黃一雄，范志宏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院整形外科　上?！?00127）

老年患者全身體表腫瘤的治療策略

黃一雄，范志宏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院整形外科上海200127）

目的：探討總結(jié)老年人體表腫瘤的手術(shù)修復(fù)原則和特點(diǎn)。方法：收集臨床病例30例，老年患者伴有多種慢性疾病，體表腫瘤分布于全身和四肢。結(jié)果：均入院先治療調(diào)整影響手術(shù)的慢性病，全麻下行腫瘤切除和皮瓣或者植皮修復(fù)。傷口一期愈合。結(jié)論：對(duì)于老年人體表腫瘤的治療，手術(shù)方法的選擇、圍手術(shù)期的其它慢性病治療是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素和條件。

老年人；體表腫瘤；治療策略

老年人一直是體表腫瘤的好發(fā)人群，其治療特別是腫瘤切除后的處理一直是各個(gè)科室研究的重點(diǎn)，體表腫瘤發(fā)病因素很多,機(jī)制尚未完全了解。我科近年來對(duì)于老年人體表腫瘤的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列圍手術(shù)期的診斷和治療進(jìn)行了總結(jié)。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

2011年-2013年共收治老年患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡65～95歲，平均70.2歲。體表腫瘤的分布情況：頭面部腫瘤20例，四肢腫瘤4例；軀干腫瘤6例。腫瘤類別：基底細(xì)胞癌10例；鱗狀細(xì)胞癌6例，惡性黑色素瘤3例；隆突性皮纖維肉瘤1例。其他4例(惡性纖維組織細(xì)胞瘤、棘皮瘤、脂肪肉瘤)發(fā)病時(shí)間8～36月，平均20月。均無明確家族史。20例患者中均有其它慢性疾病史，其中高血壓10例；糖尿病10例；貧血3例；慢性支氣管炎2例。3例患者伴有2種以上的慢性疾病。10例患者無其它慢性疾病。

1.2圍手術(shù)期治療

慢性病治療對(duì)于慢性疾病的診斷治療包括高血壓的控制；糖尿病血糖的控制。血糖在老年人控制在8mol/g左右。血糖過低對(duì)于傷口的愈合不利。同時(shí)對(duì)于貧血的糾正，可以給予輸血，白蛋白和補(bǔ)鐵劑的治療。血紅蛋白在10g/ml。另外對(duì)于老年人的慢性阻塞性肺氣腫和老慢支均要做肺功能檢查，明確肺功能情況，請(qǐng)麻醉科醫(yī)生和呼吸科醫(yī)生協(xié)助治療。

1.3手術(shù)方法

30例患者入院后行常規(guī)檢查，糾正慢性疾病。選擇全麻手術(shù)15例；局麻手術(shù)15例。行腫瘤擴(kuò)大根治切除術(shù)，術(shù)中切除的腫瘤為8～10cm×4～8cm。手術(shù)切除范圍除都是在病灶周圍1cm做病灶擴(kuò)大切除，層次在深筋膜。如病灶浸潤(rùn)骨膜，需完整切除骨膜。病灶切除后的缺損修復(fù)：包括植皮和皮瓣。皮瓣包括帶蒂皮瓣，鄰位皮瓣。本組病例除2例植皮治療，其余均帶蒂局部皮瓣修復(fù)，其中局部移形旋轉(zhuǎn)皮瓣18例；軸型皮瓣10例。手術(shù)時(shí)間45～90min。平均60min。所有病灶術(shù)中做冰凍切片檢查，且后期做石蠟切片。

1.4典型病例

某女，95歲，“右面部顴弓一腫塊3年拌潰破出血3月”來我院就診。檢查見腫塊為5cm×6cm的突出病灶，表面呈肉芽狀潰破出血，有異味，周圍皮膚組織正常?；颊哂懈哐獕汉拓氀嗄辍Ｈ朐撼Ｒ?guī)檢查后，糾正貧血，控制高血壓，在全麻下行面部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)和面部皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中切除腫瘤后的創(chuàng)面為8cm×8cm，利用右側(cè)面部創(chuàng)緣正常皮膚做旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，皮瓣沿下眼瞼緣至耳前緣，面積9cm×10cm；術(shù)后傷口一期愈合，皮瓣血運(yùn)良好。病灶病理報(bào)告為鱗狀細(xì)胞癌。隨訪3月，未見復(fù)發(fā)（圖1～3）。

