陸思錠，殷國(guó)前，潘新元，彭　鎏，唐勝華，陳子翔，朱江英(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科廣西南寧530021)

皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)治療腋臭臨床療效的Meta分析

陸思錠，殷國(guó)前，潘新元，彭鎏，唐勝華，陳子翔，朱江英
(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科廣西南寧530021)

目的：對(duì)皮下修剪術(shù)與皮下抽吸術(shù)兩種手術(shù)方法治療腋臭的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法：應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集國(guó)內(nèi)外報(bào)道有關(guān)皮下修剪、抽吸兩種手術(shù)方法治療腋臭的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并進(jìn)行資料提取后，采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終共納入7個(gè)中文隨機(jī)對(duì)照研究，共557個(gè)研究對(duì)象，修剪組292(47側(cè)+245例)，抽吸組265（50側(cè)+215例），Meta分析結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)治愈率（OR=4.32，P=0.02）、總有效率（OR=3.76，＜0.0001）較抽吸術(shù)高,復(fù)發(fā)率比抽吸術(shù)低（OR=0.23，=0.0009）；而皮下抽吸術(shù)并發(fā)癥較修剪術(shù)低（OR=6.65，＜0.00001）；手術(shù)時(shí)間及出血量抽吸術(shù)均較修剪術(shù)少(＜0.05)。結(jié)論：現(xiàn)有數(shù)據(jù)Meta分析結(jié)果表明皮下修剪術(shù)較皮下抽吸術(shù)治療腋臭具有治愈率、復(fù)發(fā)率低優(yōu)勢(shì)，而皮下抽吸術(shù)較皮下修剪術(shù)有其并發(fā)癥低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)。由于文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，納入樣本量偏少，今后，尚需進(jìn)一步開展設(shè)計(jì)良好、方法學(xué)質(zhì)量更高的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

腋臭；皮下修剪術(shù)；皮下抽吸術(shù)；臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

皮下修剪術(shù)和皮下抽吸術(shù)為治療腋臭兩種常用的手術(shù)方式。皮下修剪術(shù)是在腋窩做一個(gè)或多個(gè)小切口，用組織剪將皮膚與皮下脂肪銳性分離范圍為超出腋毛區(qū)，然后用眼科剪或組織剪緊貼真皮下剪除大汗腺及毛囊；皮下抽吸術(shù)是沿腋皺紋做小切口深達(dá)皮下層，在切口兩側(cè)沿真皮和皮下脂肪之間潛行分離達(dá)腋毛邊緣用抽脂針反復(fù)抽吸真皮的脂肪球、去除毛囊大汗腺組織來達(dá)到治療目的。以往報(bào)道[1-3]小切口皮下抽吸術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，但由于腋臭抽吸針在皮下去除組織比較局部，僅抽吸針?biāo)竭_(dá)的隧道層面汗腺組織得以抽出，由于隧道間不聯(lián)通，其間有淺筋膜條索與真皮層相連接，并非全部離斷，抽吸針無法完全去除大汗腺，療效不夠完全并容易復(fù)發(fā)。亦有學(xué)者[4]認(rèn)為只要正確掌握抽吸方法及力度，抽吸術(shù)仍為一種高效的治療方法。而皮下修剪雖可直視下剪除大部分汗腺組織，但常難修剪腋毛邊緣的汗腺組織，且常因皮瓣修剪過薄損傷真皮下血管網(wǎng)而引起皮瓣缺血壞死,影響術(shù)后恢復(fù)[5]。由于這些小樣本研究的自身局限性，即使是同兩種方法在不同文獻(xiàn)報(bào)道中，其結(jié)論也不同。本研究旨在通過計(jì)算機(jī)檢索技術(shù)收集已完成和已發(fā)表關(guān)于皮下修剪、抽吸手術(shù)方法治療腋臭療效的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，期望依據(jù)現(xiàn)有的資料對(duì)這兩種手術(shù)方式的安全性和有效性作一系統(tǒng)總結(jié)，以期為腋臭的治療提供合理的臨床治療科學(xué)依據(jù)。

