顏玉華，朱禮昆，王繼華，張景波，郭　群，何永靜，湯　婷，張穎佳

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科　云南　昆明　650101）

皮膚擴張術治療顏面部大面積黑色素痣

顏玉華，朱禮昆，王繼華，張景波，郭群，何永靜，湯婷，張穎佳

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科云南昆明650101）

目的：探討皮膚擴張術治療顏面部大面積黑色素痣方法及臨床效果。方法：對2007年5月～2014年5月入院的顏面部大面積黑色素痣的患者，在病變周圍或遠離病變區(qū)（額部、胸三角區(qū)、上臂內側）進行2～3個月皮膚預擴張，應用擴張皮瓣修復病變切除后組織缺損。結果：用本方法治療24例，1例皮瓣發(fā)生遠側血運障礙，皮瓣遠端皮膚壞死2cm×2cm，換藥后創(chuàng)面愈合遺留瘢痕，2例配合植皮術修復，21例修復后皮膚色澤、質地、厚度均與周圍皮膚一致。結論：皮膚擴張術是一種治療大面積顏面部黑色素痣安全效果好的方法。

皮膚擴張術；先天性黑色素痣；顏面部；修復

色素痣（melanotic nevus），是由含有色素的痣細胞所構成的最常見的皮膚良性色素斑塊。病理上分為皮內痣、混合痣、交界痣。色素痣分布在全身各處，需進行整形美容外科手術的多集中在面部，色素痣70%～90%好發(fā)于面部，面部色素痣傷害患者的容貌及心理，影響患者的工作、學習和生活［1］。在任何區(qū)域中的黑色素痣面積在144cm2以上，或直徑超過20cm，或軀干及四肢上面積超過900cm2，就稱為巨型先天性黑色素細胞痣［2-3］，當黑痣色素加深、增大，或有瘙癢、疼痛、破潰及出血時，可能為惡性變［4］。而大面積黑色素痣惡變可能更高，故應盡早做手術切除。為了提供與面部組織結構及色澤相近的皮膚組織，有效減少瘢痕產生及降低繼發(fā)畸形的出現(xiàn)，我科應用擴張器對黑色素痣周圍不同部位進行皮膚擴張修復顏面部黑毛痣手術后組織缺損取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本組共24例，其中男13例，女11例，年齡5～33歲，出生時即有，均在顏面部伴有毛發(fā)，隨年齡增長而逐漸長大。2例黑色素痣出現(xiàn)疼痛、瘙癢及破潰。術后均做病理檢查，7例為皮內痣，2例為交界痣，15例為混合痣；面積最大14cm×8cm，面積最小約4cm× 2cm。頭皮擴張1例，面部擴張19例，胸三角擴張1例，胸三角+額部擴張1例；上臂內側+額部擴張1例，上臂內側+面部擴張1例；擴張器容量50～300ml，擴張時間為2～3.5個月，注水量70～500ml。

圖1　A　左面部黑色素痣　

圖1　B　左面部擴張器置入術后

圖1　C　左面部擴張器取出、局部皮瓣轉移修復術后（正面）

圖1　D　左面部擴張器取出、局部皮瓣轉移修復術后（側面）

1.2手術方法

1.2.1擴張設計：應用擴張皮瓣修復黑色素痣切除術后的皮膚軟組織缺損成功與否，術前精細的設計對缺損修復后的效果很關鍵。根據病變大小和周圍正常組織的兩的多少，選擇在病變周圍擴張或聯(lián)合其它他部位擴張。包括供區(qū)的正確選擇、適當擴張器的形狀及容量選擇、手術切口的設計、擴張皮瓣的轉移方式和血液供應等。擴張器的容量大小可根據要擴張修復面部1cm2的缺損需要6～8ml的容量來計算。

1.2.2手術方法：Ⅰ期在擬埋植擴張器的區(qū)域選擇大小、形狀合適的擴張器置入需擴張部位。置入擴張器前，用稀釋的碘伏沖洗腔隙，可以減少感染的發(fā)生［5］。注射壺內置或外置，擴張腔內放置負壓引流管，適當加壓包扎。術后10～14d拆線并開始注水，每周1～2次，超量擴張，擴張結束后靜止1～2周。Ⅱ期：取出擴張器，切除病灶，根據缺損的大小、距離、形狀以及頭面部血管走行等綜合考慮預設計皮瓣修復缺損區(qū)域，設計直接推進皮瓣、旋轉推進皮瓣、易位皮瓣。放置負壓引流，保持適當張力分層縫合皮下組織及皮膚。應用胸三角、上臂內側擴張皮瓣修復的病例。一個月后進行斷蒂完成剩余病灶切除修復。

圖2　A　右面部黑色素痣

圖2B　右胸三角擴張器置入術后

圖2　C　有面部色素痣切除、右胸三角擴張器取出、局部皮瓣轉移修復術

2　結果

用本方法治療24例，病變周圍擴張20例，胸三角擴張2例（單獨擴張1例，胸三角聯(lián)合額部擴張1例），上臂內側+額部擴張1例，上臂內側+面部擴張1例。1例皮瓣發(fā)生遠側血運障礙，皮瓣遠端表皮壞死2cm×2cm，換藥后創(chuàng)面愈合遺留瘢痕，2例配合植皮術修復，21例修復后皮膚色澤、質地及厚度均與周圍皮膚一致，患者和家屬均滿意。典型病例如圖1～2。

