王 娜，王金國，龐 磊，楊希革

（吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院1.麻醉科；2.泌尿二科，吉林 長春130021）

手術(shù)創(chuàng)傷所致的疼痛和炎性反應(yīng)可使機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，多途徑平衡鎮(zhèn)痛和規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛得到越來越多的重視。羥考酮是阿片類受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用注射給藥和嗎啡等效或較強(qiáng)，副作用少于嗎啡，對內(nèi)臟痛效果明顯［1］，國內(nèi)外已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性鎮(zhèn)痛治療。鹽酸羥考酮注射液用于超前鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少。本研究觀察鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛對經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）臨床效果的影響，探討鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇擇期全子宮切除術(shù)患者60例，年齡36－65歲，ASA分級 Ⅰ－Ⅱ級，體重45－68kg。無慢性疼痛，無鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥長期使用史、無酒精濫用史；術(shù)前24h未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物；可接受術(shù)后PCIA。隨機(jī)平均分為三組，每組20例：超前鎮(zhèn)痛組（A組），術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組），對照組（C組）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前所有患者禁食8h，均不使用術(shù)前藥。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚6－8mg/kg/h和瑞芬太尼0.012mg/kg/h，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.075 mg/kg。超前鎮(zhèn)痛組（A組）：在手術(shù)切皮前10min緩慢靜脈推注 （2min）0.1mg/kg鹽 酸 羥 考 酮 注 射 液 （Oxycodone Hydrochloride Injection，HAMOL LIMITED）；術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組）：于手術(shù)結(jié)束關(guān)腹時(shí)緩慢靜脈推注（2min）0.1mg/kg鹽酸羥考酮注射液；對照組（C組）：于手術(shù)切皮前10min緩慢靜脈推注生理鹽水2ml。清醒拔管后，給患者靜脈連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（ZZB－I型全自動注藥泵驅(qū)動裝置，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）PCIA，給藥模式為：負(fù)荷量＋持續(xù)維持量＋PCIA量。藥物配方：舒芬太尼75μg，昂丹司瓊16mg用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA設(shè)置為背景輸入量1ml/h，負(fù)荷量0.2ml/kg，PCIA 量0.5ml/h，間隔時(shí)間為15min［2］。如果PCIA不能滿足鎮(zhèn)痛要求，受試者可要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，病房醫(yī)生決定用藥。RR＜10次/分或不能喚醒者停用PCIA，必要時(shí)給予納洛酮。

1.3 測量數(shù)據(jù)及方法 術(shù)后2、4、8、16、24h分別觀察并記錄鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分，PCIA有效按壓次數(shù)，惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率。24h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.3.1 疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）和Prine Henry（PHS）評分兩種方法。VAS（0－10分）：0分為無痛，10分為最痛，＜3分為效果良好，3－4分為基本滿意，≥5分為差。PHS評分：0分為咳嗽時(shí)不痛，1分為咳嗽時(shí)痛但深呼吸時(shí)不痛，2分為深呼吸時(shí)痛但在安靜時(shí)不痛，3分為安靜時(shí)痛但疼痛輕微，4分為安靜時(shí)痛且疼痛劇烈。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評分：1分為無鎮(zhèn)靜（病人覺醒），2分為輕度鎮(zhèn)靜（偶然嗜睡，易于喚醒），3分為中度鎮(zhèn)靜（經(jīng)常嗜睡，易于喚醒），4分為重度鎮(zhèn)靜（嗜睡，難以喚醒，但刺激可醒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中補(bǔ)液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者無一例因鎮(zhèn)痛不良改用其他鎮(zhèn)痛方法而排除本研究。

2.2 A組術(shù)后2、4、8、16及24h的VAS和PHS評分明顯低于B、C組（P＜0.05）（表1）。在2－4h、4－8h、8－16h時(shí)段中A組患者PCIA次數(shù)明顯少于B、C組（表2）（P＜0.05）。

表1 3組患者術(shù)后VAS和PHS評分（分，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.3 3組患者均無明顯恢復(fù)延遲和鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象，A組術(shù)后2、4和8h的鎮(zhèn)靜評分明顯低于B、C組（P＜0.05）（表3）。

