趙延峰，石曦曦，王榮榮，李海霞，董宏華，陶紅宇，歸　來(lái)（.石家莊星源醫(yī)療美容醫(yī)院河北石家莊050000；.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面中心北京0044）

下頜角定位截骨術(shù)的臨床應(yīng)用

趙延峰1，石曦曦1，王榮榮1，李海霞1，董宏華1，陶紅宇1，歸來(lái)2
（1.石家莊星源醫(yī)療美容醫(yī)院河北石家莊050000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面中心北京100144）

目的：探討下頜角精確對(duì)稱截骨的方法。方法：自2011年5月～2013年11月共進(jìn)行下頜角截骨整形手術(shù)46例，采用自行設(shè)計(jì)的下頜角截骨定位器（國(guó)家發(fā)明專利，專利號(hào)：ZL2012 1 0006648.0）結(jié)合弧形定位及側(cè)壁打孔技術(shù)進(jìn)行下頜角的連續(xù)弧形截骨。結(jié)果：所有患者術(shù)中截除的骨塊與術(shù)前設(shè)計(jì)基本吻合，術(shù)后下頜角及下頜下緣弧線流暢，對(duì)稱性及外形良好。結(jié)論：應(yīng)用下頜角截骨定位器及側(cè)壁打孔技術(shù)能安全準(zhǔn)確的完成口內(nèi)入路下頜角弧形截骨術(shù)，能更好的保證截骨的對(duì)稱性。

下頜角;截骨術(shù);定位

下頜角截骨整形是通過截除下頜角及部分升支與體部骨質(zhì)，從而縮小面下部寬度及達(dá)到側(cè)面弧形的流暢外形，對(duì)于面下部寬大的方臉女性可明顯改善面下部比例及外觀[1]。下頜角截骨整形目前一般通過口內(nèi)入路進(jìn)行操作，口內(nèi)操作可避免外部遺留瘢痕[2]，但口內(nèi)操作部位較深、視野狹小，截骨線平面與手術(shù)野平面基本平行，給術(shù)中準(zhǔn)確定位截骨線帶來(lái)很大難度。我們采用自行設(shè)計(jì)的下頜角截骨定位器（國(guó)家發(fā)明專利，專利號(hào)：ZL2012 1 0006648.0）結(jié)合弧形定位及側(cè)壁打孔技術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

自2011年5月～2013年11月共進(jìn)行下頜角截骨整形手術(shù)46例（男4例，女42例），求美者年齡20～38歲，平均24歲。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前拍攝頭顱正側(cè)位X線片及下頜骨曲面斷層X片以明確下頜神經(jīng)管的走形高低及除外下頜骨囊腫等病變情況，同時(shí)拍攝下頜骨三維CT以更直觀的觀察下頜角情況并測(cè)量，行常規(guī)化驗(yàn)檢查除外常見疾病。女性避開月經(jīng)期。

圖1　術(shù)前自耳垂下至下頜體頦交界處標(biāo)記弧形截骨線皮膚投影

圖2　將截骨定位器前端定位鉤置于下頜角點(diǎn)皮膚投影處，定位桿置于下頜角平分線上，滑動(dòng)定位桿使側(cè)方指針至術(shù)前設(shè)計(jì)弧形線處

圖3　將定位器移至口內(nèi)后置于同樣位置復(fù)制出角上截骨點(diǎn)，同法沿皮膚投影線于骨面標(biāo)記定位數(shù)點(diǎn)并連成弧形截骨線

