張君毅，楊思奮，王春梅

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院整形美容外科　北京　100730；2.東莞康華醫(yī)院整形美容中心　廣東　東莞　523080）

·整形美容·

MD-CT造影檢查在整形外科穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)中的應(yīng)用研究

張君毅1，楊思奮2，王春梅2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院整形美容外科北京100730；2.東莞康華醫(yī)院整形美容中心廣東東莞523080）

目的：探討和評(píng)價(jià)多層螺旋CT（MDCT）造影檢查在整形外科穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：術(shù)前利用MDCT造影檢查探查供區(qū)穿支血管情況，然后用特定的軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與篩選，標(biāo)記最理想的穿支。手術(shù)中用多普勒測(cè)定穿支血管的穿出點(diǎn)，解剖穿支，觀(guān)察穿支血管位于的層次及走行，并與測(cè)定圖像進(jìn)行對(duì)比，以探討MDCT的檢查準(zhǔn)確率及精確性，并根據(jù)受區(qū)組織缺損情況，設(shè)計(jì)穿支皮瓣或擴(kuò)張預(yù)制的穿支皮瓣。結(jié)果：術(shù)中觀(guān)察到27條穿支血管，其位置均與術(shù)前測(cè)定相符，準(zhǔn)確率100%，除一根穿支直徑與術(shù)前顯示不符，其余穿支的直徑均與術(shù)前測(cè)定基本相符，精確度96.3%。皮瓣最大旋轉(zhuǎn)角度可達(dá)180°，除1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，余成活良好，供區(qū)一期閉合，無(wú)繼發(fā)畸形。結(jié)論：將MDCT造影檢查應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)，相對(duì)于其他檢查有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)前可提供準(zhǔn)確而直觀(guān)的影像，能顯示出穿支血管的穿出點(diǎn)、管徑及行程，大大提高了手術(shù)的效率、安全性與靈活性，且供區(qū)損傷小，可滿(mǎn)足不同修復(fù)重建的需要，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

MD-CT造影檢查；穿支皮瓣；術(shù)前設(shè)計(jì)；整形外科；多普勒

隨著整形外科皮瓣技術(shù)的精細(xì)化及數(shù)據(jù)化，穿支皮瓣手術(shù)逐漸成為整形外科皮瓣手術(shù)的一個(gè)新思路。特別是2003年穿支皮瓣Gent consensus（“根特”共識(shí)）的正式發(fā)表，極大地促進(jìn)了穿支皮瓣的發(fā)展［1］。2011年經(jīng)我國(guó)學(xué)者發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)后定義穿支血管是指由源血管（source vessel）發(fā)出經(jīng)肌肉或肌間隙穿出深筋膜到達(dá)皮下組織和皮膚的血管（包括穿動(dòng)脈和穿靜脈）［2］。

穿支血管與主干血管不同，其個(gè)體之間的變異較大，術(shù)前常規(guī)需要用影像學(xué)的手段來(lái)檢查穿支血管，輔助術(shù)前的設(shè)計(jì)，大部分學(xué)者采用多普勒來(lái)定位穿支，但存在諸多缺點(diǎn)，特別是近幾年穿支皮瓣的理論及技術(shù)不斷發(fā)展，對(duì)影像學(xué)定位檢查要求越來(lái)越高，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也要求更精準(zhǔn)且重復(fù)性更好的檢查，因此MDCT造影檢查的研究得到了更多人的關(guān)注。

筆者所在科室從2009年9月開(kāi)始，針對(duì)12例不同病因需要行穿支皮瓣手術(shù)的患者，利用MDCT造影為主的穿支檢查方法對(duì)供區(qū)的血管進(jìn)行可視化研究，進(jìn)而尋找到合適的穿支血管，利用其指導(dǎo)手術(shù)前的皮瓣設(shè)計(jì)，得到了很好的效果?，F(xiàn)將其方法和經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

