彭永生

(江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院 贛州 341400)

左氧氟沙星不同給藥方案治療成人社區(qū)獲得性肺炎的療效比較

彭永生

(江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院 贛州 341400)

目的：比較左氧氟沙星不同給藥方案治療成人社區(qū)獲得性肺炎的療效和安全性。方法：選取我院呼吸科收治的成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者134例，隨機(jī)分為序貫組（n=69）和靜脈組（n=65），分別給予左氧氟沙星靜脈滴注-口服序貫治療和左氧氟沙星單純靜脈滴注，比較兩組患者臨床療效、細(xì)菌清除率、臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：序貫組痊愈率、總有效率及細(xì)菌清除率分別為66.67%、91.30%和84.62%，靜脈組分別為64.62%、87.69%和83.33%，兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者體溫、咳嗽、咯痰、肺部啰音、胸部X線檢查結(jié)果等恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；序貫組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%，靜脈組患者為23.08%（P＜0.05）。結(jié)論：左氧氟沙星靜脈組滴注-口服序貫治療成人CAP患者的療效與單純靜脈滴注相仿，但安全性較單純靜脈滴注高，值得臨床推廣。

社區(qū)獲得性肺炎 左氧氟沙星 序貫治療 療效

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)，是各級醫(yī)院的常見和多發(fā)疾病之一，主要表現(xiàn)為咳嗽或不伴咳痰和胸疼，對健康造成較大威脅[1]。左氧氟沙星是新一代廣譜氟喹諾酮類抗病原體藥物，已廣泛應(yīng)用于由敏感菌所致的各系統(tǒng)細(xì)菌性感染疾病，并取得良好療效，但亦存在因廣泛應(yīng)用而產(chǎn)生的耐藥性和不良反應(yīng)[2]，而序貫療法可通過縮短藥物靜脈給藥時(shí)間，進(jìn)而減少靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，具有顯著優(yōu)勢[3]。為尋求左氧氟沙星更合理的給藥方案，本研究對134例CAP患者分別給予左氧氟沙星序貫治療、單純靜脈滴注治療進(jìn)行對照研究，觀察左氧氟沙星靜脈滴注-口服序貫治療成年CAP的臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月-2014年9月我院呼吸科收治的CAP患者134例，均經(jīng)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會的CAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會的CAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為中、重度肺炎；②年齡為18～70歲，性別不限；③無喹諾酮類藥物過敏史，服藥和治療依從性好；④臨床資料完整，治療前后均行痰培養(yǎng)；⑤本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均了解本研究相關(guān)事項(xiàng)，自愿參加并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊，需行人工通氣治療或伴休克的重度肺炎患者；②治療期間需使用其他抗感染藥物治療者；③合并支氣管擴(kuò)張、活動性肺結(jié)核、肺癌等影響治療效果的疾病，具有癲癇發(fā)作史或伴有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤試驗(yàn)前30 d未曾使用過喹諾酮類藥物治療者。將上述患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為序貫組和靜脈組，其中序貫組患者69例，男33例，女36例；年齡21～68歲，平均年齡（52.04±6.12）歲；體質(zhì)量42～76 kg，平均體質(zhì)量為（62.17±6.23）kg；中度肺炎患者47例，重度患者22例。靜脈組患者65例，男31例，女34例；年齡23～69歲，平均年齡（52.17±6.80）歲；體質(zhì)量41～78 kg，平均體質(zhì)量為（62.46±6.20）kg；中度肺炎患者42例，重度患者23例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者經(jīng)確診后均根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度給予基礎(chǔ)對癥治療，包括化痰止咳、吸氧、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、維持呼吸道通暢及營養(yǎng)支持等。在上述治療的基礎(chǔ)上，靜脈組患者給予左氧氟沙星注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030050）0.3 g靜脈滴注，1次/d。序貫組患者先給予左氧氟沙星注射液靜脈滴注治療，用法用量與靜脈組一致，待患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)及體溫恢復(fù)正常后改為左氧氟沙星片（南京正科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057685）0.2 g口服，2次/d。兩組患者總療程7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥治療期間密切觀察患者體溫、咳嗽、咯痰、痰量、痰色質(zhì)及肺部啰音等臨床癥狀和體征改善情況，分別于用藥治療前和治療7 d后行血、尿、便常規(guī)及胸部X片、心電圖、肝腎功能檢查，并分別于用藥治療前和療程結(jié)束后清晨取患者漱口后深咳出的痰送檢培養(yǎng)，并對左氧氟沙星進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。用藥治療期間，密切觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、類型、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及處理措施，并對不良反應(yīng)與所用藥物的相關(guān)性進(jìn)行分析和評價(jià)，分為很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)。不良反應(yīng)發(fā)生率=（很可能有關(guān)+可能有關(guān)）/總例數(shù)。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果對患者臨床療效進(jìn)行評價(jià)。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①痊愈：患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X片檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；②顯效：臨床癥狀、體征恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X片檢查結(jié)果顯示基本恢復(fù)正常；③進(jìn)步：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X片檢查均有所改善，但改善程度不顯著；④無效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X片檢查均無改善，甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?（痊愈+顯效+進(jìn)步）/總例數(shù)。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行細(xì)菌清除率評價(jià)，細(xì)菌學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①清除：停藥后痰標(biāo)本中原有病原菌完全清除；②部分清除：停藥后痰標(biāo)本中原有病原菌僅1種被清除；③未清除：停藥后痰標(biāo)本中原有病原菌均仍存在；④替換：停藥后痰標(biāo)本中分離出新的病原菌，但未出現(xiàn)任何臨床癥狀、體征，無需采取干預(yù)措施；⑤新感染：停藥后痰標(biāo)本中分離出新的病原菌，并出現(xiàn)相應(yīng)感染癥狀、體征，需采取干預(yù)措施。細(xì)菌清除率=（清除+部分清除）/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用s）表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

