張　莉，程新德，朱云琳，馬紅麗，杜　金

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形外科安徽蚌埠233040)

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的臨床修復(fù)體會

張莉，程新德，朱云琳，馬紅麗，杜金

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形外科安徽蚌埠233040)

目的：探討單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的臨床修復(fù)效果。方法：制定單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形臨床分類的評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鼻畸形程度評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類（分為輕、中、重度），分別給予不同的手術(shù)方式并回顧性分析20例患者的臨床資料。結(jié)果：本組20例不同程度畸形的唇裂鼻畸形患者采取個體化手術(shù)方式，術(shù)后無鼻尖皮膚的壞死，愈合良好。術(shù)后鼻翼塌陷、鼻孔形態(tài)、鼻小柱偏曲短小及通氣等情況均有所改善，治療優(yōu)良率達(dá)100%。結(jié)論：單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形采用不同的、個體化的修復(fù)方式，可達(dá)到較理想的修復(fù)效果。

單側(cè)唇裂；繼發(fā)鼻畸形；個體化治療

唇腭裂是常見的先天畸形之一，其發(fā)生率在我國為1.82%，其中單側(cè)唇裂發(fā)生率占唇裂發(fā)生率的70%～80%。單側(cè)唇裂隨著患者的成長的變化而發(fā)生改變[1]，必然存在不同程度的鼻畸形，對患者身心造成嚴(yán)重的影響。單側(cè)唇裂鼻畸形的修復(fù)不僅能改善患者外貌，更有利于患者恢復(fù)正常的心理及生活方式[2]。目前鼻畸形的修復(fù)在唇腭裂治療中的重要地位越來越得到認(rèn)同，并被認(rèn)為是唇腭裂序列治療中最受人關(guān)注的難點(diǎn)和要點(diǎn)之一。我科2010年9月-2013年9月修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形20例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組20例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者，男16例，女4例，年齡最小15歲，最大28歲，平均20歲。所有患者均已在嬰幼兒時期進(jìn)行了唇裂的Ⅰ期修補(bǔ)，此次均是要求行Ⅱ期鼻畸形的矯正。

1.2術(shù)前評估

參照國內(nèi)學(xué)者王苗苗等[3]提出的臨床分型方法，制定了的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形臨床分類的評分標(biāo)準(zhǔn)（表1），將鼻畸形進(jìn)行臨床分類。輕度畸形得分在0～5分；中度畸形得分在6～10分；重度畸形得分在11～15分。由此將20例進(jìn)行分類，輕度畸形4例，中度畸形6例，重度畸形10例。

1.3手術(shù)方法

1.3.1輕度唇裂鼻畸形：以鼻翼懸吊和鼻小柱延長為主。沿兩側(cè)鼻孔緣和鼻小柱做“飛鳥”形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露出兩側(cè)鼻翼軟骨，并將患側(cè)鼻翼軟骨用1-0絲線懸吊于健側(cè)鼻背軟骨上1～3針，縫合兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，使鼻孔內(nèi)側(cè)最高點(diǎn)至鼻翼基底線距離的差值變小，從而使患側(cè)與健側(cè)達(dá)同等高度。鼻小柱行“V-Y”皮瓣推進(jìn)成形，覆蓋創(chuàng)面，以獲得延長。

1.3.2中度唇裂鼻畸形：以鼻翼懸吊、鼻小柱延長、組織游離及復(fù)位為主。鼻翼懸吊、鼻小柱延長方法基本上同輕度唇裂繼發(fā)鼻畸形。充分游離鼻翼軟骨后，將患側(cè)鼻翼軟骨懸吊縫合在患側(cè)和健側(cè)鼻背軟骨上，上提患側(cè)鼻翼外側(cè)腳，同時抬高鼻尖。鼻孔基底部做“Y”形切口，解剖鼻肌起點(diǎn)，將部分鼻肌翼部向內(nèi)縫合到前鼻棘骨膜上，鼻基底“Y-V”推進(jìn)，縮窄鼻基底。對于鼻基底較寬者可設(shè)計(jì)不等邊“Z”成形術(shù)，將鼻翼外側(cè)腳向內(nèi)移位，或可直接切除部分鼻底凹陷組織，縮小鼻孔基底?？勺霰且硗鈧?cè)腳的“V”形切口，行“V-Y”皮瓣推進(jìn)縫合，向內(nèi)上推進(jìn)鼻翼外側(cè)腳，矯正鼻翼外側(cè)腳下移畸形。注意術(shù)中應(yīng)充分松解患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳與梨狀孔邊緣及上頜骨骨膜間的粘連，將鼻肌翼部肌束于起始點(diǎn)處離斷，重建鼻翼肌的解剖位置，以加強(qiáng)縮窄鼻基底和形成滿意的鼻面角，矯正塌陷的鼻孔基底。