2009年9月-2014年5月，筆者所在科室應(yīng)用帯蒂穿支皮瓣完成病例共12例，年齡9～59歲，平均27.25歲。

1.2方法

1.2.1CT檢查參數(shù)：掃描儀：Toshiba 320排Aquilion One動(dòng)態(tài)容積CT（Medrad公司，Stellant CT高壓注射器），選擇層厚：0.5mm螺距：1.0，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間速率：0.5s/r，管電壓：120kV，管電流：250mAs，造影劑：碘帕醇370mgI/ml、優(yōu)維顯，掃描方法：Sure start，檢查體位應(yīng)與手術(shù)體位一致。

表1　病例資料數(shù)據(jù)

1.2.2造影圖像可視化研究：獲得掃描數(shù)據(jù)后，針對(duì)病損的部位與面積，應(yīng)用OSiriX for mac軟件中的MIP，VR等重建技術(shù)進(jìn)行MDCT造影圖像的可視化研究。在CT圖像上尋找缺損附近的穿支血管。并根據(jù)血管穿出點(diǎn)及走行方向設(shè)計(jì)出穿支皮瓣的軸心及縱軸方向，并根據(jù)其三維重建模型的定位測(cè)量，用多普勒在活體上進(jìn)行術(shù)前定位標(biāo)記（圖1b），并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。筆者通常選擇直徑較粗大的1～3處穿支血管作為備選。

1.2.3根據(jù)設(shè)計(jì)完成手術(shù)：手術(shù)中先按設(shè)計(jì)切開(kāi)皮瓣一側(cè)，從深筋膜深層小心剝離，順利找到術(shù)前測(cè)得的穿支血管，對(duì)其直徑進(jìn)行測(cè)量，并與CT圖像的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究（圖1c），選擇血供穩(wěn)定的穿支為蒂部營(yíng)養(yǎng)血管，按照設(shè)計(jì)完成手術(shù)。根據(jù)受區(qū)組織缺損情況，設(shè)計(jì)不同旋轉(zhuǎn)角度的穿支皮瓣；對(duì)于大面積面頸部燒傷瘢痕及皮膚缺損畸形，設(shè)計(jì)擴(kuò)張器置入?yún)^(qū)域，預(yù)制擴(kuò)張的穿支皮瓣及擴(kuò)張的跨區(qū)供血穿支皮瓣。

2　結(jié)果

本組12例中共找到27條穿支血管，其定位的準(zhǔn)確率達(dá)到100%。測(cè)得的穿支血管直徑為0.8～2.0mm，直徑測(cè)量的精密度也達(dá)到96.3%（表1），術(shù)后各穿支皮瓣均存活良好。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～4年，功能及外觀(guān)均滿(mǎn)意。

3　典型病例

3.1病例一

圖1　A病例一術(shù)前

圖1　BCT造影血管圖像顯示脛后動(dòng)脈穿支

圖1　C術(shù)中探查到脛后動(dòng)脈穿支

圖1　D以脛后動(dòng)脈穿支為蒂旋轉(zhuǎn)180°

圖1　E術(shù)后3個(gè)月

圖2　A病例二，術(shù)前CT造影血管圖像顯示膝降動(dòng)脈

圖2　B術(shù)后1周

圖2　C術(shù)后5個(gè)月

圖3　A病例三，術(shù)前

圖3　B二期術(shù)后及設(shè)計(jì)

圖3　CMDCT血管顯示及設(shè)計(jì)

圖3　D術(shù)后1周

圖3　E術(shù)后7個(gè)月

某男，41歲，車(chē)禍致左側(cè)距骨、跟骨骨折，急診骨折復(fù)位固定術(shù)后1月余，左足跟軟組織壞死伴骨外露。術(shù)前MDCT造影測(cè)得左踝內(nèi)上方兩處脛后動(dòng)脈穿支血管，術(shù)中多普勒定位后解剖出血管，以近端較粗穿支為蒂，設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)一期閉合，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，功能與形態(tài)良好（圖1）。

