阿不都克力木江·買買提，買買提吐遜，胡爾曼·巴合提別克，阿迪力江·賽買提，居來提·吐爾遜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科新疆烏魯木齊830054）

·頜面美容·

股外側(cè)筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合即刻修復(fù)下唇全層缺損的臨床研究

阿不都克力木江·買買提，買買提吐遜，胡爾曼·巴合提別克，阿迪力江·賽買提，居來提·吐爾遜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科新疆烏魯木齊830054）

目的：探討前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側(cè)筋膜組織聯(lián)合應(yīng)用即刻修復(fù)下唇部軟組織全層缺損的臨床效果。方法：對(duì)因外傷后的下唇部軟組織全層缺損的創(chuàng)面用前臂橈側(cè)游離皮瓣及股外側(cè)筋膜聯(lián)合修復(fù)13例，應(yīng)用顯微外科技術(shù)將橈動(dòng)脈與面動(dòng)脈吻合，頭靜脈與頸外靜脈吻合。結(jié)果：聯(lián)合即刻修復(fù)下唇部各類全層軟組織缺損13例，全部存活；1例皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死，經(jīng)換藥治療后完全愈合。術(shù)后隨訪1～36個(gè)月，成活的皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，與基底附著良好，外觀比較滿意，未見塌陷下垂，功能及口角恢復(fù)良好。結(jié)論：股外側(cè)筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合即刻修復(fù)下唇全層缺損（尤其雙側(cè)口角缺損），對(duì)外觀修復(fù)及功能恢復(fù)優(yōu)越于其他治療方法。

即刻修復(fù)；下唇全層缺損；股外側(cè)筋膜；前臂游離帶蒂皮瓣

唇是面部最重要的器官之一。唇組織的缺損不僅嚴(yán)重影響患者面容，而且會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食障礙、涎液外漏、語(yǔ)言不清、表情怪異等，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。下唇組織缺損常見于外傷，其次多見于腫瘤。下唇部是人體面下1/3重要組成部分，大面積缺損即可修復(fù)，可恢復(fù)其外形及功能。我科自2008-2015年收治了不同程度唇缺損的患者共13例，采用了股外側(cè)筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合手術(shù)方法來修復(fù)，取得了比較滿意的修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析外傷致下唇部各類軟組織缺損13例（男8例，女5例），年齡27～51歲。下唇部缺損創(chuàng)面：面積4.0cm×5.5cm～8.0cm×11.5cm，創(chuàng)面僅存極少量的軟組織，面部畸形嚴(yán)重，包括特殊類型的雙側(cè)口角缺損患者（見圖1）。

圖1　缺損前

1.2修復(fù)方法

1.2.1傳統(tǒng)方法：缺損相對(duì)較大（缺損接近2/3）的患者，則通過改良的Bernard瓣修復(fù)方法，充分的利用了剩余唇頰組織的延伸能力，減少了切除組織的范圍，并在一定程度上減少了頦部瘢痕攣縮的缺點(diǎn)，同樣獲得了良好的修復(fù)效果，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致［2］。此外，HatokoM等［3］報(bào)道Bernard瓣結(jié)合同側(cè)鼻唇溝類三角形瓣修復(fù)方法。此類手術(shù)方法適應(yīng)證較寬泛，選擇方面要求不高，但患者可能面臨二次及多次手術(shù)，因術(shù)區(qū)瘢痕攣縮及其他并發(fā)癥發(fā)生，再次整復(fù)還是在原有基礎(chǔ)瘢痕中手術(shù)，可能出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，二期整復(fù)效果往往不及預(yù)期，術(shù)后外觀畸形恢復(fù)差，但對(duì)于特殊區(qū)域缺損，如雙側(cè)口角缺損患者無法行該治療方法。很多患者可能長(zhǎng)期面臨換藥對(duì)癥治療