1.3.3重度唇裂鼻畸形：多與唇畸形、齒槽嵴裂一并修復(fù)，以健側(cè)鼻翼軟骨切斷，患側(cè)鼻翼懸吊、鼻尖支撐、組織游離及復(fù)位、修復(fù)口鼻瘺和鼻孔基底組織移植方法為主。無口鼻漏和齒槽嵴裂者，主要方法同中度唇裂鼻畸形修復(fù)，注意沿上唇部瘢痕兩側(cè)切開，去除瘢痕表皮層，保留瘢痕真皮層，以備修復(fù)人中嵴；繼而沿黏膜瘢痕切開，達(dá)其基底部，分別在皮膚、黏膜與口輪匝肌之間游離，切斷止于梨狀孔周圍鼻翼外側(cè)基底和鼻小柱基底的口輪匝肌異位附著點(diǎn)，將肌纖維復(fù)位縫合，懸吊在鼻前嵴或鼻小柱根部，修復(fù)鼻基底畸形。同時通過采用“Z”成形、“V-Y”推進(jìn)或MillardⅡ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣，修復(fù)上唇過短、人中缺如、口哨畸形、唇珠缺如及唇弓消失等唇部畸形。伴有口鼻漏和齒槽嵴裂者，應(yīng)先行口鼻瘺、齒槽嵴裂修復(fù)。對鼻翼軟骨發(fā)育較差、鼻翼畸形較重，單純采用鼻翼軟骨分離、復(fù)位及懸吊和鼻基底植骨的方法仍難以獲得較好效果者，我們在上述手術(shù)基礎(chǔ)上采用耳軟骨或鼻中隔軟骨移植方法，將移植軟骨修整縫合固定在適當(dāng)位置，以進(jìn)一步修復(fù)鼻小柱、鼻尖及鼻翼外形。

1.3.4術(shù)后處理：術(shù)后每日清理創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔；外涂紅霉素眼膏預(yù)防感染；蝶形膠布固定3d，減少切口張力；全身應(yīng)用抗生素及促進(jìn)愈合藥物3～5d，防止感染和促進(jìn)切口愈合；7d拆縫線。拆線3d后應(yīng)用瘢痕平預(yù)防瘢痕增生，應(yīng)用半年以上。必要時行鼻孔硅膠管支撐3～6個月。

1.3.5手術(shù)后效果的評價：對手術(shù)后療效的評價參照楊斌等[4]的評分方法加上作者增加的評價指標(biāo)，如表2的評分標(biāo)準(zhǔn)分別讓3名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬進(jìn)行評分。并結(jié)合參照楊東運(yùn)[5]效果評定：①優(yōu)：鼻翼，鼻孔基本對稱，鼻梁無明顯偏曲，鼻小柱基本居中，鼻尖豐隆，鼻底凹陷基本矯正；②良：鼻畸形與術(shù)前比較，外形改善明顯；③差：鼻畸形與術(shù)前相比無明顯改善。

表1　依據(jù)相關(guān)參數(shù)鼻畸形分類評分標(biāo)準(zhǔn)

表2　單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)（療效得分）

圖1　鼻畸形患者術(shù)前正位

圖2　術(shù)后7d正位

圖3　術(shù)前仰位

圖4　術(shù)后7d仰位，雙側(cè)鼻孔基本對稱

經(jīng)整體綜合療效評價：12～18分療效為優(yōu)；6～12分為良，6分以下為一般。結(jié)果優(yōu)86%，良14%，無不滿意者。其中療效為良者均是輕度鼻畸形患者，該類患者本身畸形不是很明顯，經(jīng)過修復(fù)后變化不是很明顯，再加之該類患者要求更高，所以滿意程度較低。

2　結(jié)果

20例均于拆線后即刻進(jìn)行術(shù)后的美學(xué)指標(biāo)及鼻部敏感指標(biāo)的參數(shù)測量及滿意度評測。隨訪6個月，其中2例失訪，余18例鼻畸形均得到了明顯的改善，臨床效果滿意。術(shù)后瘢痕隱蔽或不明顯。典型病例見圖1～4。

3　討論

唇裂鼻畸形患者的鼻部畸形各不相同，鼻部重建精細(xì)而復(fù)雜，因此其整形應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況實(shí)施個體化的手術(shù)修復(fù)方案，我科首先根據(jù)評價畸形的敏感指標(biāo)制成評分表，將以往的描述性語言轉(zhuǎn)化成量化的標(biāo)準(zhǔn)，并以此將鼻畸形患者分為輕、中、重度三類。實(shí)踐證明，按照上述原則設(shè)計(jì)手術(shù)方案能取得較好的臨床效果。