3.2病例二

某男，39歲，車(chē)禍骨折術(shù)后左膝下缺損伴脛骨及內(nèi)固定器外露。術(shù)前MDCT造影檢查顯示膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及膝降動(dòng)脈兩處穿支血管，術(shù)中多普勒定位后以遠(yuǎn)端較粗穿支血管膝降動(dòng)脈為蒂攜帶20cm×6cm皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，術(shù)后隨訪(fǎng)5個(gè)月，恢復(fù)良好（圖2）。

3.3病例三

某女，19歲，右側(cè)頭面部瘢痕攣縮畸形18年余，術(shù)中多普勒定位頸橫動(dòng)脈淺皮支，為預(yù)制擴(kuò)張的穿支皮瓣蒂部營(yíng)養(yǎng)血管，遠(yuǎn)離穿支點(diǎn)2cm，一期埋置頸部300ml長(zhǎng)方形擴(kuò)張器一枚，頭部擴(kuò)張器兩枚，定期注水3個(gè)月后行MDCT造影檢查，發(fā)現(xiàn)右頸部穿支血管從擴(kuò)張器基底部向其表面走行，術(shù)中取出擴(kuò)張器后以該穿支為蒂部營(yíng)養(yǎng)血管設(shè)計(jì)皮瓣，轉(zhuǎn)移后覆蓋整個(gè)右側(cè)面部，頸部供區(qū)一期閉合無(wú)明顯貓耳畸形（圖3）。

表2　各種檢查方法的比較

4　討論

獲取穿支皮瓣的技術(shù)難點(diǎn)在于穿支血管位置、走行及供血范圍的確定，由于個(gè)體差異較大，這些無(wú)不依賴(lài)于對(duì)個(gè)體供區(qū)穿支血管的了解。常用的穿支血管檢測(cè)技術(shù)主要有多普勒、MDCT、MRI、DSA，ICG，將這些方法進(jìn)行對(duì)比（見(jiàn)表2），可以明顯看出MDCT造影的優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)、可靠、準(zhǔn)確性高、而且可顯示一定范圍內(nèi)穿支血管的三維構(gòu)筑，并且可以進(jìn)一步研究皮瓣的血流灌注情況。

由于穿支血管層次淺表，變換體位時(shí)對(duì)血流的影響較大，故術(shù)前檢查的體位應(yīng)與手術(shù)時(shí)體位一致，以避免造成血管位置和管徑大小的明顯變化。有學(xué)者研究指出術(shù)中不需要完全裸化穿支血管，反而可以更好的保證血流的穩(wěn)定，但筆者認(rèn)為血流的穩(wěn)定并不與是否裸化直接相關(guān)，而與穿支血管的管徑以及皮瓣蒂部的張力大小有關(guān)，術(shù)前對(duì)穿支血管管徑及行程的了解可幫助準(zhǔn)確設(shè)計(jì)皮瓣，因此，術(shù)前設(shè)計(jì)往往需要臨床醫(yī)師對(duì)于局部血管的情況以及整個(gè)術(shù)區(qū)的血管構(gòu)筑充分了解，故建議臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師合作，甚至由臨床醫(yī)師來(lái)完成數(shù)據(jù)的后處理工作，以及圖像合成與分析。這樣可以更加充分的開(kāi)拓整形外科醫(yī)師的臨床思路，設(shè)計(jì)出更合理更安全且符合解剖的穿支皮瓣。

穿支皮瓣的局部應(yīng)用大都以穿支血管為單一蒂部，可進(jìn)行180°的任意旋轉(zhuǎn)，因此又叫做螺旋槳（PPP）皮瓣［3］，如擔(dān)心皮瓣遠(yuǎn)端靜脈淤血可考慮打包堆加壓包扎可避免靜脈回流障礙。這種皮瓣對(duì)于修復(fù)四肢軟組織缺損，鋼板外露及臀部壓瘡等疑難創(chuàng)面具有操作簡(jiǎn)單、靈活、安全及供區(qū)損傷小等優(yōu)勢(shì)，因而具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

