朱光輝，盧　彬，張樹(shù)青，高培培

（天津市口腔醫(yī)院整形美容科天津300041）

口輪匝肌重建在唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形矯正的應(yīng)用體會(huì)

朱光輝，盧彬，張樹(shù)青，高培培

（天津市口腔醫(yī)院整形美容科天津300041）

目的：探討口輪匝肌重建在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形矯正中的作用。方法：采用患側(cè)上唇直線、弧線或“T”形切口，同時(shí)行裂隙側(cè)口輪匝肌重建。結(jié)果：采用此方法對(duì)52例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形進(jìn)行矯正，術(shù)后隨訪3-9個(gè)月，取得滿意的效果。結(jié)論：口輪匝肌重建是單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形矯正獲得良好療效的重要保障。

口輪匝?。恢亟?；單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形

唇裂修復(fù)術(shù)后，絕大多數(shù)患者存在不同程度的唇、鼻畸形，唇部畸形主要表現(xiàn)為：唇紅緣不齊、雙側(cè)唇弓不對(duì)稱(chēng)、患側(cè)上唇過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、紅唇切跡或缺損、唇珠不顯、人中凹不顯、患側(cè)人中嵴消失、上唇瘢痕、患側(cè)鼻底及上唇塌陷、表情動(dòng)作（如噘嘴）時(shí)患側(cè)白唇有局部隆起等唇畸形。上述畸形的發(fā)生除與患者的生長(zhǎng)發(fā)育異常有關(guān)外，還可能與唇裂畸形的嚴(yán)重程度、唇裂修復(fù)術(shù)式的局限性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、唇裂修復(fù)時(shí)患者的年齡較小及傷口愈合情況有明顯關(guān)系。2008年以來(lái)筆者采用皮膚直線（或弧線）切口結(jié)合口輪匝肌重建，對(duì)52例唇裂術(shù)后唇畸形進(jìn)行矯正，取得了比較滿意的修復(fù)效果。

1　資料和方法

1.1臨床資料：本組52例，年齡13～27歲（男性38例，女性14例），左側(cè)22例，右側(cè)30例。上唇畸形情況：上唇瘢痕52例，上唇過(guò)長(zhǎng)12例，上唇過(guò)短24例，唇紅緣不齊34例，紅唇切跡或缺損17例，患側(cè)紅唇過(guò)多28例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1切口設(shè)計(jì)：根據(jù)健側(cè)人中嵴位置，在患側(cè)上唇設(shè)計(jì)切口線。內(nèi)側(cè)切口盡可能靠近鼻小柱旁，使術(shù)后切口瘢痕的位置恰好位于與健側(cè)人中嵴對(duì)稱(chēng)的位置。上唇過(guò)短時(shí)，患側(cè)上唇皮膚設(shè)計(jì)弧形切口線，延長(zhǎng)患側(cè)上唇唇高；上唇過(guò)長(zhǎng)時(shí)，設(shè)計(jì)T形切口線，患側(cè)唇高與健側(cè)唇高之差，作為患側(cè)鼻底上唇皮膚水平切除的寬度。

1.2.2麻醉：2%利多卡因（含腎上腺素）作雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉及切口部位的局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3操作：沿切口線切開(kāi)皮膚、皮下組織達(dá)黏膜下，去除切口線范圍內(nèi)的表皮，形成瘢痕組織瓣，在皮下及黏膜下分離口輪匝肌，剝離范圍內(nèi)側(cè)達(dá)中線，外側(cè)達(dá)鼻翼外側(cè)，將鼻小柱基部及鼻翼基部的口輪匝肌附著自前鼻棘及梨狀孔外緣處剝離，并在骨膜下廣泛剝離患側(cè)鼻翼基底，使之可以無(wú)張力的向內(nèi)側(cè)移位。用1-0絲線將患側(cè)鼻翼基部的軟組織與鼻小柱基部的軟組織或鼻中隔軟骨尾緣縫合固定一針，既矯正了鼻小柱或鼻中隔向健側(cè)偏斜，又矯正了患側(cè)鼻翼基底的外側(cè)移位及鼻翼-面角呈鈍角，同時(shí)還可以減輕口輪匝肌褥式縫合時(shí)的張力。將唇下部的瘢痕瓣向上折疊，填充于鼻底部，1-0絲線水平褥式重疊縫合口輪匝肌，使肌肉重疊部位在人中嵴的下方，最后用6-0可吸收縫合線間斷縫合皮下組織，7-0尼龍線間斷縫合皮膚。上唇皮膚傷口縫合完畢，再行患側(cè)鼻翼塌陷畸形及紅唇畸形的矯正。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后3%雙氧水、75%酒精清潔傷口，術(shù)后7天拆線。拆線后外用硅凝膠類(lèi)抑制瘢痕藥物，3～6個(gè)月。