序貫組痊愈率、總有效率分別為66.67%、91.30%，靜脈組分別為64.62%、87.69%，兩組患者在痊愈率、總有效率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[例, （%）]

2.2 兩組患者各臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間的比較

兩組患者體溫、咳嗽、咯痰、肺部啰音、X線胸片檢查結(jié)果等恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表2）。

表2 兩組患者各臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間的比較[（　±s），d]

表2 兩組患者各臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間的比較[（　±s），d]

組別　例數(shù)　　體溫　　咳嗽、咯痰　肺部啰音　胸部X線檢查結(jié)果序貫組　69　3.18±0.756.80±1.72　7.01±1.1210.82±1.96靜脈組　65　3.54±0.666.68±1.86　7.35±1.4211.13±1.85 t 　1.175　1.063　1.096　1.795 P 0.763　0.841　0.803　0.087

2.3 兩組患者細(xì)菌學(xué)療效的比較

患者用藥治療前，134例痰標(biāo)本中共74例痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性，細(xì)菌陽性率為55.22%，其中序貫組患者39例（56.52%），靜脈組患者35例（53.85%），兩組患者細(xì)菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。74例痰培養(yǎng)陽性中，共分離到菌株56株，其中肺炎鏈球菌15株（26.79%）、流感嗜血桿菌14株（25.00%）、肺炎克雷伯菌11株（19.64%）、大腸埃希菌8株（14.29%）、變形菌屬5株（8.93%）、凝固酶陰性葡萄球菌2株（3.57%）、銅綠假單胞菌1株（1.79%）。56株病原菌中，序貫組26株（46.43%），靜脈組30株（53.57%），兩組在分離出病原菌株數(shù)及病原菌分布上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。56株病原菌中，共11株病原菌對左氧氟沙星耐藥，耐藥率為19.64%，其中7株為肺炎鏈球菌（63.64%），2株為肺炎克雷伯菌（18.18%），1株流感嗜血桿菌（9.09%)，1株為大腸埃希菌（9.09%）。11株耐藥菌株中，序貫組5株，占該組所有病原菌的19.23%，靜脈組6株，占該組所有病原菌的20.00%。兩組患者病原菌耐藥率及耐藥菌分布比較無顯著性差異（P＞0.05）。療程結(jié)束后痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，共清除了47株病原菌，總細(xì)菌清除率為 83.93%；其中流感嗜血桿菌13株（27.66%）、肺炎鏈球菌9株（19.15%）、肺炎克雷伯菌9株（19.15%）、大腸埃希菌8株（17.02%）、變形菌屬5株（10.64%）、凝固酶陰性葡萄球菌2株（4.26%）、銅綠假單胞菌1株（2.12%）；其中中度患者16例（34.04%），重度患者31例（65.96%）。兩組患者細(xì)菌清除率、清除細(xì)菌分布及中重度患者分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