此外，筆者還對(duì)擴(kuò)張穿支皮瓣進(jìn)行了初步的探索，相比顯微皮瓣和傳統(tǒng)軸型皮瓣等，該種皮瓣建立在穿支皮瓣跨區(qū)供血的理論基礎(chǔ)上［4］，將穿支血管可視化技術(shù)、超薄皮瓣獲取技術(shù)以及皮膚擴(kuò)張技術(shù)結(jié)合起來(lái)，使其能夠獲得超比例的大面積超薄皮瓣而且無(wú)需顯微血管吻合，其優(yōu)勢(shì)不言而喻，且發(fā)展前景廣闊。盡管目前已有學(xué)者報(bào)道了預(yù)擴(kuò)張的穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕［5-6］，但由于穿支皮瓣的可視化研究仍不完善，其皮瓣局限于已知的少數(shù)知名血管的擴(kuò)張，而且擴(kuò)張層次普遍較深，無(wú)法滿(mǎn)足面頸部輪廓的特殊要求，隨著穿支皮瓣可視化研究進(jìn)一步深入，預(yù)擴(kuò)張的穿支超薄皮瓣在面頸部應(yīng)用范圍廣，可形成超比例的大面積皮瓣，且轉(zhuǎn)移方便，能再現(xiàn)精細(xì)表情，對(duì)面頸部修復(fù)重建具有里程碑式的意義。

［1］Blondeel PN，Van Landuyt KH，Monstrey SJ，et al.The“Gent”consensus on perforator flap terminology：批preliminary definitions［J］.Plast Reconstr Surg，2003，112（5）：1378-1383；discussion 1384-1387.

［2］張世民，唐茂林，章偉文，等.穿支皮瓣的名詞術(shù)語(yǔ)與臨床應(yīng)用原則［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（6）：599-601.

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編輯/張惠娟

Preoperative MDCT angiography in the planning of perforator flap surgery

ZHANG Jun-yi1，YANG Si-fen2，WANG Chun-mei2
（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Bejing，China 100730；2.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan，Guangdong Province，China 523080）

Objective To investigate and evaluate the effectiveness of MDCT analysis for the planning of perforator flap surgery.Methods We used specific software for data analysis and screening which obtained from MDCT angiography，get the images which is available to helping preoperative planning. Through the MDCT angiography，we find the optimal perforator to design a flap which can cure the defect safely and perfectly.Using Doppler to measure the perforator vessels piercing point during operation，observing the perforator's location and branches，then compared with MDCT angiography，then design the perforator flap according to the recipient site.Results The authors presented 27 perforators explored with MDCT angiography，and observed the piercing point of them intro-operations with the accuracy of 100%.The operation also leads to a good result.Only 1 perforator was not matched in its diameter and showed the match of 96.3%for diameters.The operation also leads to a good result.All the cases were satisfied with survived which can rotated even 180°，except one case of distal necrosis，but with both good function and appearance.The donor site also closed at the meantime without deformity. Conclusion Comparedwithothermethods，theMDCTangiographyismoreaccurateandaudio-visually. It can facilitate the operation process and decrease the complications very well.In this paper，we will discuss about the effectiveness of MDCT analysis for the planning of perforator flap surgery.It allows appropriate selection of the sizable perforator with the shortest intramuscular and suprafascial course preoperativelyleadingtosaferandeasieroperationwithoptimaloutcomeinclinicalapplications.

MDCT angiography；perforator flap；preoperative design；plastic surgery；Doppler

R622

A

1008-6455（2015）18-0001-04

王春梅，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：chunmei22@hotmail.com

2015-08-10

2015-09-16