程建霞，田　蕊，杜園園

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院眼眶病眼整形科吉林長春130000)

SMAS筋膜懸吊聯(lián)合外眥固定術(shù)治療麻痹性瞼外翻

程建霞，田蕊，杜園園

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院眼眶病眼整形科吉林長春130000)

目的：探尋一種針對麻痹性瞼外翻既能避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大及對于部分面部肌肉僵硬、變性的面神經(jīng)麻痹患者療效欠佳的問題，又能有效矯正瞼外翻而達良好治療效果的術(shù)式。方法：選取2011年9月-2014年1月在我院就診的5例（5眼）經(jīng)保守治療無效麻痹性瞼外翻患者，均采用面部淺表肌肉腱膜（superficial muscle aponeurosis system，SMAS）懸吊聯(lián)合外眥固定術(shù)SMAS筋膜懸吊術(shù)進行矯正。結(jié)果：5例患者下瞼外翻全部矯正，且瞼裂閉合不全明顯改善，暴露性角膜炎治愈，隨訪3～6個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論：采用SMAS筋膜懸吊術(shù)聯(lián)合外眥固定術(shù)治療麻痹性瞼外翻不僅較傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷小，而且明顯提高了患者的治愈率，復(fù)發(fā)率低，面部外觀改善良好，患者滿意度較高。

麻痹性瞼外翻；瞼裂閉合不全；SMAS筋膜懸吊術(shù)；外眥固定術(shù)

瞼外翻是面神經(jīng)麻痹的常見并發(fā)癥之一。由于面神經(jīng)損傷所致的眼輪匝肌麻痹會引起下瞼退縮及松弛外翻，使上下瞼不能完全閉合，眼球隨之失去保護，加之瞬目功能及淚泵系統(tǒng)受到損害，患者會出現(xiàn)溢淚、暴露性角結(jié)膜炎及角膜潰瘍，嚴(yán)重者導(dǎo)致視力喪失[1-2]。傳統(tǒng)的手術(shù)多采用異體鞏膜懸吊術(shù)或自身肌肉瓣膜移植術(shù)等方法增加下瞼張力，對于在加強下瞼橫向張力同時減少瞼裂垂直距離方面未見報道。而且這些傳統(tǒng)術(shù)式不僅創(chuàng)傷較大，對于部分面部肌肉僵硬、變性的面神經(jīng)麻痹的患者療效欠佳，復(fù)發(fā)率也較高?；谏鲜鲈颍P者對麻痹性瞼外翻病例的治療術(shù)式進行改良，即在較小創(chuàng)傷下增加下瞼橫向張力，同時抬高下瞼位置，從而使麻痹性瞼外翻患者得到更有效和徹底治療。

選擇2011年9月-2014年1月在我院診治的5例(5眼)麻痹性瞼外翻患者，采用SMAS筋膜懸吊聯(lián)合外眥固定術(shù)進行矯正，并取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2011年9月到2014年1月我院5例周圍性面神經(jīng)麻痹患者。本組5例（5眼）。男4例，女1例。年齡35～70歲，平均52歲，就診時間最短6個月，最長4年。下方鞏膜暴露量3.0～7.5mm，平均4.1mm；閉合不全5.0～10.5mm,平均7.65mm。暴露性角膜潰瘍2例；暴露性瞼球結(jié)膜炎1例；淚小點外翻異位2例。5例患者均有嚴(yán)重眼部不適、流淚、模糊、畏光、燒灼感等癥狀。

1.2手術(shù)方法

用2%利多卡因行眶下孔、下瞼及穹隆部浸潤麻醉。距眶下緣下1.0cm左右做內(nèi)、中、外三組長約2mm平行切口，深達面筋膜層，相應(yīng)下穹窿做三組長約2mm深達結(jié)膜下切口，用3-0尼龍線經(jīng)眶下緣下切口進針，穿過眶下壁骨膜，達下穹窿結(jié)膜下切口處，原位折返后再經(jīng)眶下壁骨膜于皮膚切口出針，使眶下壁下方面筋膜上提并固定于眶下壁，縫線在皮下拉緊打結(jié)后包埋于肌肉層（見圖1）。下瞼緣下0.5mm平行于下瞼緣切開顳側(cè)下瞼皮膚，分離皮膚和眼輪匝肌，暴露瞼板、外眥韌帶和眶緣骨膜，在靠近外眥韌帶的眶緣骨膜處，根據(jù)瞼板松弛度做底朝上的三角形切除，將瞼板外端用3-0絲線縫合固定于眶外側(cè)壁內(nèi)側(cè)骨膜上，皮膚結(jié)節(jié)縫合。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：功能性外形完全恢復(fù)，閉合不全消失，下方鞏膜暴露(-2～1mm)，弧度自然；顯效：功能及外形基本恢復(fù),閉合不全＜2mm，下方鞏膜暴露(-1～0mm)；改善：功能和外形有改善，閉合不全＞3mm，下方鞏膜暴露1～2mm；失敗：功能及外形均無改善。

2　結(jié)果

圖1　SMAS筋膜懸吊術(shù)聯(lián)合外眥固定術(shù)術(shù)中

圖2　單側(cè)麻痹性瞼外翻患者術(shù)前及術(shù)后對比

隨訪3～6個月，5例面癱導(dǎo)致的瞼裂閉合不全及下瞼外翻全部矯正，且流淚等眼部刺激癥狀消失，顏面部對稱性較好。下方鞏膜暴露，術(shù)前平均4.1mm，術(shù)后平均0.1mm（-1～2mm）。術(shù)后下瞼高度的降低與患者隨訪3～6個月無差異。5例由面神經(jīng)麻痹引起的不適，如：流淚、視物模糊、畏光、疼痛等癥狀，術(shù)后均減輕或消失（見圖2）。