1.3手術(shù)過程

自耳垂下至下頜體頦交界處標(biāo)記弧形截骨線皮膚投影及下頜角點(diǎn)皮膚投影，標(biāo)記出角平分線做為測(cè)量角部寬度的參照線（如圖1），經(jīng)鼻氣管插管，常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，口內(nèi)下頜前庭溝切口并于骨膜下剝離出下頜角及部分體部與升支骨質(zhì)后，將截骨定位器前端定位鉤置于下頜角點(diǎn)皮膚投影處，定位桿置于下頜角平分線上，讀出下頜角點(diǎn)皮膚投影點(diǎn)至弧形截骨線皮膚投影點(diǎn)的距離（如圖2），將定位器移至口內(nèi)后置于同樣位置復(fù)制出角上截骨點(diǎn)，同法沿皮膚投影線于骨面標(biāo)記定位數(shù)點(diǎn)并連成弧形截骨線（如圖3）。然后用前端裝有球鉆（直徑約2mm）的20°彎手機(jī)沿標(biāo)記的弧形截骨線打出凹槽，直角鉆鉆透全層骨板，骨鑿鑿開殘余骨連接后將骨塊取出，沖洗縫合傷口，外用繃帶加壓包扎。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)中截除的骨塊與術(shù)前設(shè)計(jì)基本吻合，術(shù)后下頜角及下頜下緣弧線流暢，外形良好。觸摸無(wú)骨質(zhì)畸形（如圖4～5）。

3　討論

3.1下頜角截骨整形目前一般通過口內(nèi)入路進(jìn)行操作，口內(nèi)操作部位較深、視野狹小[1-2]，尤其是截骨線平面與手術(shù)野平面基本平行，給術(shù)中準(zhǔn)確定位截骨線帶來(lái)很大難度。下頜骨升支后緣點(diǎn)可通過下頜頜平面水平確定，體部下緣截骨點(diǎn)可通過下頜升支前緣與下頜體下緣交點(diǎn)確定，但最關(guān)鍵的也是最主要的角上點(diǎn)往往很難確定，尤其是對(duì)于下頜角內(nèi)收型的患者，下頜角最低點(diǎn)往往很難看到。因此截骨時(shí)確定此點(diǎn)也就成為一個(gè)難點(diǎn)及影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，往往是憑借術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)直接判斷截骨位置，不能確保對(duì)稱性截骨及術(shù)后雙側(cè)的對(duì)稱性[2-4]。也有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了部分研究，路海軍等[5]用廢X線片剪出兩側(cè)下頜角截除的模型，做為術(shù)中截骨的參考。王俠等[6]按所需截骨的大小形態(tài)制作有機(jī)玻璃截骨模板，并在模板上粘貼制動(dòng)裝置以保持穩(wěn)定。張菊芳[7]將厚約3mm帶孔狀白色可塑性塑膠板，按需截下頜骨大小制成導(dǎo)引板。所有這些方法基本均是將模板（廢X線片、有機(jī)玻璃及塑性塑膠板）置入下頜骨剝離后的腔隙以粗略定位，但下頜骨下緣位置深在，置入模板時(shí)很難保證模板下緣與下頜骨下緣相一致，從而會(huì)明顯增大測(cè)量定位的誤差。

3.2為解決對(duì)稱性截骨問題，我們根據(jù)臨床研究設(shè)計(jì)了下頜角截骨定位器（國(guó)家發(fā)明專利，專利號(hào)：0006648.0），截骨定位測(cè)量器前端為定位鉤，與下頜骨下緣骨質(zhì)相嵌和，可完全保證口內(nèi)外標(biāo)記線下緣的一致性，在口外時(shí)將定位滑桿滑至指針尖端正對(duì)皮膚標(biāo)記弧線處。將定位測(cè)量器移至口內(nèi)后按指針尖端位置標(biāo)記骨面截骨點(diǎn)?？捎么朔ㄑ匦g(shù)前標(biāo)記截骨線術(shù)中于骨面標(biāo)記定位數(shù)點(diǎn)并連成弧形截骨線。對(duì)于術(shù)前下頜角不對(duì)稱者，術(shù)前沿耳垂及頦孔下緣位置（約第一二雙尖牙間畫垂直于下頜緣的直線，兩線的交點(diǎn)）于皮膚外做弧形標(biāo)記，術(shù)中依此線在骨面上復(fù)制截骨線，本定位操作簡(jiǎn)單準(zhǔn)確。較以往文獻(xiàn)報(bào)道的定位方法能更好的于口內(nèi)下頜骨骨面上復(fù)制出術(shù)前設(shè)計(jì)截骨線。同時(shí)可大大縮短手術(shù)中定位時(shí)間?？捎行У慕鉀Q下頜角截骨術(shù)中單純憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及粗測(cè)進(jìn)行定位的弊端，尤其是對(duì)于內(nèi)收型的下頜角，這也是一直以來(lái)困擾手術(shù)醫(yī)生的一個(gè)難題[8-10]。因?yàn)槊娌寇浗M織的影響，在骨面復(fù)制截骨線時(shí)可根據(jù)具體軟組織厚度情況適當(dāng)進(jìn)行下移。