1.2.2即刻修復(fù)：是指患者受傷時(shí)間在8h內(nèi)，最長(zhǎng)不超過12h內(nèi)的，是缺損面較大，一般大于4cm×3cm全層缺損，無法拉攏及鄰近瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)，尤其口角等特殊區(qū)域缺損，恢復(fù)較困難，容易引起張口受限及小嘴畸形、外翻畸形等并發(fā)癥，即刻完全恢復(fù)下唇的外形及功能。即刻修復(fù)方法，手術(shù)精細(xì)，手術(shù)創(chuàng)傷大，可能需要多個(gè)術(shù)區(qū)，需要多組醫(yī)生手術(shù)。適應(yīng)證較窄，需要嚴(yán)格控制適應(yīng)證，但能完全滿足患者及家屬要求，術(shù)后缺損面及功能恢復(fù)良好。

改良Bernard瓣更適用于下唇癌術(shù)后缺損在1/2～2/3的患者，外傷致下唇部大面積缺損，創(chuàng)面僅存極少量的軟組織，面部畸形嚴(yán)重，功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間暴露后感染幾率會(huì)增加，無法拉攏縫合或?qū)ξ焕瓟n及鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)縫合效果欠佳，張力較大，易出現(xiàn)小嘴畸形及裂開，嚴(yán)重影響患者身心健康［4］。本研究對(duì)于修復(fù)下唇全部缺損股外側(cè)筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合即刻修復(fù)臨床效果更佳［5］。目前，常將遠(yuǎn)處游離帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)至缺損面，關(guān)閉窗口，促進(jìn)愈合，即刻修復(fù)可以隨意調(diào)節(jié)血管的長(zhǎng)度，可以隨機(jī)設(shè)計(jì)皮瓣，取較大的皮瓣可應(yīng)用于大面積下唇全層缺損，即刻修復(fù)后，患者術(shù)后并發(fā)癥較小，功能及外觀恢復(fù)良好，尤其口角恢復(fù)方面優(yōu)越于其他任何方法。因新疆路途偏遠(yuǎn)，很多外傷缺損患者即刻修復(fù)錯(cuò)過最佳修復(fù)縫合時(shí)間，長(zhǎng)期暴露于外面，與空氣及周邊環(huán)境接觸后，感染幾率大大增加，好多患者就診時(shí)，已錯(cuò)過黃金時(shí)間，需要術(shù)區(qū)將原有切口行清創(chuàng)，轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)方可能恢復(fù)術(shù)區(qū)。故即刻修復(fù)下唇全層缺損，對(duì)外觀修復(fù)及功能恢復(fù)優(yōu)越于其他治療方法（見圖2）。

圖2　修復(fù)后

1.3手術(shù)方法

1.3.1前臂皮瓣的設(shè)計(jì)：①在肘窩中點(diǎn)于腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)作一連線，作為皮瓣的縱軸線，也可用超聲多普勒血管測(cè)定儀檢查。畫出橈動(dòng)脈、頭靜脈及其分支的走行；②皮瓣范圍的確定：理論上前臂皮瓣可包括整個(gè)前臂皮膚，并可延至肘上，實(shí)際應(yīng)用中不應(yīng)超過肘窩下2cm，皮瓣的形狀不受限制［6］，根據(jù)受區(qū)的形狀決定。

1.3.2筋膜蒂皮瓣的切?。阂孕赏鈧?cè)動(dòng)脈降支及其肌皮支為血管蒂。常規(guī)作皮瓣上端切口，在股直肌與股外側(cè)肌間隙內(nèi)尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，切開外側(cè)皮膚向內(nèi)掀起，探查有無皮支或肌皮支穿出點(diǎn)，如無血管穿出點(diǎn)，則行股外側(cè)肌表面筋膜下分離，保留深筋膜與闊筋膜的聯(lián)系。然后切開內(nèi)側(cè)皮膚及闊筋膜，直達(dá)股直肌深筋膜的深面分離，在股直肌及股外側(cè)肌間隙兩側(cè)深筋膜下會(huì)合分離直達(dá)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的深面，分離近端主干血管，將筋膜完整取出，置生理鹽水，為后續(xù)相關(guān)應(yīng)用。

