］牟韻竹，李利，張正中，等.女性黃褐斑102例臨床分析及血清性激素水平檢測(cè)［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24 （3）:229-230.

編輯/李陽利

ClinicaI observation of large-spot and low-fluence Q-Switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule for melasma

LI Yu-xiao，HAN Ting-mei，GUO Xiao-guang，ZHAO Bin-chao，WANG Li-jie，LU Jie
（Department of Dermatology，The People's Hospital of Hebi，Hebi 458030，Henan，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of low-fluence and large spot-size 1 064nm Q-switched Nd:YAG laser combined with HuayuQuban capsule for the treatment of melasma. Methods The ninety female patients with melasma were enrolled in study from January 2013 to May 2015 in our hospital，and randomly divided into the treatment group and control group.Forty-five patients of control group were treated once a week for 8 weeks and then two weeks a time for 4 weeks by 1 064nm Q-switched Nd:YAG laser at fluences of 1.5-2.5J/cm2and a spot size of 6mm，the treatment group was given HuayuQuban capsule 5 tablets/time，2 times a day on the basis of control group.Each group received treatment for 12 weeks.Clinical efficacy were evaluated after 8 and 12 weeks of treatment.Results After 8 weeks of treatment，the markedly effective rate of treatment group was 66.67%and that of control group was 62.22%.There was no significant difference（P＞0.05）.After 12 weeks of treatment，the markedly effective rate of treatment group was 86.67%and that of control group was 68.89%.The markedly effective rate of control group in 12th week was significantly lower than that of treatment group.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The low-fluenee，1arge spot-size，1 064nm Q-switched Nd:YAG laser combined with HuayuQuban capsule is a safe and effective treatment modality for melasma.

melasma；pigmentary disorders；Q-switched Nd:YAG laser；HuayuQuban capsule

R758.4+2

A

1008-6455（2015）16-0036-03

2015-05-18

2015-07-28