3　討論

下瞼正常位置的維持首先是靠瞼板和韌帶系統(tǒng)張力，其次是眼輪匝肌纖維對瞼板的支持[3]。面神經(jīng)麻痹是以面部表情肌群運動功能障礙為主要特征的一種常見病。由于面神經(jīng)損傷，失去對面部表情肌的支配，其支配的面肌也發(fā)生萎縮、變性，最終因纖維化而成為無收縮功能的纖維組織，不僅使患者無法表露情感，而且造成面部畸形和功能障礙。久治不愈患者會出現(xiàn)下瞼松弛無力、下瞼外翻及瞼裂閉合不全，甚至外翻的下瞼結(jié)膜鱗狀化生及暴露性角膜炎，嚴(yán)重者甚至因角膜潰瘍穿孔而失明。在藥物及物理治療無效的情況下，手術(shù)是麻痹性瞼外翻有效治療手段。

麻痹性瞼外翻手術(shù)目的是矯正外翻的下瞼、消除或減輕溢淚癥狀、保護角膜及改善面部外觀。目前文獻報道的手術(shù)方式較多，包括顳肌移位聯(lián)合闊筋膜移位懸吊固定術(shù)（johnson法）[4]、改良顳肌移位術(shù)、下瞼板縮短外眥韌帶懸吊固定術(shù)[5]、眼輪匝肌島狀皮瓣、眼輪匝肌懸吊固定術(shù)以及異體鞏膜懸吊術(shù)[6]等。但這些傳統(tǒng)術(shù)式有些手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，或僅針對于輕度瞼外翻有效，對嚴(yán)重的下瞼外翻，尤其面部肌肉硬化、下墜患者療效欠佳。也有報道將人工材料[7]、自體軟骨[8]及硬腭軟骨膜[9]等,植入下瞼，通過增強下瞼的支撐來矯正下瞼的外翻，但均沒有達到理想效果。所以麻痹性瞼外翻矯正成為困擾患者和整形外科醫(yī)生最為棘手的問題之一。

淺表肌肉腱膜系(superficial muscle aponeurosis system，SMAS)的概念是1976年法國醫(yī)師Mitz和Peyronite[10]首次提出，此后學(xué)者們逐漸意識到SMAS是一個客觀存在于面部的連續(xù)的淺表解剖結(jié)構(gòu)。其含有疏松結(jié)締組織和致密的結(jié)締組織，有自己的微循環(huán)，既有彈性又有韌性，是連接深部軟組織和皮膚的獨立層析，對該層次的提緊能有效提升面中部松弛下垂的組織[11]，是臨床美容除皺及改善面部皮膚松弛手術(shù)的常用方法[12]。

從SMAS筋膜解剖結(jié)構(gòu)特點、麻痹性瞼外翻病理機制及傳統(tǒng)面部提升術(shù)式得到啟發(fā)，筆者考慮在通過外眥固定術(shù)增加下瞼橫向張力基礎(chǔ)上，聯(lián)合SMAS筋膜懸吊術(shù)提升面中部皮膚和肌肉，抬高下瞼位置，減少因重力作用導(dǎo)致下瞼退縮，減少瞼裂垂直距離，從而更加有效地矯正由于面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的瞼松弛外翻。通過患者術(shù)前（見圖2a）及術(shù)后（見圖2b）對比可以看出，這種聯(lián)合術(shù)式不僅雙眼對稱性好，下瞼形態(tài)更加穩(wěn)定，而且減少瞼裂閉合不全及眼球暴露可能，手術(shù)創(chuàng)傷小，愈合快，患者易于接受，且術(shù)后效果更加自然。

綜上所述，眼瞼作為面部最要的器官，患者對其形態(tài)、對稱性及功能性有著更高的要求和心里預(yù)期。因此，針對眼瞼外翻進行個性化的修復(fù)和治療是筆者專業(yè)眼部整形外科治療的發(fā)展方向。

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編輯/張惠娟

Paralytic ectropion correction with SMAS suspension and lateral canthus fixation

CHENG Jian-xia,TIAN Rui,DU Yuan-yuan
(The Ocular Orbital and Plastic Department,The Second Hospital of Jilin University,Changchun 130000,Jilin,China)

Objective The paralytic ectropion that is caused by orbicularis oculi muscle paralysis is derived from facial nerve damage.Then the exposure keratitis and corneal ulcer will be occurred in some serious cases.There are several traditional operation have been applied in clinical,but look for small gains rather than big changes.Particularly for some patients with tissue degeneration,the results are mixed.So the improved technique that is SMAS suspension and lateral canthus fixation is more effective for this refractory disease.Methods Data from 5 eyes with Paralytic ectropion from facial nerve damage between 2011 and 2014 were analyzed in this study.These patients weretreated with SMAS fascia suspension and lateral canthus fixation.Results All cases were followed up 3 months to 6 months.The excellent effects were gotten in all cases.This innovated operation not only brought patients a release from ectropion,but the lagophthalmus and exposure keratitis have been cured completely.Conclusion The innovated technique is a simple and safe method for the treatment of paralytic ectropion.It is not only the reoccurrence rate and complications that are reduced,but the degree of satisfaction is served to a large extent.

paralytic ectropion;lagophthalmus;SMAS fascia suspension;lateral canthal ligament fixation

R777.1

A

1008-6455（2015）03-0016-03

杜園園，副主任醫(yī)師,從事眼眶病眼整形專業(yè)研究，吉林省長春市吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼眶病眼整形科,郵編：130000

2014-11-24

2015-01-28