馮勝紅 戈海 喬彤

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化室，江蘇 南京210008）

自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點，成為維持性血液透析患者血管通路的首選［1］。2001年NKF2K／DOQI［2］血管通路工作組建議自體AVF在所有長期透析通路中的比例至少應(yīng)為50%，以減少并發(fā)癥，提高患者生存率。降低AVF早期失用率，是提高其手術(shù)價值的關(guān)鍵。國內(nèi)外報道顯示AVF早期失用率在5% ～24%不等［1，3］。我院目前前臂AVF成形術(shù)主要采用顯微外科小血管吻合技術(shù)，以端側(cè)吻合為主，早期失用率為6.10%，失用率較低。但部分患者存在內(nèi)瘺成熟時間長，甚至難以成熟和首次穿刺失敗率高的缺點，直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。本文旨在探討不同穿刺方法對早期AVF穿刺成功率及并發(fā)癥的影響，以提高內(nèi)瘺使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2011年12月在我院成功行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者49例（所有患者均經(jīng)?？漆t(yī)護(hù)人員評估為成熟良好的內(nèi)瘺），其中男性31例，女性18例；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎18例、糖尿病腎病15例、高血壓腎損害10例、其他6例；年齡22～90歲，平均年齡56.1歲。患者隨機(jī)分成對照組25例和實驗組24例。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病組成及抗凝劑使用情況等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 穿刺前常規(guī)扎止血帶為對照組；穿刺前，不用止血帶而以手指壓迫穿刺點近心端內(nèi)瘺血管為實驗組。兩組穿刺方法介紹如下。

1.2.1 對照組 在穿刺部位上方約5cm近心端扎止血帶，囑病人握拳。操作者左手拇指緊繃穿刺部位下方皮膚并固定，右手持穿刺針與皮膚呈40°角，從血管右側(cè)方進(jìn)入皮下［4］，針頭與皮膚呈20°角，進(jìn)入血管后，平行進(jìn)針，見回血后，松開止血帶，膠布固定針翼。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺5cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。

1.2.2 實驗組 穿刺時，用手（不用止血帶）壓迫近心端，以避免因血管壁薄，扎止血帶致新形成內(nèi)瘺受阻血管壓力過大，脆性增強，而造成穿刺時皮下血腫，甚至穿刺失敗。穿刺要求同對照組，進(jìn)針前確認(rèn)血管走向，先穿靜脈，再穿動脈。穿動脈時，用左手大拇指壓迫穿刺點近心端2～3cm處內(nèi)瘺血管，立即進(jìn)針，穿刺成功后，立即停止壓迫穿刺點近心端的內(nèi)瘺血管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者前10次內(nèi)瘺使用情況，包括穿刺前壓迫時間、一次穿刺成功率和穿刺時穿刺點滲血情況。主要觀察動脈端。

1.3.1 穿刺點滲血的判斷標(biāo)準(zhǔn) 一次穿刺成功且穿刺點周圍無滲血，確定為出血陰性；一次穿刺成功但穿刺點有滲血，為出血陽性。穿刺失敗行再次穿刺均不計入其內(nèi)。

1.3.2 穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn) 針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管為一次穿刺成功；針尖進(jìn)入皮膚后來回抽動進(jìn)入血管為一次穿刺失敗。

2 結(jié)果

兩組患者穿刺前壓迫內(nèi)瘺時間存在顯著差異（P＜0.05），一次穿刺成功率無顯著差異（P＞0.05），穿刺時滲血情況組間差異明顯，實驗組少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種穿刺方法對動靜脈內(nèi)瘺穿刺滲血的影響