3　討論

顏面部皮膚黑色素痣伴毛發(fā)生長，對人體的容貌以及心理影響極大。隨著生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，顏面部形態(tài)的恢復已不僅僅是為單純恢復其功能，而更重要的是滿足美學要求，提高生存質量。手術治療是目前比較理想的治療方法，也是目前最為重要的治療方法.其手術治療方法多［6-8］，根據切除黑色素痣后創(chuàng)面面積的不同，修復方法分為直接拉攏縫合、分期切除、植皮、軟組織擴張術和皮膚替代組織［9］。頭面部是人體的暴露部位，手術時應兼顧修復和外觀兩個方面。

大面積黑色素痣切除后會遺留較大的創(chuàng)面，用傳統(tǒng)游離皮片移植的方法皮片移植術后多有皮片攣縮及色素沉著，即刻局部皮瓣轉移會導致造成供區(qū)瘢痕和臨近組織器官移位。采用游離皮瓣移植覆蓋，手術風險較大，皮瓣成活后顯臃腫，有時需多次修整；同時有供皮區(qū)損傷和瘢痕，患者對外觀感不甚滿意。

自Radovan（1976）［10］首次報道皮膚軟組織擴張術以來，因皮膚軟組織擴張術后能提供“額外的“多余”皮膚，用以修復和替代鄰近的瘢痕或其他皮膚缺損及畸形，且無供區(qū)破壞，不產生新的瘢痕和畸形，修復后其質地、感覺和色澤與受區(qū)接近，其治療效果優(yōu)于植皮術已成為顏面部瘢痕、體表病變手術后皮膚軟組織缺損修復的主要方法［11-17］。皮膚軟組織擴張術應用于巨型黑色素痣等大面積體表良性黑色素腫瘤術后缺損的修復，選取在病灶周圍皮膚內置入皮膚擴張器擴張的皮瓣修復［18-19］。

手術時的注意事項：①在一期置入擴張器前要根據病變的大小、形狀、部位等充分考慮合理選擇供區(qū)以及二期所需的皮瓣設計及其轉移方式；黑色素痣位于眼眶下方波及鼻背，可選擇面部和額部同時擴張；面積超過面部皮膚的一半時可選擇擴張胸三角皮瓣修復；病變位于顳部時可選擇上臂內側進行擴張；使擴張后的皮膚顏色和質地方面類似于顏面部皮膚；本組24例中病變周圍擴張20例，胸三角擴張2例（單獨擴張1例，胸三角聯(lián)合額部擴張1例），上臂內側+額部擴張1例，上臂內側+面部擴張1例；②一期手術切口要注意分層縫合，以保證擴張囊不發(fā)生移位，且注水擴張時張力轉移不直接作用于切口，有利于切口的愈合。胸三角區(qū)擴張時在術后第二天就注水將擴張器撐開，避免已剝離的腔隙縮小，擴張器移位；③注水時間為2～3個月，超量擴張，擴張結束，靜養(yǎng)皮瓣1～2周；本組病例2例擴張后期，皮膚破潰提前手術，其余病例擴張時間均超過2個月，胸三角區(qū)擴張達5個月，注水量均超過擴張器額定容量；③充分舒展擴張好的皮瓣，盡量選擇旋轉和易位的方式轉移皮瓣，最大限度的使用皮瓣；④盡可能沿擴張皮膚的外周切取皮瓣以保證最大限度利用擴張皮膚組織，皮瓣切取時盡量減少輔助切口以免形成供瓣區(qū)瘢痕；⑤放射狀切開松解纖維囊壁，皮瓣內層纖維包膜不必去除，纖維包膜一般在置入物取出后4個月內消失，纖維包膜內含有豐富的增生毛細血管，所以保留纖維囊壁可增加皮瓣的血供［20］；⑥皮膚擴張后變薄，尺寸加大，改善了局部的血液循環(huán)，減少了皮瓣遠端的壞死發(fā)生率并有利于皮瓣供區(qū)的直接閉合。只要合理設計擴張皮瓣，長寬比保持在為3: 1，轉移后的皮瓣一般不會發(fā)生血障礙而壞死。本組1例皮瓣發(fā)生遠側血運障礙，皮瓣遠端表皮壞死2cm×2cm；⑦皮瓣轉移手術后即刻開始靜脈使用地塞米松0.3mg/kg，該劑量維持2d，第3、4天減量至0.2mg/kg，第5、6天改為 0.1mg/kg，第7天停藥［21］，靜脈滴注改善微循環(huán)藥物如復方丹參一周，⑧若需進行三期皮瓣斷蒂，應在斷蒂前進行血運阻斷試驗，Ⅱ期與Ⅲ期至少間隔1個月。

應用皮膚軟組織擴張器治療顏面部巨型黑色素痣的方法病程較長，需多次手術，費用較植皮術增加，但此修復方法無供區(qū)破壞，不產生新的瘢痕和畸形，修復后其質地、感覺和色澤與周圍皮膚組織接近，術后較少影響面部表情表達，故應用皮膚軟組織擴張器技術治療顏面部黑毛痣是一種較理想的治療方法。

［1］劉乃軍，王艷.面部色素痣分期切除成形術臨床分析［J］.中國美容醫(yī)學，2009，l8（10）:1427-1428.