2.4 在整個(gè)PCIA期間發(fā)生惡心、嘔吐和頭暈例數(shù)，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者均無呼吸抑制、血流動力學(xué)異常等不良反應(yīng)。

表2 3組患者不同時(shí)段的PCIA有效按壓次數(shù)（次，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

表3 術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分（分，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

表4 3組不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

手術(shù)導(dǎo)致的組織損傷一方面通過外周機(jī)制使傷害感受器閾值降低產(chǎn)生周圍性致敏，另一方面刺激脊髓神經(jīng)元使其興奮性升高而致中樞致敏，手術(shù)中中樞致敏可導(dǎo)致術(shù)后疼痛的擴(kuò)大和延長，使其對隨后的傳入刺激過于敏感，造成術(shù)后疼痛感覺比實(shí)際程度嚴(yán)重［3］。超前鎮(zhèn)痛即在術(shù)前給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可抑制手術(shù)刺激造成的中樞敏化，有效減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片受體和κ受體激動劑，應(yīng)用于中、重度急慢性疼痛和癌痛的治療。有研究表明術(shù)前給予適量的阿片類藥物羥考酮控釋片10－20mg可顯著降低術(shù)后疼痛，且無明顯不良反應(yīng)［4］。羥考酮口服和靜脈的劑量轉(zhuǎn)換為2∶1［5］，所以本實(shí)驗(yàn)中采用的鹽酸羥考酮注射液計(jì)量為0.1mg/kg。

本研究分別在不同時(shí)間給予鹽酸羥考酮注射液靜注，并與生理鹽水進(jìn)行比較，結(jié)果顯示手術(shù)切皮前10min靜注鹽酸羥考酮注射液能減少PCIA的按壓次數(shù)，有效減少了術(shù)后舒芬的用量，靜態(tài)和動態(tài)鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于B、C組。羥考酮靜脈給藥2－3min迅速起效，5min達(dá)到峰時(shí)間，作用時(shí)間長，半衰期為3.5h，給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度的3倍［6］，在同樣的血漿嗎啡和羥考酮濃度時(shí)，羥考酮的作用強(qiáng)，提示可能羥考酮因其腦內(nèi)濃度高，所以中樞鎮(zhèn)痛能力強(qiáng)，羥考酮的超前鎮(zhèn)痛作用的原因可能為中樞鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)靜評分A組低于B和C組可能是因?yàn)锳組的術(shù)后PCIA次數(shù)少，鎮(zhèn)痛藥量小。

0－2h期間可能是因?yàn)閂AS和PHS評分雖有差別，但分值較低，患者可忍受，PCIA次數(shù)少，所以PCIA次數(shù)A組和B、C組相比無差別。B和C組鎮(zhèn)痛無顯著差別，可能是因?yàn)殒?zhèn)痛泵的背景量，在有背景量的情況下，依照本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，B組的羥考酮沒有發(fā)揮作用，可以省略。羥考酮也沒有增加B組患者的副作用發(fā)生率，在一定程度上說明鹽酸羥考酮注射液的安全性。

綜上所述，在手術(shù)切皮前10min靜注鹽酸羥考酮注射液，可有效增強(qiáng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少舒芬太尼的鎮(zhèn)痛藥量，不良反應(yīng)較少，值得在臨床中選用。

［1］許 幸，吳新民，薛張綱等.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性：前瞻性、隨機(jī)、盲法、多中心、陽性對照臨床研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（3）：269.

［2］馬 蘭.舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（6）：452.

［3］Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I：physiological pathways and pharmacological modalities［J］.Can J Anaesth，2001，48：1000.

［4］陳少軒，姚 力，潘瑞芹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前口服不同劑量羥考酮控釋片超前鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（6）：371.

［5］鹽酸羥考酮注射液說明書

［6］徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：511.