張永寬，王興強(qiáng)，王維璽，荊歡歡

（解放軍第150中心醫(yī)院口腔科　河南　洛陽(yáng)　471003）

·頜面美容·

青少年下頜骨成釉細(xì)胞瘤保存頜骨的手術(shù)治療探討

張永寬，王興強(qiáng)，王維璽，荊歡歡

（解放軍第150中心醫(yī)院口腔科河南洛陽(yáng)471003）

目的：探討青少年時(shí)期下頜骨成釉細(xì)胞瘤保存頜骨的手術(shù)方法及療效。方法：對(duì)2007-2013年收治的23例青少年下頜骨成釉細(xì)胞瘤病例采用刮治、燒灼、磨削的方法，通過(guò)隨訪(fǎng)對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：經(jīng)2～5年的隨訪(fǎng)，23例患者均取得良好的效果。結(jié)論：對(duì)于青少年時(shí)期下頜骨成釉細(xì)胞瘤，保存頜骨的手術(shù)方法是可行的。

下頜骨；保存；成釉細(xì)胞瘤；青少年

頜骨成釉細(xì)胞瘤是牙源性良性腫瘤中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占頜骨良性腫瘤的35%，雖屬良性腫瘤，但其生長(zhǎng)具有局部侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，常規(guī)為根治性手術(shù)治療。由于青少年時(shí)期的頜骨尚在發(fā)育過(guò)程中，所以青少年時(shí)期成釉細(xì)胞瘤的治療具有一定的特殊性，青少年發(fā)育期的成釉細(xì)胞瘤的手術(shù)治療趨于保守。近年來(lái)，筆者對(duì)于青少年時(shí)期的下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者采用保存頜骨的手術(shù)治療方法，取得了良好的效果。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2007-2013年我院口腔科收治手術(shù)的患者23例（男13例，女10例），年齡10～16歲，平均14歲。發(fā)病部位，16例位于下頜骨磨牙區(qū)，7例位于下頜角及升支區(qū)，單房病變?yōu)?0例，多房病變?yōu)?例；病變范圍4～10cm。所有病例經(jīng)術(shù)中冰凍檢查確診。

1.2手術(shù)方法

經(jīng)鼻腔或口腔插管全麻下行手術(shù)治療，位于磨牙區(qū)的患者經(jīng)口腔前庭切口，位于下頜角及升支部位的患者經(jīng)翼頜皺襞及前庭溝切口，顯露腫瘤，切取部分腫瘤組織送冰凍檢查，確診為成釉細(xì)胞瘤。先將腫瘤組織完整刮除，如為多房性病變，先去除病變中的骨質(zhì)間隔，將整個(gè)病變連成整體，再刮凈腫瘤組織。然后用電刀燒灼骨腔表面，用鎢鋼球形鉆磨除骨壁約0.2～0.5cm骨質(zhì)，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗骨腔。對(duì)于可疑殘留腫瘤的部位，用電刀再次燒灼骨腔表面，再磨除0.2cm左右的骨質(zhì)及壞死組織，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗骨腔，縫合傷口或用碘仿紗條填塞。

1.3術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后隨訪(fǎng)2～5年，23例患者均未復(fù)發(fā)，沒(méi)有明顯的面部畸形和功能障礙。3例患者因下頜拔除多個(gè)牙齒導(dǎo)致上頜無(wú)對(duì)頜牙，上頜用壓膜保持器保持上頜牙列曲線(xiàn)，待成年后下頜植骨后行種植義齒修復(fù)。

2　典型病例

某男，14歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜隆起半年來(lái)我院就診，初步診斷為下頜骨成釉細(xì)胞瘤，全身麻醉下行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物成多房性，部分為囊性，部分為實(shí)體瘤組織，冰凍活檢為成釉細(xì)胞瘤。進(jìn)行刮治、燒灼、磨除、燒灼、再磨除的治療方法，拔除與腫瘤關(guān)系密切的牙齒35、36、37。舌側(cè)部分骨質(zhì)及牙槽骨因腫瘤壓迫吸收，腫瘤與舌側(cè)骨膜粘連，去除部分舌側(cè)骨質(zhì)及牙齦。縫合傷口，部分舌側(cè)牙齦缺損較多，不能完全縫合，填塞碘仿紗條。術(shù)后7天拔除碘仿紗條，患者回家自行用0.9%氯化鈉注射液沖洗護(hù)理，3個(gè)月后創(chuàng)面完全愈合。因下頜拔除部分牙齒，為防止術(shù)后左側(cè)上頜磨牙伸長(zhǎng)，制作上頜壓膜保持器保持上頜牙列的曲線(xiàn)（如圖1～2）。

