馮嵐 楊曉燕 凌瑞 李育娜 符小箐 易鴻玲 張星星

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州510515）

引流術(shù)是外科臨床最常用、最重要的基本技術(shù)之一。腰椎疾患行后路內(nèi)固定手術(shù)后，由于椎板咬除，不可能避免周圍肌肉組織、甚至椎管內(nèi)靜脈叢滲血，因此，為預(yù)防術(shù)后切口滲血形成血腫導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)應(yīng)用引流術(shù)。術(shù)后引流管的管理將直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、疾病的療效和病人的康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床針對腰椎疾患后路內(nèi)固定手術(shù)后采用的引流方式存在不同，一部分是給予一定負(fù)壓的主動引流；另一部分是不給負(fù)壓，利用虹吸及重力作用的被動引流［1］。經(jīng)筆者查閱，關(guān)于術(shù)后引流是否給負(fù)壓、負(fù)壓如何管理等方面，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范［1－4］，醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗或個人習(xí)慣決定是否給予負(fù)壓。為探討兩種不同引流方式的效果及對手術(shù)后傷口愈合的影響，為規(guī)范腰椎疾患后路手術(shù)后引流技術(shù)提供客觀依據(jù)，筆者統(tǒng)計了2013年1－12月我科行后路腰椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后患者共62例，分析其護(hù)理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共62例，入組病例排除合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)部位超過一個節(jié)段以上、引流管超過1根以上病例。均采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式：后路腰椎間盤突出摘除，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式均為全麻，手術(shù)部位均放置一條引流管。術(shù)后傷口引流方式由醫(yī)生確認(rèn)，分為主動引流組（負(fù)壓引流）31例，被動引流組（無負(fù)壓引流）31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 主動引流組一般資料 共31例，診斷為腰椎管狹窄者10例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出者6例，腰椎峽部裂／滑脫者2例，腰椎間盤突出者12例，腰椎失穩(wěn)者1例。其中男13例，女18例，年齡22～83歲，平均（52.97±12.16）歲；體重46～77kg，平均（63.31±8.16）kg。手術(shù)節(jié)段：L4／5單節(jié)段19例，L5／S1單節(jié)段4例，L4／5～L5／S1雙節(jié)段5例，L3／4～L4／5雙節(jié)段3例。

1.1.2 被動引流組一般資料 共31例，診斷為腰椎管狹窄者11例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出者2例，腰椎峽部裂／滑脫者2例，腰椎間盤突出者16例。其中男18例，女13例，年齡31～75歲，平均（52.48±13.37）歲；體重46～84kg，平均（63.79±10.22）kg。手術(shù)節(jié)段：L4／5單節(jié)段11例，L5／S1單節(jié)段8例，L2／3單節(jié)段1例，L3／4單節(jié)段1例，L4／5～L5／S1雙節(jié)段8例，L3／4～L4／5雙節(jié)段2例。

1.2 方法

1.2.1 引流管放置方法 手術(shù)完成后，用冰凍鹽水沖洗傷口，創(chuàng)面用明膠海綿填塞止血，切口內(nèi)放置1條引流管，引流管開口端放置于椎板后側(cè)與豎脊肌前方間隙，逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚，用無菌敷料包扎，引流管接引流瓶。

1.2.2 引流瓶的使用方法 采用廣東電白縣康麗醫(yī)療新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“一次性使用負(fù)壓引流瓶”，W－11型，規(guī)格500mL。使用方法：擰緊瓶蓋，將引流瓶導(dǎo)管與引流管連接，擠壓瓶身后松開，即可開始引流?？筛鶕?jù)擠壓瓶身的輕重來調(diào)節(jié)需要負(fù)壓的大小，瓶體可多次擠壓引流。該產(chǎn)品的最大負(fù)值為－12kPa。去除瓶頸位置的乳膠膜，可作為無負(fù)壓閉式引流瓶使用。

1.2.3 術(shù)后止血藥的應(yīng)用方法 兩組均為手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用一次止血藥物。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，兩組資料采用χ2檢驗及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量（第一個24h、第二個24h及總引流量）等方面，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

表1 兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間／min 術(shù)中出血量／mL 術(shù)后引流量／mL第一個24h 第二個24h 總引流量主動引流組 31 182.26±63.38 325.32±206.47 254.90±165.70 94.52±46.48 349.42±186.09被動引流組 31 186.45±52.70 300.96±173.67 276.77±172.34 112.77±91.64 389.54±192.29 t －0.283 0.503 －0.509 －0.989 －0.835 P 0.778 0.617 0.612 0.328 0.407

2.2 兩組病例術(shù)后體溫變化走向基本一致，術(shù)后1～2d體溫呈現(xiàn)爬坡形勢，術(shù)后第3天體溫最高，第4天開始下降，5～6d呈現(xiàn)平臺期，第7天開始明顯下降，并恢復(fù)到正常水平。見圖1。

圖1 兩組病例術(shù)后體溫變化曲線圖

2.3 兩組病例引流管拔除時間、拆線時間、住院時間及傷口愈合等方面，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組病例拔除引流管、折線和住院時間及傷口愈合情況比較（±s）

表2 兩組病例拔除引流管、折線和住院時間及傷口愈合情況比較（±s）

組別 例數(shù) 拔除引流管時間／d 折線時間／d 住院時間／d 傷口愈合情況／例甲級 乙級主動引流組31 2.03±0.18 8.13±1.26 12.35±2.92 31 0被動引流組 31 1.97±0.18 8.32±1.08 12.13±2.94 31 0 t 1.414 －0.651 0.304 P 0.162 0.518 0.763