2　結(jié)果

2.1皮瓣存活情況

30例腫瘤切除后的創(chuàng)面1.4～4.6cm×1.8～3.8cm,平均2.5cm×3.0cm。局部皮瓣修復(fù)28例；皮瓣面積1.5×2.5cm～2.5×8cm；其中面部8例均皮瓣修復(fù)。植皮2例；位于下肢創(chuàng)面。皮瓣和植皮均一期愈合。皮瓣色澤良好，外觀和周圍正常皮膚相似。面部和四肢無功能障礙和器官移位。30例患者切口均一期愈合。

圖1　術(shù)前

圖2　術(shù)后7d

圖3　術(shù)后3個(gè)月

2.2體表腫瘤分析

所有病例切除后，對(duì)腫瘤的切緣和底面進(jìn)行冰凍病理檢查，均提示無殘留腫瘤細(xì)胞?；准?xì)胞癌10例；鱗狀細(xì)胞癌6例，惡性黑色素瘤3例；隆突性皮纖維肉瘤1例。其他4例 (惡性纖維組織細(xì)胞瘤、棘皮瘤、脂肪肉瘤)。術(shù)后隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均18個(gè)月。30例均未作放療或者化療。未見明顯無復(fù)發(fā)。

2.3相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

28例患者，均在控制原發(fā)性慢性疾病后，進(jìn)行手術(shù)治療，17例皮瓣一期愈合，1例皮瓣出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)換藥后二期愈合。不伴發(fā)慢性病10例，未出現(xiàn)皮瓣壞死、傷口感染等并發(fā)癥。均一期愈合。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±表示，＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　28例患者全身情況與皮瓣治療預(yù)后對(duì)照分析表

3　討論

經(jīng)過多年臨床總結(jié)，我科對(duì)于老年體表腫瘤的診斷，治療有了一定認(rèn)識(shí)和體會(huì)，歸納有以下幾個(gè)因素。

3.1老年人體表腫瘤的診斷特點(diǎn)

存在主觀、客觀兩個(gè)因素，客觀因素表現(xiàn)為老年患者一般處于獨(dú)居狀態(tài)；行動(dòng)不便；和親屬聯(lián)系不通暢；體表腫瘤在老年人群中病程較長(zhǎng)，患者對(duì)于腫瘤的自我體表感覺反應(yīng)遲鈍。主觀因素表現(xiàn)為老年人群的文化程度一般不高，對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)能力不足；治療態(tài)度不明，思想上忽略[1]。上述原因造成了對(duì)于腫瘤的早期診斷延誤或不及時(shí)?；颊呔驮\時(shí)往往腫瘤體積已經(jīng)迅速增大伴或有出血或者潰破。

3.2圍手術(shù)期的伴發(fā)疾病多

老年患者手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)均拌有老年性慢性疾病史，如貧血，高血壓，糖尿病等，影響手術(shù)的正常進(jìn)行。因此術(shù)前全身檢查，請(qǐng)內(nèi)科和麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診。治療和控制影響手術(shù)進(jìn)行的慢性病顯得尤為重要。

3.3術(shù)前評(píng)估和方案制定

老年體表腫瘤一般生長(zhǎng)緩慢,很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-2],一般只是局部組織破壞[3]。四肢和軀干面部腫瘤的類型：主要為基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌，血管瘤等。對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù) ，盡可能利用老年人皮膚松弛和活動(dòng)度大的特點(diǎn)，能用局部皮瓣修復(fù)的不用游離皮瓣。

在制定最佳方案前，需要評(píng)估腫瘤切除后造成缺失的組織層次，部位，體表面積與美學(xué)亞單位之間的關(guān)系。其次是腫瘤可能浸潤(rùn)的深度的判斷[4-5]，如皮下組織層，面部和四肢肌肉組織，軟骨，骨組織。對(duì)腫瘤周圍組織還要進(jìn)行觸診檢查并做出評(píng)估。掌握該區(qū)域支撐組織的結(jié)構(gòu)和相關(guān)韌帶，必要時(shí)可做磁共振或者CT。在腫瘤完全切除的前提下,功能性恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)支撐和軟組織覆蓋是最終目標(biāo)。同時(shí)盡可能減少肢體的變形并達(dá)到最優(yōu)的美容效果。

不同部位的體表腫瘤有各自特點(diǎn)。體表腫瘤相對(duì)穩(wěn)定,向四周及底部浸潤(rùn)較少,一般距瘤體邊緣0.5cm,底部至深筋膜處切除腫物[6],少量深至肌層及骨膜,既可將腫瘤完全切除。面部皮膚腫瘤術(shù)后的修復(fù)主要是根據(jù)面部亞單位來確定，有一期直接縫合；有二期皮瓣（局部皮瓣，鄰位皮瓣，游離皮瓣)，皮片植皮和復(fù)合組織移植等方法[7]。擴(kuò)張器的應(yīng)用對(duì)于部分難治性創(chuàng)面的效果較佳。面部腫瘤的患者切除后往往伴有器官部分缺失（亞單位缺損），影響容貌美觀和生理功能。但另一方面面部血供比較豐富，皮瓣組織存活機(jī)率大。