［2］王煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，1999: 299.

［3］StojanoricS，PoljackiM，TasicS.Congenitalgiant pigmented hairy nevus-case report［J］.Med Pregl，2000，53: 305-308.

［4］高天文，孫建方.現(xiàn)代皮膚組織病理學［M］.北京:人民衛(wèi)牛出版社，2001:3.

［5］Adams WP，Conner CH，Barton FE，et a1.Optimising breast pocket irrigation:an in vitro study and clinical implications. PlastReconstr Surg，2000，105:334-338.

［6］岑曉勇.分次切除面部較大色素痣的體會［J］.局部手術學雜志，2007，16（3）:186.

［7］鐘圖瓊.面部色素痣惡變擴大切除全厚植皮13例［J］.整形再造外科雜志，2006，3（2）:128.

［8］鄧軍，黃慧，葉慶俏.臨近皮瓣修復面部皮膚缺損［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2007，13（35）:277-279.

［9］梁月英，謝肖霞，等.3例先天性巨大黑色素痣患兒的圍手術期護理［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（9）:61-63

［10］Radovan C.Adijacent flap development using expandable silastic implant［C］.Presented at the annul meeting of the American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Boton，MA.1976.

［11］夏雙印，楊大平，郝立君，等.皮膚擴張器在頭面部整形的應用［J］.哈爾濱醫(yī)科大學學報，1992，2:129-130.

［12］張志華，陳存富，李巖，等.擴張薄皮瓣修復頜面部瘢痕［J］.前衛(wèi)醫(yī)藥雜志，2000，05:275-276.

［13］馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕［J］.中國實用美容整形外科雜志，2005，6:134-136.

［14］張繼，王春梅，尹琳，等.擴張的超薄皮瓣分區(qū)修復顏面部燒傷瘢痕［J］.中國美容醫(yī)學，2007，01:47-51.

［15］李江，劉郭，陳存富，等.用擴張后超薄胸三角皮瓣修復頜面部較大面積瘢痕［J］.中國美容醫(yī)學，2007，10:1353-1355.

［16］王繼華，楊云，朱禮昆，等.擴張后胸三角皮瓣修復面頸部較大面積皮膚軟組織缺損［J］.中國美容醫(yī)學，2011；20:6-8.

［17］王繼華，楊云，朱禮昆，等.應用擴張額部斜行皮瓣修復鼻部缺損［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20:1041-1043.

［18］郭樹忠，魯開化，艾玉峰，等.擴張后的皮瓣修復體表良性腫瘤切除后創(chuàng)面［J］.中國修復重建外科雜志，1993，7（4）:209-211.

［19］陳建崇，詹新華，黃永新，等.擴張器在面頸部黑毛痣切除術中的應用［J］.中國美容醫(yī)學，2009，18:1422-1423.

［20］Van der Kolk CA；Macann JJ，Knight KR，etal.Some further characteristics of expanded tissue［J］.Clin Plast Surg，1987，14:447-453.

［21］曹景敏，王標，魯開化.地塞米松改善皮瓣成活的臨床應用研究［J］.中華整形外科雜志，2003，06:433-435.

The treatment of giant facial melanocytic nevi with skin expansion

YAN Yu-hua，ZHU Li-kun，WANG Ji-hua，ZHANG Jing-bo，GUO Qun，HE Yong-jing，TANG Ting，ZHANG Ying-jia
（Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Objective To discuss the method and effect of treating giant facial melanocytic nevi with skin expansion.Methods From May 2007 to May 2014，we treated all hospitalized patients who were with giant facial melanocytic nevi with soft tissue expansion.The expanders were implanted into around lesion or into distal aera of lesion（forehead，the upper arm，deltopectoral aera）and been expanding for 2-3 months，and expanded flaps were transferred to repair the detect.Results 24 cases were treated with this method，2cm×2cm necrosis of the distal end of flap accured in 1 case，which were healed with scar after dressing，2 cases were treated combine with skin graft，21cases recomed will in which the color，texture，thickness of repaired area were in accordance with around skin.ConclusionSkin expansion treatment is a safe and effective method of treating giant facial melanocytic nevi.

skin expansion；melanocytic nevi；face；repair

R739.5

A

1008-6455（2015）16-0010-04

2015-04-26

2015-07-21

編輯/張惠娟

王繼華，科主任，教授，主任醫(yī)師；顏面部大面積瘢痕手術后美容修復、血管瘤及血管畸形治療；E-mail：wangjihua1966@163.com