1.3.3前臂皮瓣的切?。菏中g(shù)在止血帶下進(jìn)行，放置的時(shí)間一般不超過60min。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚和皮下組織，切開前臂掌側(cè)的深筋膜。并將深筋膜于皮下組織縫合固定，防止血管和皮瓣分離。沿深筋膜與肌膜之間分離，尺側(cè)至橈側(cè)腕屈肌腱。橈側(cè)至肱橈肌腱。從橈動(dòng)、靜脈血管的深面掀起皮瓣。切斷皮瓣遠(yuǎn)端的前臂正中靜脈、頭靜脈、橈動(dòng)脈及其伴行靜脈，分別結(jié)扎，形成橈動(dòng)脈與近端聯(lián)系的島狀皮瓣［7］。

1.3.4皮瓣移植：解剖顯露受區(qū)血管，取下頜下腺皮膚切長(zhǎng)約4cm，顯露面動(dòng)脈及頸外靜脈，除了保留受區(qū)動(dòng)脈的伴行靜脈外，還常規(guī)保留好頸外靜脈。皮瓣斷蒂時(shí)先動(dòng)脈后靜脈，吻合血管時(shí)先靜脈后動(dòng)脈。在手術(shù)顯微鏡下用9-0血管吻合線行血管端端吻合術(shù)，縫線穿過血管全層，確認(rèn)血液循環(huán)良好后縫合下頜處皮膚切口，并放置負(fù)壓引流。

1.3.5供區(qū)處理：皮瓣移植的過程中，由另一組醫(yī)師處理供區(qū)。橈動(dòng)脈缺損可取大隱靜脈或?qū)?cè)頭靜脈修復(fù)，供區(qū)皮膚缺損范圍較大，無法拉攏縫合，取腹部皮片移植縫合后加壓包扎［8］。

2　結(jié)果

13例下唇部各類全層軟組織缺損患者，股外側(cè)筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣即刻聯(lián)合修復(fù)后全部存活，外觀比較滿意，未見塌陷下垂，功能及口角恢復(fù)良好。

單純應(yīng)用游離帶蒂血管皮瓣修復(fù)與前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側(cè)筋膜組織聯(lián)合臨床應(yīng)用不同之處。單純帶蒂游離血管皮瓣，以單一血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)下唇部全層缺損，術(shù)后下唇部缺損外觀恢復(fù)良好，但在與口腔相同狀態(tài)下，易出現(xiàn)口內(nèi)外相同，感染及口底瘺及咽旁瘺出現(xiàn)，功能恢復(fù)欠佳，因未使用股外側(cè)筋膜，抗感染能力及黏膜上皮間吻合能力，黏膜化能力較弱。缺損修復(fù)后，因缺損基底區(qū)無支撐組織，無法與周圍組織完全附著，因重力作用術(shù)后易出現(xiàn)下唇下垂，外翻畸形，口角相容性欠佳，術(shù)后出現(xiàn)口角區(qū)無法愈合，張閉口及其他功能恢復(fù)欠佳。功能的恢復(fù)主要指：①良好的口唇閉合；②足夠的張口度：③感覺功能的保存；④口唇運(yùn)動(dòng)對(duì)稱［9］。