用藥治療期間，序貫組69例患者中有3例（4.35%）出現(xiàn)輕度惡心，2例（2.90%）出現(xiàn)皮疹，1例（1.45%）出現(xiàn)頭暈，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%；靜脈組65例患者中，有6例（9.23%）出現(xiàn)輕度惡心，4例（6.15%）出現(xiàn)皮疹，3例（4.62%）出現(xiàn)頭暈，1例（1.54%）出現(xiàn)失眠，1例（1.54%）出現(xiàn)注射部位疼痛，總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.08%。序貫組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者細(xì)菌學(xué)療效的比較

3 討論

CAP是目前各級醫(yī)院常見的呼吸道感染性疾病之一，主要由細(xì)菌感染引起，具有發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)。使用抗菌藥物是治療CAP的主要方法，但由于早期存在普遍的抗菌藥物濫用現(xiàn)象及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物失控等，導(dǎo)致耐藥菌株的頻繁產(chǎn)生，使大量廣譜抗菌藥物應(yīng)用于臨床治療卻不能達(dá)到以往所發(fā)揮的良好抗菌療效[7-8]。此外，不恰當(dāng)?shù)闹委熯€可加重患者病情，進(jìn)而延長住院時(shí)間，導(dǎo)致患者不必要的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。因此，尋求一個(gè)更合理的抗菌藥物給藥方案，對減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用等具有十分重要的臨床意義。

抗菌藥物序貫治療的概念是1987年由Quintiliani 等[9]首次提出，是指對于感染早期癥狀較重者，先給予抗菌藥物靜脈滴注治療，待臨床癥狀、體征等基本穩(wěn)定或有所改善時(shí)，將靜脈滴注給藥改為口服給藥治療，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在可明顯縮短靜脈用藥時(shí)間，進(jìn)而減少靜脈炎、靜脈滴注部位瘙癢、疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生及耐藥菌株的產(chǎn)生等，同時(shí)還可縮短患者治療時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源[10-11]。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等，本研究在痰培養(yǎng)陽性中分離所得的菌株亦主要為肺炎鏈球菌（26.79%）、流感嗜血桿菌（25.00%）、肺炎克雷伯菌（19.64%），與既往研究結(jié)果[12]相符。左氧氟沙星是新一代氟喹諾酮類抗菌藥物，通過抑制細(xì)菌DNA消旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV活性來抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制，抑制細(xì)菌生長，進(jìn)而發(fā)揮抗菌作用，其抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及不典型病原體等均具有較強(qiáng)的抗菌活性，故其對呼吸道感染的常見致病菌均可覆蓋[13-15]。此外，本組分離到的病原菌中僅19.64%的病原菌對左氧氟沙星耐藥，呈低水平耐藥。據(jù)相關(guān)研究[16]證實(shí)，左氧氟沙星靜脈滴注和口服給藥在人體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù)幾乎完全一致，因此尤其適用于靜脈滴注-口服序貫療法。

本研究對134例成人CAP患者分別給予靜脈滴注-口服序貫治療和單純靜脈滴注治療，發(fā)現(xiàn)序貫組和靜脈組患者在臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效及主要臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間上的比較均無顯著性差異，但序貫組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于靜脈組，分析其原因是CAP早期，由于感染部位大量細(xì)菌繁殖，機(jī)體炎癥反應(yīng)劇烈，左氧氟沙星靜脈滴注給藥可使藥物迅速到達(dá)感染部位發(fā)揮抗菌殺菌作用，待患者臨床癥狀、體征等基本穩(wěn)定或有所改善時(shí)，將靜脈滴注給藥改為口服給藥，而由于左氧氟沙星靜脈滴注與口服給藥在人體內(nèi)的藥動學(xué)特征基本一致，即給予口服治療量即可維持左氧氟沙星在炎癥部位的藥物濃度，繼續(xù)發(fā)揮抗菌殺菌作用，因此靜脈滴注-口服序貫治療與單純靜脈滴注治療CAP的療效無顯著性差異，但待患者病情穩(wěn)定后將靜脈滴注治療改為口服給藥治療可有效避免因長期靜脈滴注給藥而產(chǎn)生的靜脈炎、滴注部位瘙癢、疼痛等或因血藥濃度過高而可能產(chǎn)生的其他不良反應(yīng)的發(fā)生[17]。此外，本研究兩組患者藥物相關(guān)的不良反應(yīng)均較輕微，患者均可耐受，不需停藥處理，表明左氧氟沙星靜脈滴注-口服序貫治療應(yīng)用于成人CAP患者的安全性較高。

綜上所述，左氧氟沙星靜脈組滴注-口服序貫治療成人CAP患者與單純靜脈滴注的療效相仿，但安全性較單純靜脈滴注高。

[1] 陳文婷, 沈辛酉, 施雁. 醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2014, 30(29): 5-8.