1　資料和方法

1.1文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，PUBMED, EMBASE,Cochrane databases等中、英文數(shù)據(jù)庫，中文以“抽吸、吸刮、修剪、剪除、腋臭、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”為檢索詞，英文以“scrape and suction、liposuction、trimming、pruning、bromhidrosis、osmidrosis、axillaryosmidrosis、randomized controlled trials”為檢索詞，檢索有關(guān)皮下抽吸、修剪兩種手術(shù)方法治療腋臭相比較的隨機(jī)對(duì)照研究。檢索時(shí)間均為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2014年10月，并追索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及語種：國(guó)內(nèi)外無論正式發(fā)表與否關(guān)于皮下抽吸、修剪兩種手術(shù)治療腋臭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，語種限制為中英文。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):文章重復(fù)發(fā)表；文章未提供Meta分析所需數(shù)據(jù)；手術(shù)采取修剪術(shù)及抽吸術(shù)以外的治療方法；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.3結(jié)局指標(biāo):治愈率、總有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3文獻(xiàn)篩選試驗(yàn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)

逐篇閱讀檢索獲取文獻(xiàn)的題目和摘要，剔除明顯不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，合并重復(fù)和一稿多投文獻(xiàn)。然后查找初篩擬納入的文獻(xiàn)，逐篇閱讀原文，根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)確定。納入文獻(xiàn)由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)、提取資料，并交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論或咨詢專家解決。對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，即：①隨機(jī)方法：根據(jù)入院或就診的先后順序編碼，采用隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列分組；②是否采用雙盲對(duì)照；③失訪及其處理：是否全程隨訪，是否報(bào)道失訪人數(shù)，失訪人數(shù)是否在10%以內(nèi)，是否采用了意向性分析(intention-to-treat，ITT)。

1.4資料提取與分析

兩位評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)表格收集整理工作。閱讀全文后進(jìn)行資料提取的內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)發(fā)表年限、題目及作者；②研究對(duì)象：納入對(duì)象年齡、各組試驗(yàn)人數(shù)和基線可比情況；③干預(yù)措施：研究設(shè)計(jì)類型、手術(shù)的方法；④研究結(jié)局：反映手術(shù)治療療效及安全性的各結(jié)局指標(biāo)；⑤方法學(xué)研究質(zhì)量：各項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果。如在數(shù)據(jù)提取過程中有爭(zhēng)議之處，經(jīng)討論或在第三研究者協(xié)助解決下取得一致。對(duì)所有收集的資料，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。本研究納入評(píng)價(jià)指標(biāo)均為計(jì)數(shù)資料，采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示，＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。如同質(zhì)性好（＞0.10,2≤50%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若同質(zhì)性不好（≤0.10,2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若組間異質(zhì)性過大難以合并時(shí)，則只對(duì)其進(jìn)行描述性的定性分析。采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，必要時(shí)漏斗圖分析（funnel plot analysis）觀察是否存在發(fā)表偏倚。

表1　納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2　納入研究基本情況

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最終共檢索到關(guān)于皮下抽吸術(shù)、皮下修剪術(shù)治療腋臭的中文文獻(xiàn)7篇RCT[1-4,7-9]，英文0篇，共557個(gè)研究對(duì)象，其中一篇RCT[2]以每側(cè)腋窩為研究單位，修剪組292(47側(cè)+245例)，抽吸組265（50側(cè)+215例）。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表1。

2.3納入研究基本情況

見表2。

2.4分析結(jié)果

2.4.1治愈率比較：6個(gè)研究[2-4,7-9]報(bào)道皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)治愈率的比較，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(＜0.1，I2=73%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果為[OR=4.32,95%CI（1.22,15.27），合并效應(yīng)量檢驗(yàn)（＜0.05）]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)治愈率較抽吸術(shù)高。

圖1　修剪術(shù)與抽吸術(shù)治愈率比較

圖2　修剪術(shù)與抽吸術(shù)總有效率比較

圖3　修剪術(shù)與抽吸術(shù)復(fù)發(fā)率比較

圖4　修剪術(shù)與抽吸術(shù)并發(fā)癥比較

2.4.2總有效率比較：該組有7個(gè)研究[1-4,7-9]報(bào)道皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)總有效率的比較，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(＞0.1，I2=45%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果為[OR=3.76,95%CI（1.94,7.29），合并效應(yīng)量檢驗(yàn)（＜0.05）]，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)總有效率較抽吸術(shù)高。

2.4.3復(fù)發(fā)率比較：該組有2個(gè)研究[1,8]報(bào)道皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)復(fù)發(fā)率的比較，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(＞0.1，2=0%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果為[OR=0.23,95%CI（0.09,0.54，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)（＜0.05）]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)復(fù)發(fā)率較抽吸術(shù)低。

2.4.4并發(fā)癥比較：有7個(gè)研究[1-4,7-9]報(bào)道皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)并發(fā)癥的比較，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(＞0.1，2=43%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果為[OR=6.65,95%CI（3.43,12.93，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)（＜0.05）]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)并發(fā)癥較抽吸術(shù)高。