圖1　術(shù)前全口曲面斷層片

圖2　術(shù)后2年全口曲面斷層片

3　討論

成釉細(xì)胞瘤是一種良性但具有局部侵襲性的腫瘤，大部分發(fā)生在下頜骨磨牙區(qū)和升支部位，具有生長(zhǎng)緩慢并局部侵潤(rùn)周?chē)琴|(zhì)的特點(diǎn)。成釉細(xì)胞瘤的治療方法以手術(shù)治療為主：保守治療包括刮治術(shù)、開(kāi)窗術(shù)或結(jié)合卡諾氏液燒灼或冷凍處理；根治術(shù)有矩形截骨術(shù)和頜骨節(jié)段性截骨及植骨術(shù)。

成釉細(xì)胞瘤手術(shù)方案的選擇對(duì)其預(yù)后有重要的影響，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為3%左右［1］，而保守性刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率在50%以上［2］。但根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是對(duì)于腫瘤體積較大者需行節(jié)段性頜骨切除，即便立即行自體骨移植，仍對(duì)患者的咀嚼功能及面容美觀影響較大。由于青少年處在生長(zhǎng)發(fā)育期，如果對(duì)青少年時(shí)期的成釉細(xì)胞瘤進(jìn)行節(jié)段性截骨的根治性手術(shù)，必然對(duì)其頜骨畸形和功能障礙［3-4］，并進(jìn)一步影響其頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育。所以對(duì)于青少年時(shí)期成釉細(xì)胞瘤的手術(shù)治療出于保存頜骨功能及發(fā)育的考慮，多采用保守治療，以減少對(duì)頜骨發(fā)育、功能及美觀的影響［5-7］。有學(xué)者［8-9］用微波、燒灼和磨削治療成釉細(xì)胞瘤，取得了良好效果。

高頻電刀目前已被廣泛應(yīng)用于各種外科領(lǐng)域，有學(xué)者研究了電刀對(duì)肌肉組織進(jìn)行有效的氣化切割和碳化止血時(shí)對(duì)肌肉組織的作用，創(chuàng)緣深度組織顯微和超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了熱凝固性改變，損傷程度隨著具中心距離的延長(zhǎng)而減弱，在6mm深處仍有較明顯的損傷性改變［10］。筆者正是利用高頻電刀的燒灼時(shí)對(duì)深部組織的損傷作用結(jié)合機(jī)械磨除法來(lái)達(dá)到清除殘留的腫瘤細(xì)胞的效果。