2　結(jié)果

本組52例術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，唇外形明顯改善，唇高度、人中嵴恢復(fù)滿意，其中7例患者仍感覺(jué)不滿意，包括患側(cè)唇部皮膚切口瘢痕增生2例，患側(cè)唇弓過(guò)短致雙側(cè)唇弓明顯不對(duì)稱(chēng)5例。典型病例如圖1～3。

3　討論

圖1　A病例1術(shù)前正位像

圖1　B病例1術(shù)前仰頭位像

圖1　C病例1術(shù)后1周正位像

圖1　D病例1術(shù)后1周仰頭位像

圖2　A病例2術(shù)前正位像

圖2　B病例2術(shù)前仰頭位像

圖2　C病例2術(shù)后1周正位像

圖2　D病例2術(shù)后1周仰頭位像

圖3　A病例3術(shù)前正位像

圖3　B病例3術(shù)前仰頭位像

圖3　C病例3術(shù)后1周正位像

圖3　D病例3術(shù)后1周仰頭位像

唇裂修復(fù)后不僅存在靜態(tài)唇、鼻畸形，同時(shí)還存在唇部動(dòng)態(tài)異常。唇部畸形主要表現(xiàn)為：唇紅緣不齊、雙側(cè)唇弓不對(duì)稱(chēng)、患側(cè)上唇過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、紅唇切跡或缺損、唇珠不顯、人中凹不顯、患側(cè)人中嵴消失、上唇瘢痕、患側(cè)鼻底及上唇塌陷、表情動(dòng)作（如噘嘴）時(shí)患側(cè)人中嵴處凹陷及白唇有局部隆起等。目前認(rèn)為唇裂修復(fù)時(shí)口輪匝肌的異常解剖結(jié)構(gòu)未矯正或矯正不全是上述多種畸形的重要原因[1]。對(duì)于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形的矯正，部分醫(yī)師習(xí)慣于上唇瘢痕切除后重新調(diào)整對(duì)位縫合，手術(shù)效果往往不佳[2]。

唇裂功能性修復(fù)使唇裂修復(fù)效果明顯提高。目前唇裂功能性修復(fù)也逐步應(yīng)用于唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的矯正。國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出在唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的矯正中應(yīng)重視口輪匝肌的解剖復(fù)位。Suzuki[3]認(rèn)為，唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形患者人中肌肉異常解剖可能是人中不顯的主要原因。在唇裂修復(fù)術(shù)中白唇整復(fù)的重點(diǎn)在于患側(cè)唇高的恢復(fù)及人中嵴的重建[4]，在唇裂術(shù)后唇畸形的矯正中也應(yīng)遵守這一原則。唇裂術(shù)后患側(cè)唇高度畸形通過(guò)二期整復(fù)術(shù)常可以取得滿意的效果，而人中嵴的重建相對(duì)比較復(fù)雜。目前重建人中嵴的方法較多，主要包括口輪匝肌重建和自體組織移植。自體組織移植的材料包括掌長(zhǎng)肌腱、耳廓軟骨、真皮脂肪、去表皮的瘢痕組織[5]。當(dāng)口輪匝肌功能復(fù)位困難時(shí)，組織移植可以作為人中嵴重建的一種選擇[6]。人中及人中嵴的重建目前主要是通過(guò)口輪匝肌的解剖復(fù)位及重疊縫合來(lái)實(shí)現(xiàn)?？谳喸鸭〗馄蕪?fù)位后的褥式重疊縫合，提高了人中嵴及人中再造的修復(fù)效果，同時(shí)還可以去除表情動(dòng)作（如噘嘴）時(shí)患側(cè)人中嵴處凹陷及白唇有局部隆起等動(dòng)態(tài)畸形。尹立錚等[7]認(rèn)為，口輪匝肌瓣的過(guò)度外翻縫合在形成人中嵴的同時(shí)還會(huì)形成明顯的人中窩，形態(tài)更為自然。潘寶華等[8]認(rèn)為，口輪匝肌的褥式重疊縫合后可以糾正患側(cè)鼻底及上唇的凹陷；可以延長(zhǎng)患側(cè)上唇的高度，尤其是通過(guò)斜行的肌肉縫合以突出唇珠；符合上唇的上緊下松的生理特征。且在術(shù)中單純通過(guò)軟組織調(diào)整即已達(dá)到滿意的抬高鼻翼基底和鼻孔基底的效果。鼻底畸形的整復(fù)主要是通過(guò)口輪匝肌功能性復(fù)位和鼻小柱、鼻肌的復(fù)位[9]。本組病例鼻翼基底塌陷程度較輕，經(jīng)口輪匝肌解剖復(fù)位后，鼻翼基底塌陷均得到部分矯正，因此未行患側(cè)梨狀孔邊緣植骨。