3　討論

2007年5月-2015年1月，前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側(cè)筋膜組織聯(lián)合臨床應(yīng)用即刻修復(fù)下唇部大面積軟組織缺損13例，可以在下唇部各類全層缺損即刻修復(fù)當(dāng)中應(yīng)用良好。前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側(cè)筋膜組織聯(lián)合修復(fù)臨床應(yīng)用可以克服以上缺點(diǎn)，尤其在下唇部缺損即刻修復(fù)當(dāng)中應(yīng)用良好。因新疆路途偏遠(yuǎn)，很多外傷缺損患者即刻修復(fù)錯(cuò)過最佳修復(fù)時(shí)間，長(zhǎng)期暴露于外面，與空氣及周邊環(huán)境接觸后，感染幾率大大增加，很多患者就診時(shí)，已錯(cuò)過黃金時(shí)間，需要術(shù)區(qū)將原有切口行清創(chuàng)，變成新鮮切口后，為了防止術(shù)后出現(xiàn)下唇缺損修補(bǔ)后下垂及外翻畸形，促進(jìn)黏膜化及防治唾液浸潤(rùn)、感染，口底瘺及咽旁瘺發(fā)生，促進(jìn)組織間的附著及粘附能力，需要先行股外側(cè)筋膜組織修復(fù)基底組織。股外側(cè)筋膜會(huì)在術(shù)區(qū)形成一個(gè)防御線，防治以上情況出現(xiàn)，會(huì)加速兩組織間相容性，粘附及附著能力增加，促進(jìn)黏膜化，皮瓣和創(chuàng)面間形成橋梁，使組織間更容易愈合，尤其恢復(fù)口角的外形及相容性、功能方面突出于其他任何治療方法［10］。術(shù)后修復(fù)效果良好，皮瓣成活幾率大大增加。術(shù)后患者缺損面及功能恢復(fù)良好，皮瓣接近原有顏色，未出現(xiàn)下唇外翻及下垂畸形，口角的運(yùn)動(dòng)及外形、功能恢復(fù)良好，患者及家屬非常滿意修復(fù)效果。成功的唇修復(fù)手術(shù)不但要求還原唇部的外形，還應(yīng)恢復(fù)其功能。因?yàn)橄鄬?duì)于恢復(fù)口唇的大小，良好的功能顯得更為重要。

本研究聯(lián)合股外側(cè)筋膜應(yīng)用，會(huì)在術(shù)區(qū)形成一個(gè)防御線，防止以上情況出現(xiàn)，會(huì)加速兩組織間相容性，粘附及附著能力增加，促進(jìn)黏膜化，皮瓣和創(chuàng)面間形成橋梁，使組織間更容易愈合，尤其恢復(fù)口角的外形及相容性、功能方面突出于其他任何治療方法。術(shù)后修復(fù)效果良好，皮瓣成活幾率大大增加。目前，常用方法主要為即刻修復(fù)，將遠(yuǎn)處游離帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)至缺損面，關(guān)閉窗口，促進(jìn)愈合，即刻修復(fù)可以隨意調(diào)節(jié)血管的長(zhǎng)度，可以隨機(jī)設(shè)計(jì)皮瓣，取較大的皮瓣可應(yīng)用于大面積下唇全層缺損，即刻修復(fù)后，患者術(shù)后并發(fā)癥較小，功能及外觀恢復(fù)良好，尤其口角恢復(fù)方面優(yōu)越于其他任何方法。故即刻修復(fù)下唇全層缺損，對(duì)外觀修復(fù)及功能恢復(fù)優(yōu)越于其他治療方法，患者及家屬非常滿意修復(fù)效果。

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編輯/何志斌

Clinical application of forearm free flap and lateral thigh fascia in the
reconstruction of whole lower lip defect

Abudukelimujiang·Maimaitil，Maimaitituxun·Tuerdi，Huerman·Bahetibeke，Adlijiang·Saimaiti，Julaiti·tuerxun，Adili·Moming
（Department of Maxillofacial Surgery，The First Affilialed Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Objective To investigate the clinical application of forearm free flap and lateral thigh fascia in the reconstruction whole lower lip defect.Methods Combination of forearm free flap and lateral thigh fascia were used in 13 patients to reconstruct the whole lower lip defect which was caused by trauma.Microsurgery techniques was applied to vascular anastomosis，radial artery anastomized to facial artery and cephalic vein to external jugular vein.Results 13 patients with lower soft tissue defects were reconstructed with forearm arm free flap combination with lateral thigh fascia，and flaps were alive without severe complication.Only one flap showed mild distal part necrosis，and healed completely.All patients were followed up for 1-36 months，the flaps presented good quality and attachment.Patients were well satisfied with the appearance and function.ConclusionVastus lateralis fascia and forearm free joint immediate pedicle flap to repair lower lip full-thickness defects，the appearance of repair and functional recovery is superior to other treatments.

linical application；lower lip defect；lateral thigh fascia；forearm free flap

R782

A

1008-6455（2015）17-0021-03

阿地力·莫明，教授，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，科主任；研究方向：頜面創(chuàng)傷腫瘤后重建；Email：adili928@hotmail.com

2015-08-04

2015-08-31