四肢體表腫瘤修復(fù)策略以功能重建為重點(diǎn)。皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)避免跨關(guān)節(jié)的切口。負(fù)重部位的皮瓣有良好的襯墊，耐磨。缺損面積較大局部皮瓣困難，應(yīng)用穿支皮瓣或者游離皮瓣修復(fù)。軀干腫瘤的面積一般較大。部分腫瘤侵入胸腹腔，造成內(nèi)臟器官外露，腫瘤周圍皮膚血供差。修復(fù)需考慮其它影響生命體征的疾病。本組30例患者在皮瓣的選擇上運(yùn)用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或者移位皮瓣，術(shù)后皮瓣均存活，創(chuàng)面覆蓋良好，外形滿意。有慢性疾病的患者術(shù)后皮瓣的愈合存活無影響。

3.4手術(shù)原則的規(guī)范

目前手術(shù)切除是治療體表腫瘤最有效最佳選擇[1,8]，但老年患者的手術(shù)耐受力差，因此術(shù)中嚴(yán)格遵循以下幾點(diǎn)原則：①手術(shù)中無論范圍大小,所有切除的腫瘤組織必須送病理檢查，明確腫瘤四周和基底是否有殘留瘤體細(xì)胞；②手術(shù)方式能簡(jiǎn)勿繁,手術(shù)范圍能小勿大，手術(shù)時(shí)間不能過長(zhǎng)；③手術(shù)操作精細(xì)化，無創(chuàng)化；術(shù)中止血仔細(xì)，術(shù)后局部的加壓包扎十分重要。

3.5手術(shù)后期的治療

手術(shù)后抗炎對(duì)癥改善微循環(huán)治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防治其他疾病，禁止應(yīng)用生長(zhǎng)激素。其次對(duì)生命體征的觀察特別重要，由于手術(shù)刺激，部分老年患者會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。如應(yīng)激性胃潰瘍，心率紊亂等。所以術(shù)后3d的后手術(shù)期對(duì)癥治療特別重要。并發(fā)癥的出現(xiàn)主要源于老年患者原發(fā)性疾病，包括高血壓，糖尿病，有放療病史等等[9]，因此詳細(xì)的術(shù)前病史詢問和體檢有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來,外科手術(shù)的發(fā)展從傳統(tǒng)的廣泛根治術(shù)進(jìn)入到微創(chuàng)時(shí)代。體表腫瘤的手術(shù)也逐步向微創(chuàng)和無創(chuàng)化發(fā)展。特別是對(duì)于局限的淋巴結(jié)清掃代替了傳統(tǒng)大面積整塊切除的經(jīng)典手術(shù)。肢體軟組織肉瘤患者,只有在臨床顯示淋巴結(jié)已受累時(shí)[10-11],才實(shí)施區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)臨床沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者也進(jìn)行了同樣的保守處理,改變了過去常規(guī)清掃淋巴結(jié)的處理。微創(chuàng)手術(shù)不僅減少了患者手術(shù)及術(shù)后的痛苦,也減輕了手術(shù)對(duì)機(jī)體的免疫抑制,有利于腫瘤治療后的康復(fù)。

總之，老年患者的體表腫瘤目前的發(fā)病率在不斷提高，對(duì)于手術(shù)治療以徹底切除為主。同時(shí)要充分了解此類患者的生理特點(diǎn)，才能有效治療腫瘤同時(shí)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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編輯/張惠娟

Treatment strategy in superficial tumors of elderly patients

HUANG Yi-xiong,FAN Zhi-hong
(Department of Plastic Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University,School of Medicine, Shanghai 200127,China)

ObjectiveTo study and summarize repair principles and characteristics of superficial tumors in elderly petients.Methods 30 clinical cases with various chronic diseases were collected, which superficial tumors were distributed over the whole body and limbs.ResultsAll petients' chronic diseases were firstly treated after admission,tumor excision and skin flap repair or skin graft were operated under general anesthesia.Conclusion Choice of surgical method,treatment of other chronic diseases during perioperation are key factors and conditions of successful operative procedure of tumor treatment for the elderly.

elderly patients;superficial tumors;treatment strategy

R739.5

A

1008-6455（2015）01-0004-03

范志宏，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主攻方向：全身創(chuàng)面缺損修復(fù)，瘢痕修復(fù)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院整形外科，郵編：200127

2014-10-21

2012-12-27