3.3要完成精確的截骨，除了術(shù)中截骨線定位外，精確的操作截骨也是非常重要的，我們先用彎手機(jī)用小球鉆（球鉆直徑2mm）沿預(yù)計(jì)截骨線打出弧形凹槽，深度基本是外板淺層，能清楚的看到截骨線為止，然后用105°成角的直角鉆（鉆頭直徑1.5mm）沿標(biāo)記的弧形截骨線連續(xù)打孔，深度剛剛穿透內(nèi)板，然后用骨鑿將孔之間的殘留骨質(zhì)鑿開。應(yīng)用這種方法，能使截骨線更加流暢圓滑，使截骨的準(zhǔn)確性和安全性大大提高。

［1］高占巍，路會(huì)，陳波，等.Medpor假體修復(fù)下頜角截骨術(shù)后下頜角部分缺失畸形［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（6）：619-622.

［2］常財(cái)旺，郭軍.下頜角修復(fù)病例常見問題及分析［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（9）：1507-1510.

［3］WangG，LiJ，KhadkaA.CAD/CAMandrapid prototypedtitanium for reconstruction of ramus defect and condylarfracture caused by mandibular reduction［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol，2012，113（3）：356-361.

［4］KihwanHan，JunhyungKim.Reductionmandibuloplasty：ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle［J］.The Journal of Craniofacial Surgery，2001，12（4）：314-325.

［5］路海軍，劉建華，文抑西，等.口內(nèi)進(jìn)路下頜角及咬肌肥大矯正術(shù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，1999，8（2）：269-270.

［6］王俠，李健寧，馬勇光，等.下頜角測(cè)量與下頜角半盲視下改良截骨術(shù)［J］.中華整形燒傷外科雜志，1998，14（3）：166-168.

［7］張菊芳，王毅敏，張如鴻.口內(nèi)入路導(dǎo)引板定位下頜角肥大截骨術(shù)［J］.中華整形外科雜志，2004，（4）：312-313.

［8］周蓉蓉，趙啟明，劉淼，等.現(xiàn)代漢族年輕女性“倒三角臉”與“方臉”下面部顱頜面軟硬組織三維CT的測(cè)量研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（14）：1135-1138.

［9］黃大勇，譚包生，李建兵，等.口內(nèi)入路兩種方法下頜角修整術(shù)矯正臉型的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（12）：1745-1747.

［10］呂金陵，JosephK.Wong，周珍艷，等.口內(nèi)切口內(nèi)窺鏡直視下下頜角縮小整形術(shù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（6）：802-805.

編輯/何志斌

Clinical use of mandibular angle positioning osteotomy

ZHAOYan-feng1，SHIXi-xi1,WANGRong-rong1,LIHai-xia1,DONGHong-hua1,TAOHong-yu1,GUILai2
(1.ShijiazhuangXingyuanCosmeticHospital,Shijiazhuang050000,Hebei,China;2.CranialandMaxillofacial Center,PlasticSurgeryHospitalofChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100041,China)

Objective To Investigate methods of Mandibular angle positioning osteotomy.Methods From May 2011 to November 2013,we had finished 46 cases mandibular angle osteotomy.We used bone cuting locator self-designed(National Invention Patent,Patent Number:ZL2012 1 0006648.0) combined with Arc posioning and wall holing technology to operate mandibular angle serial arched osteotomy.Results Size of bone that osteotomy during operration were matched with preoperative design.Mandibularangleandinferiormarginhadsmootharcpostoperation,symmetryand appearance was good.Conclusion Mandibular angle serial arched osteotomy can be safty accurate finished by using bone cuting locator combined with Arc posioning and wall holing technology. Bilateral symmetry of mandible can be assured better.

mandibular angle;osteotomy;locator

R782

A

1008-6455（2015）04-0029-03

歸來(lái)，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；E-mail：cmfguilai@sina.cn

2014-09-24

2014-11-30