手術(shù)修復(fù)總的原則是兼顧鼻部基底支撐、鼻框架結(jié)構(gòu)和美學(xué)修復(fù)三個方面，以病理解剖為基礎(chǔ)，最大程度的恢復(fù)其正常解剖位置及形態(tài)，以達(dá)到美容的目的。鼻底的塌陷是由于軟組織缺損、異位以及骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良共同導(dǎo)［6-7］。對骨、軟骨、肌肉進(jìn)行全面整復(fù)，創(chuàng)造一個良好的鼻基底平臺，是鼻成形術(shù)的基礎(chǔ)［8-10］。輕、中度鼻底塌陷、外移可通過局部組織的內(nèi)收上提及旋轉(zhuǎn)推進(jìn)取得良好的效果；但針對重度鼻底塌陷，只有在鼻基底骨骼缺損得到矯正的基礎(chǔ)上，鼻成形術(shù)才能收到良好的效果［11］。鼻底部位口輪匝肌是維持鼻底完整性的重要組成部分，其病理性異位不僅引起鼻底塌陷，同時造成鼻周表情肌位置及收縮方向的異常改變、平衡失調(diào)，導(dǎo)致鼻軟骨錯位，鼻翼基部向外、向下錯位及其他畸形［6,12］。通過手術(shù)改變其異常附著，進(jìn)行內(nèi)聚折疊縫合，既可抬高鼻底，亦可實(shí)現(xiàn)鼻周表情肌動力平衡的重建，可明顯改善鼻畸形的修復(fù)效果，同時獲得良好的上唇外形，在中重度唇裂鼻畸形修復(fù)中具有重要意義。鼻三角框架主要依靠鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨、鼻骨的支撐，鼻中下1/3的修復(fù)對維持鼻的外觀尤顯重要[13]。外鼻下端由鼻肌翼部、鼻肌中隔部與鼻翼軟骨形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，鼻翼軟骨環(huán)的完整構(gòu)成了外鼻下端整體的力學(xué)平衡，是外鼻形態(tài)維持的重要解剖基礎(chǔ)[14]。鼻翼軟骨肌肉環(huán)遭到破壞，可導(dǎo)致鼻肌翼部和橫部的鼻兩側(cè)肌力不均衡，誘發(fā)并加劇鼻中隔偏曲、鼻翼外展移位、鼻孔寬扁、鼻錐體傾斜的發(fā)生。因此，我們在臨床操作中通過充分游離松解患側(cè)鼻翼軟骨，結(jié)合患側(cè)鼻翼軟骨的位置、厚度、彈性及健側(cè)鼻孔的形狀選擇具體的方法，依據(jù)健側(cè)鼻孔的形狀決定鼻翼軟骨的切斷、塑形和懸吊方式，將其懸吊復(fù)位，切斷異位鼻肌翼部肌束，向內(nèi)轉(zhuǎn)移至鼻前棘并固定，矯正寬大的鼻底以形成雙側(cè)對稱的鼻孔。對于鼻翼軟骨發(fā)育不良、鼻中隔軟骨短小或偏曲的患者，單純采用鼻翼軟骨游離、復(fù)位及懸吊的方法難以獲得良好的修復(fù)效果時，此時采用自體耳軟骨或鼻中隔軟骨移植方法，將移植軟骨修整并縫合固定在適當(dāng)位置，進(jìn)一步修復(fù)鼻小柱、鼻尖及鼻翼外形。

盡管對唇裂病理解剖的深入研究和手術(shù)治療方法的不斷改進(jìn)，使手術(shù)治療效果顯著提高；但是，鼻部畸形的手術(shù)治療結(jié)果卻總像一難以跨越的障礙，向醫(yī)生的智慧和技術(shù)發(fā)出著挑戰(zhàn)。唇裂鼻畸形的矯治是唇腭裂序列治療中不可分割的重要組成部分，為了使更多的患者獲得更好的矯正效果，需要更多的醫(yī)生學(xué)者進(jìn)行不懈的努力。

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編輯/張惠娟

Clinical experience unilateral cleft lip nasal deformity secondary repair

ZHANG li,CHENG Xin-de,ZHU Yun-lin,MA Hong-li,DU Jin
(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233040,Anhui,China)

ObjectiveTo investigate the unilateral cleft lip nasal deformity secondary repair clinical effect.Methods Development of unilateral cleft lip nasal deformity secondary to clinical classification score,the classification(divided into mild,moderate and severe)based on the degree of nasal deformity score,were given different surgical methods and clinical data were retrospectively analyzed in 20 patients.ResultsDifferent degrees of nasal deformity in this group of 20 patients with deformities of cleft lip surgery to take individual way,no postoperative nose skin necrosis healed.After the collapse of the nose,nose shape,short columella and septum were improved ventilation,etc.,the treatment rate of 100%fine.Conclusion Unilateral cleft lip nasal deformity secondary to a different, individualized approach to repair,restoration can achieve better results.

unilateral cleft lip;secondary nasal deformity;individualized treatment

R622

A

1008-6455（2015）03-0019-03

程新德，主任教授，安徽省蚌埠市蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形外科，主要研究方向?yàn)檎蚊廊?/p>

2014-12-11

2015-01-27