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形的矯正，皮膚切口的設(shè)計(jì)通常采用按原切口瘢痕設(shè)計(jì)切口線，或按照Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)[2，10-12]。本組病例均采用直線、弧線或T形切口設(shè)計(jì)，使手術(shù)后切口瘢痕的位置恰位于與健側(cè)人中嵴對(duì)稱(chēng)的患側(cè)上唇，使切口瘢痕達(dá)到模擬人中嵴的目的。有報(bào)道切口線設(shè)計(jì)在輪廓線上，術(shù)后的瘢痕能減輕到最低程度，手術(shù)切口線與人中嵴重疊，其術(shù)后的瘢痕就會(huì)顯得不明顯[7]。

對(duì)于唇裂術(shù)后上唇遺留線狀瘢痕或扁平瘢痕的整復(fù)應(yīng)慎重。唇裂術(shù)后畸形整復(fù)時(shí)，患者年齡多數(shù)在13、14～30歲，因內(nèi)分泌等多種因素的影響，此時(shí)期容易出現(xiàn)切口瘢痕增生。即使唇部整復(fù)的效果非常完美，但增生性瘢痕的存在，反而影響了手術(shù)效果。本組2例患者，即使在手術(shù)中采用了無(wú)張力的精細(xì)縫合及術(shù)后應(yīng)用抑制瘢痕增生的外用藥物，術(shù)后仍出現(xiàn)瘢痕增生，引起患者及家屬的不理解。

［1］顏薇，趙振民，秦永平，等.口輪匝肌精細(xì)化解剖修復(fù)矯正單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形［J］.中華整形外科雜志，2010，26（4）：254-257.

［2］閆迎軍，喬群，劉志飛，等.MillardⅡ式手術(shù)矯正單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的分析［J］.中華整形外科雜志，2006，22（3）：190-192.

［3］SuzukiS，Shin-yaK，UmSC，eta1.Reconstructionof orbicularis oris and levator labii superioris muscles in secondary repair of unilateral cleft lip［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2000，34（2）：121-129.

［4］傅豫川.唇裂整復(fù)術(shù)的現(xiàn)代概念［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2002，18（4）：217-221.

［5］史高峰，王淑琴，譚謙.唇裂人中美學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（11）：1830-1832.

［6］樊奇，王健，余力，等.重疊褥式縫合法重建人中嵴在單側(cè)唇裂Ⅱ期修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2012，23（8）：452-455.

［7］尹立錚，尹寧北，趙振民.口內(nèi)入路功能性唇裂及鼻畸形修復(fù)術(shù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18（10）：1444-1446.

［8］潘寶華，夏煒，盧丙侖，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形整復(fù)術(shù)的術(shù)式改良［J］.中華整形外科雜志，2008，24（4）：282-284.

［9］孫秀英，李家峰，韓建國(guó)，等.口內(nèi)入路法功能性修復(fù)唇隱裂［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（10）：1745-1747.

［10］侯典舉，王黔，欒杰，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2004，10（6）：359-360.

［11］朱光輝，張樹(shù)青，濮禮臣.單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的外科修復(fù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（7）：1002-1003.

［12］徐海榮，張敬德，呂川.單側(cè)完全性唇裂術(shù)后鼻唇畸形的修復(fù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（12）：1777-1779.

編輯/何志斌

Application of orbicularis oris muscle reconstruction in secondary deformity of unilateral cleft lip

ZHU Guang-hui,LU Bin,ZHANG Shu-qing,GAO Pei-pei
(Department of Plastic Aesthetic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital,Tianjin 300041,China)

ObjectiveTo investigate the effect of muscle reconstruction in secondary repair of the unilateral cleft lip.Methods The straight line,curve line,or"T"shape skin incision was designed,and the skin was incised.The orbicularis oris muscle was dissected and overlapping mattress sutures. Results Satisfactory results were achieved in all 52 patients with this method,and followed up for 3 months to 12 months.ConclusionThe reconstruction of orbicularis oris muscle is important to ensure therapeutic effect in patients with secondary deformities of unilateral cleft lip.

orbicularis oris muscle;reconstruction;secondary deformity;unilateral cleft lip

R782

A

1008-6455（2015）03-0027-03

2014-09-11

2014-12-10