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人長期使用的永久性血管通路，而新形成的內(nèi)瘺管未能充分動脈化，且管壁薄而脆，有些瘺管充盈不明顯，穿刺時使用止血壓力不當(dāng)或時間較長，很容易導(dǎo)致因內(nèi)瘺靜脈血管內(nèi)壓力突然改變而損傷血管內(nèi)膜，脆性增加，穿刺點不易愈合，導(dǎo)致內(nèi)瘺周圍皮下血腫，甚至內(nèi)瘺閉合。血腫吸收機(jī)化成的纖維性包裹，限制了血管動脈化擴(kuò)張成熟，同時血腫也可激活血小板生長因子和基礎(chǔ)成纖維細(xì)胞生長因子，引起內(nèi)膜增殖及其在細(xì)胞外基質(zhì)沉積，導(dǎo)致靜脈栓塞和狹窄，影響內(nèi)瘺血管發(fā)育和成熟，最終導(dǎo)致血管通路喪失功能［5］。另外，常規(guī)止血帶加壓穿刺在松止血帶時，可能發(fā)生針尖血管內(nèi)移位，刺傷血管壁，而引起血腫，造成穿刺失敗。

大多數(shù)患者在建立自體AVF前，都要行臨時導(dǎo)管進(jìn)行過渡透析，自體AVF建立的時機(jī)相對導(dǎo)管透析晚數(shù)月（本組平均為56d），從而影響內(nèi)瘺的早期使用。米緒華等［6］認(rèn)為首次內(nèi)瘺使用前留置導(dǎo)管的時間是影響早期內(nèi)瘺失功的獨立危險因素，再加上血液透析患者靜脈壁受原發(fā)疾病的侵害、血液成分變化、分支靜脈對內(nèi)瘺流量的耗損和患者水電解質(zhì)酸堿紊亂等諸多因素（如糖尿病、微炎癥狀態(tài)）［7］的作用，均可影響內(nèi)瘺的早期功能，造成動靜脈內(nèi)瘺管壁脆弱，而容易發(fā)生靜脈破裂和皮下血腫。本研究的創(chuàng)新點在于穿刺時不使用止血帶，而是以手指壓迫內(nèi)瘺動脈端的近心端，不僅可以減少初期內(nèi)瘺血管穿刺破裂，更重要的是使用此方法時，內(nèi)瘺血管震顫感覺更清楚，可以更好的評估血管管腔的通暢性，而且血管邊界更清晰，更利于穿刺。這可能與使用止血帶時壓力不當(dāng)，使橈動脈供血減少，組織因缺血缺氧，釋放大量組織胺、5羥色胺與緩激肽等物質(zhì)，使血管通透性增加，引起肢體腫脹，顏色變紫，不能很好地顯露靜脈有關(guān)。與傳統(tǒng)穿刺前扎止血帶相比，手指按壓能更靈活地控制壓迫內(nèi)瘺血管的壓力和時間，有效地避免因血管壁薄，扎止血帶致新形成內(nèi)瘺受阻血管壓力過大，脆性增強，而造成穿刺時皮下血腫，甚至穿刺失敗。此方法還可以節(jié)省時間，簡化操作流程，不僅不影響一次成功率，還可明顯減少穿刺周圍皮下血腫。此方法簡單易行，值得推廣。

［1］Ohira S，Kon T，Imura T.Evaluation of primary failurein native AV－fistulae（early fistula failure）［J］.HemodialInt，2006，10（2）：173－179.

［2］NKF－K／DOQI Clinical Practice Guidelines forVascular Access［J］.Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl 1）：137－181.

［3］張麗紅，林瓊真，楊萍，等.透析動靜脈內(nèi)瘺吻合失敗及成熟不良原因分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6（8）：472－473.

［4］王華英.動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)針角度探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15（7）：425－426.

［5］Sukhatme V P.Vascular access stenosis：prospects for prevention and therapy［J］.Kidney Int，1996，49（4）：1161－1174.

［6］米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功及其影響因素的分析［J］.中國血液凈化，2009，8（7）：365－368.

［7］李立，王笑云，劉殿閣，等.維持性血液透析患者微炎狀態(tài)與血管通路失功的相關(guān)研究［J］.中國血液凈化，2007，6：538－543.