2.4.5手術(shù)時(shí)間比較：兩個(gè)研究報(bào)道皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間的比較，因文獻(xiàn)間異質(zhì)性大（2=100%），因此，只行描述性分析；兩篇文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)時(shí)間修剪組均較抽吸組時(shí)間長(zhǎng)，陳德監(jiān)報(bào)道[8]修剪組手術(shù)時(shí)間為（110.71±8.21）min，抽吸組為（88.75±8.27）min，朱力報(bào)道[4]修剪組手術(shù)時(shí)間為（119.3±5.6）min，抽吸組為（44.3±3.8）min，經(jīng)t檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)手術(shù)時(shí)間較抽吸術(shù)長(zhǎng)。

2.4.6術(shù)中出血量比較：一個(gè)研究[8]報(bào)道出血量的比較，修剪術(shù)平均出血量為（15.2±2.43）ml，抽吸術(shù)平均出血量為（10.1±1.21）ml,經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示修剪術(shù)術(shù)中出血量較抽吸術(shù)多。

2.5敏感性分析

采用逐一剔除Meta分析中權(quán)重最大的試驗(yàn)后再重新統(tǒng)計(jì)的方法，對(duì)Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，經(jīng)剔除前后對(duì)比分析結(jié)果并無顯著性差異。

2.6發(fā)表偏倚分析

因納入文獻(xiàn)偏少，未能進(jìn)一步行漏斗圖分析觀察是否存在發(fā)表偏倚。

3　討論

本研究納入的7個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究均有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共包括共557個(gè)研究對(duì)象。總共評(píng)價(jià)了治愈率、總有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)。納入研究均提及隨機(jī)分組，未使用盲法，1個(gè)研究[1]報(bào)道了失訪，未行ITT分析，余納入研究均無失訪，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中等。納入研究存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚為中度可能性。但同時(shí)值得注意的是評(píng)價(jià)指標(biāo)中總有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥報(bào)道的文獻(xiàn)間異質(zhì)性低，筆者進(jìn)一步對(duì)這些合并數(shù)據(jù)采取敏感性分析發(fā)現(xiàn)治愈率、總有效率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥結(jié)果變化不大，其結(jié)論仍有一定的參考價(jià)值。

Meta分析結(jié)果顯示皮下修剪術(shù)治愈率、有效率均較抽吸術(shù)高（OR=4.22，＜0.0001）；在復(fù)發(fā)率方面，修剪術(shù)復(fù)發(fā)率比抽吸術(shù)低（OR=0.26，＜0.00001）。這與以往觀點(diǎn)認(rèn)為皮下修剪術(shù)能在直視下徹底祛除大汗腺組織提高療效，而抽吸術(shù)由于為盲視下鈍性祛除大汗腺不徹底復(fù)發(fā)率高的結(jié)果一致。且有學(xué)者對(duì)使用抽吸術(shù)后患者的腋窩部皮膚組織行組織學(xué)檢查亦發(fā)現(xiàn)仍有大汗腺殘留，而修剪術(shù)后組織學(xué)顯示大汗腺去除干凈[1,10-11]。報(bào)道關(guān)于并發(fā)癥的文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示修剪術(shù)較抽吸術(shù)并發(fā)癥高，手術(shù)并發(fā)癥主要包括血腫、感染、皮膚/皮瓣壞死、瘢痕形成、切口裂開。Perng CK等[12]認(rèn)為這些并發(fā)癥出現(xiàn)主要原因與過度對(duì)組織銳性切割或抽吸導(dǎo)致加重皮瓣創(chuàng)傷有關(guān)，亦有文獻(xiàn)表明血腫常與術(shù)后術(shù)區(qū)皮瓣包扎固定不當(dāng)或引流不充分有關(guān)，而血腫的產(chǎn)生也常會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚/皮瓣壞死及瘢痕的形成[2,13]。另外，術(shù)后上肢制動(dòng)差亦為增加切口感染與裂開發(fā)生率的主要因素[14]。由于抽吸術(shù)較修剪術(shù)對(duì)皮下組織破壞相對(duì)較少，本研究納入的一篇RCT[8]亦表明抽吸術(shù)較修剪術(shù)出血少，另有兩篇RCT[4,8]報(bào)道抽吸術(shù)手術(shù)時(shí)間較修剪術(shù)短，可見，抽吸術(shù)雖在治療效果方面不如修剪術(shù)，但手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥低仍成為治療的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)有學(xué)者通過改良使用抽吸術(shù)結(jié)合搔刮、修剪等多種方法結(jié)合治療腋臭，從目前報(bào)道的結(jié)果來看，抽吸術(shù)結(jié)合其他術(shù)式治療雖能提高其有效率，但由于其研究樣本量不多，多種干預(yù)措施是否會(huì)加重對(duì)術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷，增加術(shù)后并發(fā)癥，其安全性尚待更多的研究分析證實(shí)[8,15]。