[2] 王金彩, 鄭繼海, 楊海楠, 等. 左氧氟沙星的使用頻度與常見細(xì)菌耐藥相關(guān)性分析[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2013, 33(12): 1010-1011.

[3] 王素霞, 王靜, 任常軍, 等. 阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎的療效和安全性分析[J]. 中國生化藥物雜志, 2014, 34(5): 133-135.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651-655.

[5] 張曉蘭. 莫西沙星序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2014, 40(19): 2351-2352.

[6] 溫宇英, 韓繼媛. 莫西沙星與左氧氟沙星序貫治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效觀察[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2014, 34(2): 135-137.

[7] 劉振千, 姜毅, 馮華松. 抗生素選擇策略在老年社區(qū)獲得性肺炎治療中的價(jià)值[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(4): 817-820.

[8] 劉佳, 劉澤秀, 王偉, 等. 老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌及耐藥性探討[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(10): 2481-2483.

[9] Quintiliani R, Cooper BW, Briceland LL, et al. Economic impact of streamlining antibiotic administration[J]. Am J Med, 1987, 82(4A): 391-394.

[10] 張慧玉, 田玲, 黃光舉, 等. 抗菌藥物序貫療法治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(24): 6099-6100.

[11] 朱崢泓, 陳峰, 于超. 抗菌藥物序貫治療老年下呼吸道感染的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(15): 3698-3700.

[12] 劉向欣, 劉運(yùn)秋, 尹素鳳. 社區(qū)獲得性肺炎病原體分布及致病菌耐藥性的變化[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 40(24): 4517-4519.

[13] 曹金鐘, 高煒, 王靜, 等. 左氧氟沙星治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重反復(fù)住院患者的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(1): 87-89.

[14] 黃桂柳, 黃贊松. 左氧氟沙星抗幽門螺桿菌感染的耐藥性與安全性[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(28): 4301-4305.

[15] Furqan S, Paracha SA. Frequency of Streptococcus pneumonia and Haemophilus influenza in acute exacerbation of chronic obstructive airway disease and their sensitivity to levofloxacin[J]. J Pak Med Assoc, 2014, 64(4): 399-402.

[16] 張莉, 李家泰, 呂媛, 等. 左氧氟沙星注射液及口服片劑在健康人體內(nèi)的藥動學(xué)研究[J]. 中國藥學(xué)雜志, 2001, 36(12): 834-837.

[17] 徐紅冰, 譚吉良. 191例氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)分析[J].上海醫(yī)藥, 2012, 33(3): 36-38.

Comparison of the efficacy between different dosing regimens of levofloxacin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia

PENG Yongsheng
（The First People’s Hospital of Nankang District in Ganzhou City, Ganzhou 34?1400, China)

Objective: To compare the efficacy and safety between different dosing regimens of levofloxacin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia (CAP). Methods: One hundred and thirty-four cases of patients with CAP were selected and randomly divided into a sequential group (n=69, received levofloxacin intravenous-oral sequential therapy) and an intravenous group (n=65, received single intravenous levofloxacin). The clinical efficacy, the bacterial clearance rate, the recovery time of clinical symptoms and the incidence of adverse reaction were compared between two groups. Results: The cure rate, total efficiency rate and bacterial clearance rate were 66.67%, 91.30% and 84.62% in the sequential group and 64.62%, 87.69% and 83.33% in the intravenous group, respectively (P>0.05). There were no significant differences in the recovery time of clinical symptoms between two groups (P>0.05). The incidence of adverse reaction was significantly lower in the sequential group than in the intravenous group (P<0.05). Conclusion: Levofloxacin intravenous-oral sequential therapy for the treatment of patients with CAP is at least as effective and well tolerated as the intravenous infusion, however, its safety is higher and is worthy of promotion.

community-acquired pneumonia; levofloxacin; sequential therapy; efficacy

R563.11; R978.19

A

1006-1533(2015)17-0023-04

2015-04-15）