趙宇昊，王秀麗，童 嵐，劉曉杰

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130000）

1 臨床資料

患者，男，55歲，以“間斷性右側(cè)肢體麻木無(wú)力1年，加重5天”入院。該患既往高血壓、糖尿病病史6年；大量吸煙、飲酒史。入院查體：右側(cè)肢體及面部淺感覺(jué)減退，余未見(jiàn)明顯異常。頭CT、頭 MRI示：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死。頸部及顱內(nèi)血管超聲報(bào)告提示：頸部動(dòng)脈多發(fā)斑塊；多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄。結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)檢查，初步診斷為缺血性腦血管病。為明確責(zé)任病變及評(píng)價(jià)手術(shù)治療可行性，于該患入院第2天行全腦血管造影術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：患者動(dòng)脈硬化嚴(yán)重；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈全程迂曲纖細(xì)；后循環(huán)代償尚可；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處見(jiàn)一囊狀凸起，指向外，大小約3mm×4mm（圖1），待除外動(dòng)脈瘤。為進(jìn)一步明確左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變性質(zhì)，對(duì)該病變部位進(jìn)行超聲探查及高分辨核磁掃描。頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處兩個(gè)斑塊形成，位置靠近，位于血管壁同側(cè)，兩斑塊之間形成假性凸起，內(nèi)有渦流（圖2）。頭頸部高分辨核磁示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處血管壁略增厚，信號(hào)稍高，考慮斑塊形成（圖3）。該患DSA影像顯示實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊之間的假性凸起而非動(dòng)脈瘤。遂按腦動(dòng)脈狹窄給予常規(guī)治療。

圖1 全腦血管造影術(shù)提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部囊狀突起，左圖為二維圖像，右圖為三維圖像

圖2 多普勒超聲示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處兩個(gè)斑塊形成，兩斑塊之間形成假性凸起

圖3 高分辨核磁示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處血管壁略增厚

2 討論

顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床少見(jiàn)但十分兇險(xiǎn)，通常導(dǎo)致腦栓塞、顱神經(jīng)受壓，也有十分罕見(jiàn)的破裂出血［1］。顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，即使是無(wú)癥狀的患者，外科治療依然是首選治療方法［2］。因此，臨床上對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的漏診和誤診都應(yīng)該是我們極力去避免的。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）被公認(rèn)為是診斷動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而通過(guò)上述病例可以看出，單純依靠DSA來(lái)診斷動(dòng)脈瘤并不可靠。DSA以血管內(nèi)的血流情況間接反應(yīng)血管形態(tài)，不能全面的顯示斑塊相對(duì)位置，對(duì)于上述病例易造成誤診。超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)，是腦血管病的首選診斷方法，通常用以對(duì)頸部血管病變初步篩查。超聲檢查可以顯示頸部動(dòng)脈斑塊，如對(duì)上述病例中DSA所示“囊狀凸起”的成因進(jìn)行充分的描述。彩超還可以實(shí)時(shí)顯示血流動(dòng)力學(xué)變化明確區(qū)分真性和假性動(dòng)脈瘤。但超聲圖像不夠直觀，欠缺整體性，且受主觀因素影響較大，對(duì)于罕見(jiàn)病例超聲醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足時(shí)極易造成漏診［3］。近年來(lái)核磁技術(shù)的快速發(fā)展，在腦血管病診治方面的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，它的優(yōu)勢(shì)在于能提供多種信息以便于我們更全面的認(rèn)識(shí)某種疾病。當(dāng)下應(yīng)用核磁技術(shù)不但可以清楚的顯示顱內(nèi)、外動(dòng)脈瘤，結(jié)合造影劑還可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤壁破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。核磁亦可以顯示血管內(nèi)斑塊，還能夠分析斑塊成分，評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性［5］。但是核磁亦存在缺陷，如其檢查噪聲大、時(shí)間長(zhǎng)，并要求受檢者在檢查過(guò)程中保持靜止不動(dòng)；當(dāng)受檢者配合度不高時(shí)成像質(zhì)量差則不能有效的顯示病灶、診斷疾病等。

腦血管病的影像學(xué)檢查方法多樣，各具優(yōu)勢(shì)與不足，對(duì)于疾病的診斷，尤其是罕見(jiàn)疾病，如顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等，需聯(lián)合多種影像學(xué)檢查方法能更加準(zhǔn)確、全面的評(píng)價(jià)病變，為診斷提供更可靠地線(xiàn)索和依據(jù)。

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