本研究存在的局限性：①納入所有研究雖文中均提及隨機(jī)分組，但未給出具體隨機(jī)分配方法，均未提及盲法、分配隱藏及意向性分析，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)偏低；②納入的7個(gè)研究中腋臭診斷評(píng)級(jí)及療效判斷的尚無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，兩篇研究[1,8]采用Young-Jin Park方法[10]分級(jí)，兩篇[2-3]采用IL Hwan Kim[16]，兩篇[7,9]采用金承龍方法[17]，另外一篇[4]未提及腋臭具體分級(jí)；③隨訪的時(shí)間無法做到統(tǒng)一。由于對(duì)外科手術(shù)研究而言，尚未能對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者實(shí)施盲法，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外腋臭診斷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)各有不同，而腋臭患者氣味容易受到季節(jié)性的影響，不同季節(jié)作出的診斷或隨訪都可能得到不同的結(jié)果。這就使得各研究間存在不同程度的臨床異質(zhì)性，在有不同結(jié)論的新研究發(fā)表時(shí)可能會(huì)改變此結(jié)果。如今后能納入更多以統(tǒng)一評(píng)級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、足夠長(zhǎng)的隨訪期、臨床異質(zhì)性低、高質(zhì)量的RCT，則結(jié)論更加可靠。

4　結(jié)論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用完善檢索策略及Cochrane評(píng)價(jià)系統(tǒng)軟件對(duì)目前發(fā)表關(guān)于皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)治療腋臭的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)有的論據(jù)表明皮下修剪術(shù)較抽吸術(shù)治療腋臭為一種有效的方法，而皮下抽吸術(shù)較修剪術(shù)有其并發(fā)癥低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)。由于文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，納入樣本量偏少，今后，尚需進(jìn)一步開展設(shè)計(jì)良好、方法學(xué)質(zhì)量更高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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編輯/張惠娟

Subcutaneous pruning versus subcutaneous liposuction in treatments of axillary osmidrosis：a Meta-analysis

LU Si-ding,YIN Guo-qian,PAN Xin-yuan,PENG Liu,TANG Sheng-hua,CHEN Zi-xiang, ZHU Jiang-ying
（Department of Plastic and Aesthetic Surgery,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China）

ObjectiveTo systemically analyze the different clinical efficacy of axillary osmidrosis between subcutaneous pruning and liposuction.MethodsThe relevant database were searched to collect all the randomized controlled trials(RCT)that compared the domestic different clinical efficacy of axillary osmidrosis between subcutaneous pruning and subcutaneous liposuction according to the principles of systematic review.The quality of the included studies was evaluated and Meta-analysiswere performed using RevMan5.0 software.Results Seven RCT which included 557 patients were enrolled in our study.Two hundren and ninety two cases（47axillae and 245patients）were included in subcutaneouspruning group,while265cases(50axillaeand215patients)wereincludedin subcutaneous liposuction group.The results of the Meta-analysis indicated that the curative rate(OR= 4.32，=0.02）and the total effective rate（OR=3.76，<0.0001）of subcutaneous pruning were superior to the subcutaneous liposuction.The recurrence rate of subcutaneous liposuction was superior to the subcutaneous pruning（OR=0.23，=0.0009）.However,smaller complication rate（OR=6.65，<0.00001）, shorter operation time(<0.05)and less blood loss(<0.05)were observed in subcutaneous liposuction group while compared with subcutaneous pruning group.Conclusions According to the results of the Meta-analysis,the subcutaneous pruning treatment for axillary osmidrosis was associated with improved outcomes in terms of greater curative,effective rate and smaller recurrence rate.However, shorter operation time,less blood loss,smaller complication rate could be considered as the advantages of subcutaneous liposuction.Due to median quality and small size of the included studies, further well-designed RCT should be performed.

axillary osmidrosis;subcutaneous pruning;subcutaneous liposuction;randomized controlled trials;Meta-analysis

R758.74+1

A

1008-6455（2015）04-0007-06

殷國(guó)前，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士、碩士研究生導(dǎo)師；主要研究方向：組織修復(fù)，先天畸形整復(fù)，血管瘤治療；E-mail：yingq61@163.com

2014-11-16

2015-01-29