為了達(dá)到良好的治療效果，術(shù)中需要注意一下幾點(diǎn)：①顯露充分：要有足夠的切口長(zhǎng)度，以免視野不清不易清除殘留的瘤體。切開(kāi)黏膜、黏膜下層及骨膜至頜骨表面，如果腫瘤突破骨質(zhì)則切至骨膜表面，切除與腫瘤粘連的部分骨膜層。②徹底清除病變組織：先對(duì)骨腔進(jìn)行徹底燒灼，然后用鎢鋼球形鉆磨削，用大量0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗。對(duì)于局部可疑有殘留腫瘤者再次用電刀燒灼、磨削，然后再次沖洗。局部骨質(zhì)薄弱處需將與腫瘤粘連的骨質(zhì)及其骨膜一并切除，突破骨質(zhì)的部位將此處骨膜及牙齦及黏膜一并切除。對(duì)于多房病變，術(shù)前要確定腫瘤范圍，術(shù)中將病變范圍內(nèi)的腫瘤組織刮除后進(jìn)行燒灼、磨除。③術(shù)區(qū)的牙齒處理要適當(dāng)：暴露于腫瘤中的牙齒要拔除，臨近腫瘤的牙槽骨要燒灼，磨除部分牙槽骨。④處理順序非常重要：張行濤等［9］的處理順序是刮治、磨削、燒灼，考慮刮治術(shù)后直接磨削可能產(chǎn)生攜帶大量腫瘤細(xì)胞的碎屑，有可能造成腫瘤種植。筆者在刮治術(shù)后先用電刀燒灼，破壞殘留的腫瘤組織，然后再用球形鉆磨除骨質(zhì)，可以避免磨除過(guò)程中產(chǎn)生大量腫瘤細(xì)胞造成腫瘤種植。⑤加強(qiáng)高頻點(diǎn)刀的輸出功率，因?yàn)殡S著高頻電刀電流輸出功率的增加，中心氣化深度和氣化表面積也隨之增加［10］。為了高效殺傷腫瘤細(xì)胞，在安全范圍內(nèi)提高電刀的功率輸出。⑥病例選擇很關(guān)鍵：本組23例病例中，20例為單房病變，單房病變比較適合采用保守治療［7］。本研究采用刮治、燒灼、磨削的手術(shù)方法，既有效的清除了腫瘤，同時(shí)又保存了下頜骨的連續(xù)性，避免或減輕了患者面部畸形的發(fā)生，有效的保存了頜骨的功能，減小了手術(shù)對(duì)頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響。3例為多房病變，因病變較小，刮治及磨削后仍有足夠的骨組織維持頜骨的連續(xù)性，也采用了保守治療的方法，經(jīng)短期觀察療效較好，遠(yuǎn)期效果如何還待更長(zhǎng)時(shí)間觀察。對(duì)于范圍較大的多房病變，不宜采用保守治療，否則容易復(fù)發(fā)。

［1］LauSL，SammanN.Recurrencerelatedtotreatment modalities of unicystic ameloblastoma:a systematic review ［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35（8）:681-690.

［2］尚多，張永棟，王冬苗，等.109例成釉細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2012，32（3）:133-136.

［3］郭紀(jì)明，陳正崗，邱建忠，等.經(jīng)口腔改良擴(kuò)大刮治術(shù)治療下頜骨巨型成釉細(xì)胞瘤［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2011，9 （2）:151-155.

［4］林梓桐，王鐵梅，韓方凱，等.復(fù)發(fā)性成釉細(xì)胞瘤的臨床及影像學(xué)回顧性分析［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26（5）:729-731.

［5］Zhang J，Gu Z，Jiang L，et al.Ameloblastoma in children and adolescents［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2010，48（7）:549-554.

［6］Sammartino G，Zarrelli C，Urciuolo V，et al.Effectiveness of a newdecisionalalgorithminmanagingmandibular ameloblastomas:a10-yearsexperience［J］.BrJOral Maxillofac Surg，2007，45（4）:306-310.

［7］Abdulai AE.Treatment of ameloblastoma of the jaws in children［J］.Ghana Med J，2011，45（1）:35-37.

［8］張吉鋒.美學(xué)原則在口腔頜面部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）:204-205.

［9］張行濤，黃衛(wèi)東，柳峰.發(fā)育期青少年下頜骨成釉細(xì)胞瘤治療探討［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28（3）:263-264.

［10］李?lèi)?ài)華，富克遠(yuǎn)，李德賢，等.高頻電刀對(duì)家兔活體肌肉組織的作用［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（1）:65-67.

編輯/何志斌

Conservative surgery to preserve mandibular on adolescent patients with mandibular ameloblastoma

ZHANG Yong-kuan，WANG Xing-qiang，WANG Wei-xi，JING Huan-huan
（Department of Stomatology，PLA 150thHospital，Luoyang 471003，Henan，China）

ObjectiveThis study was to verify the clinical effectiveness of mandible conservative surgery on adolescent patients with mandibular ameloblastoma.MethodsConservative surgery including curetage/Electric Cauterization/griding were porfomed in 23 adolescent patients with mandibular ameloblastoma.Results After 2-5 years of follow-up，23 patients achieved good effects. Conclusion Tht conservative surgery is one of useful methods in treatment of adolescent patients with mandibular ameloblastoma.

mandible；conservation；adolescent；ameloblastoma

R782

A

1008-6455（2015）16-0025-03

2015-04-28

2015-06-18