3 討論

3.1 腰椎疾患后路內(nèi)固定手術(shù)后需常規(guī)引流，但引流方法各異，給病人的術(shù)后引流管管理帶來隱患和風(fēng)險。腰椎后路手術(shù)由于椎板咬除，致周圍肌肉組織、甚至椎管內(nèi)靜脈叢滲血不可完全避免，因此，為預(yù)防術(shù)后切口滲血形成血腫導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)應(yīng)用引流術(shù)。脊柱手術(shù)后，如果引流不暢，致局部血腫造成神經(jīng)根或脊髓壓迫，將引起嚴(yán)重后果。因此，引流管的管理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、疾病的療效和病人的康復(fù)進(jìn)程。但目前選擇引流方式，即主動引流或被動引流無明確標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)筆者查閱，有學(xué)者提到術(shù)后常規(guī)放置引流48～72h，未特別注明是否應(yīng)給持續(xù)負(fù)壓［2－4］；也有學(xué)者提到術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流管，但應(yīng)給予的負(fù)壓值大小及是否持續(xù)負(fù)壓等問題未明確［5－6］，臨床上往往存在著根據(jù)經(jīng)驗或個人習(xí)慣決定是否給負(fù)壓的現(xiàn)象，給術(shù)后病人引流管管理帶來一定的隱患和風(fēng)險。

3.2 主動引流（負(fù)壓引流）負(fù)壓值掌握不準(zhǔn)，管理難度大，護(hù)理工作量大。采用主動負(fù)壓引流的常規(guī)方法是引流管接引流瓶，直接擠壓瓶身而產(chǎn)生負(fù)壓或應(yīng)用針頭將無菌輸液瓶內(nèi)的空氣抽出，形成負(fù)壓［7］，負(fù)壓值隨著引流液的增加而相應(yīng)減小，因此負(fù)壓值掌握不準(zhǔn)，難以維持，甚至有形成正壓的危險。一旦形成正壓或負(fù)壓引流值過大，易造成逆流、堵塞及滲血增加，增加了逆行感染、引流不暢或傷口出血的風(fēng)險［8］。此外，為維持有效負(fù)壓，需要護(hù)理人員經(jīng)常觀察引流液及負(fù)壓的情況，需反復(fù)擠壓瓶身，增加了護(hù)理工作量。

3.3 被動引流（非負(fù)壓引流）操作簡單，便于管理，能有效降低病人風(fēng)險。

3.3.1 直接連接，操作簡單 本組病例均采用 “一次性使用負(fù)壓引流瓶”，使用時，只需將接頭與引流管直接連接，操作簡單。

3.3.2 引流瓶內(nèi)有內(nèi)置防逆流裝置，能有效防止逆行性感染。

3.3.3 便于術(shù)后護(hù)理 瓶體為透明設(shè)計，便于觀察引流液的性狀、顏色及量。瓶體標(biāo)有刻度，便于統(tǒng)計引流量。不需為維持負(fù)壓而反復(fù)擠壓瓶體，從而減少了護(hù)理工作量，提高了工作效率。

3.3.4 兩種引流方式效果無明顯差異，被動引流能有效降低風(fēng)險 本研究提示：腰椎疾患后路內(nèi)固定手術(shù)后采用兩種不同的引流方式（主動引流和被動引流），在引流量、拔除引流管時間、傷口拆線時間、住院時間、傷口愈合情況等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種引流方式效果無顯著差異，對病人的疾病恢復(fù)無明顯不良影響。同時，被動引流較主動引流而言，無過度引流造成的傷口滲血、引流管堵塞的風(fēng)險，無形成正壓及產(chǎn)生逆流造成感染的風(fēng)險，因此，能在保障引流效果的前提下減少對病人傷害的風(fēng)險。

3.3.5 被動引流存在各種意外情況，如自然堵管、脫管、引流不暢等，仍然需要護(hù)士認(rèn)真、仔細(xì)觀察，及時報告，及時處理，以保障病人安全，促進(jìn)康復(fù)。

本研究提示，為科學(xué)地做好術(shù)后引流管管理，保障引流效果良好，保障病人安全，后路腰椎內(nèi)固定手術(shù)后患者在病情無特殊要求的情況下，采用無負(fù)壓被動引流方式，可降低圍手術(shù)期風(fēng)險，減輕護(hù)理工作量，提高工作效率。

［1］耿仁文，譚劍.臨床基本技能學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：125－127.

［2］陶天遵.新編臨床骨科學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1470.

［3］葉啟彬，李世英，邱貴興.脊柱外科新手術(shù)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：18－19.

［4］于濱生，鄭召民.脊柱外科手術(shù)技巧［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：157－201.

［5］朱立軍，王吉興.臨床骨科急診學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：418－419.

［6］藍(lán)文正，郭巨靈.實用骨科手術(shù)學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：418－420.

［7］于勤，王金萍，任小華，等.強(qiáng)直性脊柱炎病人全髖置換術(shù)后傷口引流方式的臨床研究［J］.護(hù)理研究，2009，23（7）：1744－1745.

［8］張鵬.負(fù)壓引流不全硬膜外血壓致馬尾神經(jīng)損傷1例［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（1）：92－93.