廖秋英 何金愛(ài) 嚴(yán)加潔 盧婉嫻

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU護(hù)理部，廣東 廣州510630）

中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）是經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。CVC置管應(yīng)用于手術(shù)、急診和危重癥患者，用于快速輸入藥液搶救患者、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)和使用刺激性大的藥物的靜脈通道。為了解護(hù)士執(zhí)行CVC維護(hù)的現(xiàn)狀，探討在CVC維護(hù)中存在的不足，我們對(duì)臨床護(hù)士發(fā)放了問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果與分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取參加某靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班的護(hù)士和某靜脈導(dǎo)管培訓(xùn)班護(hù)士為研究對(duì)象。接受調(diào)查的護(hù)士均為女性；年齡24～49歲，平均年齡（32±5.3）歲；工作年限2～27年，平均工作年限為（10.6±6.1）年。學(xué)歷為中專(zhuān)、大專(zhuān)共計(jì)49人，占24.0%；本科154人，占79.5%；碩士1人，占0.5%。職稱(chēng)：護(hù)士20人，占9.8%；護(hù)理師114人，占55.9%；主管護(hù)師60人，占29.4%；副主任護(hù)師10人，占4.9%。在臨床實(shí)踐中擔(dān)任靜脈治療專(zhuān)責(zé)護(hù)士的有63人，占30.9%。192人執(zhí)行過(guò)CVC維護(hù)工作，占94.1%。其中維護(hù)頻率平均每周≥1次的有116人，占56.9%；平均每周＜1次的有76人，占37.3%；有12人從未做過(guò)CVC維護(hù)工作。通過(guò)對(duì)研究對(duì)象接受中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，162人接受過(guò)醫(yī)院、科室、廠家或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)組織的培訓(xùn)，占79.4%；42人沒(méi)有接受過(guò)任何相關(guān)培訓(xùn)，占20.6%。關(guān)于CVC維護(hù)的知識(shí)和行為的調(diào)查情況。見(jiàn)表1。

表1 CVC維護(hù)相關(guān)知識(shí)與行為調(diào)查結(jié)果 例（%）

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷共包括兩部分：（1）研究對(duì)象的基本情況，包括性別、年齡、護(hù)理工作年限、工作科室、學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù)、接受中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及從事靜脈治療的經(jīng)歷等情況。（2）CVC維護(hù)知識(shí)和行為，包括CVC導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度和CVC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度認(rèn)知和執(zhí)行情況、CVC導(dǎo)管尖端定位和CVC維護(hù)的情況，置管和維護(hù)信息的記錄等。

2 結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷270份，回收有效問(wèn)卷204份，有效回收率為89.1%。其中某靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班22份，某靜脈導(dǎo)管維護(hù)班182份。調(diào)查結(jié)果顯示，94.6%的研究對(duì)象所在醫(yī)院CVC維護(hù)工作是由護(hù)士來(lái)操作完成的。

3 討論

3.1 護(hù)士CVC維護(hù)知識(shí)掌握現(xiàn)狀分析 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目如敷料更換時(shí)機(jī)、沖封管液的選擇和配置等，以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）相關(guān)因素等，護(hù)士基本都能夠掌握。但是，調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于置管術(shù)后是否需要拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置，只有36.6%的被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為是需要的。此外，對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（包括由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管）的置入長(zhǎng)度范圍，僅8.8%的護(hù)士回答正確。中心靜脈導(dǎo)管的尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房的連接處［1］。CVC導(dǎo)管尖端位置不正確，可引起外滲、心律失常、血栓、心包填塞等［2］。在我國(guó)，CVC導(dǎo)管在置管成功后拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置還未成為診療常規(guī)，往往在患者出現(xiàn)不適，如頭痛、頭頸部脹痛、耳痛等情況，或發(fā)現(xiàn)患者的中心靜脈壓與病情不符，才進(jìn)行胸部X線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CVC導(dǎo)管尖端異位［3－5］。因此，中心靜脈置管后行胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是非常有必要的。而且，護(hù)士掌握導(dǎo)管置入長(zhǎng)度范圍對(duì)評(píng)估導(dǎo)管是否脫出、導(dǎo)管尖端異位等有重要意義。調(diào)查證明護(hù)士對(duì)CVC導(dǎo)管尖端位置定位的重要性認(rèn)識(shí)不足；對(duì)不同部位的CVC置入長(zhǎng)度知識(shí)缺乏。

3.2 護(hù)士執(zhí)行CVC維護(hù)行為現(xiàn)狀分析 CVC置管和維護(hù)信息的記錄非常重要。置管后及時(shí)記錄置管信息，如置管時(shí)間、置管部位、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度和外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管尖端位置等，可以為置管后執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)提供參照信息，以便在需要時(shí)查閱。維護(hù)導(dǎo)管后及時(shí)記錄導(dǎo)管護(hù)理信息，可以為導(dǎo)管的安全應(yīng)用提供參考信息。調(diào)查結(jié)果顯示，置管后記錄置管信息的護(hù)士占67.7%，在日常維護(hù)導(dǎo)管后記錄導(dǎo)管護(hù)理信息的占55.9%。說(shuō)明CVC置管后記錄和維護(hù)記錄不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在。應(yīng)加強(qiáng)CVC置管和維護(hù)記錄的規(guī)范性，以保證導(dǎo)管安全有效使用。維護(hù)時(shí)及進(jìn)行靜脈輸液治療前評(píng)估導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，對(duì)導(dǎo)管的安全應(yīng)用有重要意義。與可修剪式PICC導(dǎo)管不同，CVC導(dǎo)管不能修剪，因此，通過(guò)評(píng)估導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，可以獲知導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，與置管時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度相比較，可以進(jìn)而評(píng)估導(dǎo)管有無(wú)脫出等，判斷導(dǎo)管尖端有無(wú)異位。不同部位穿刺置管，則導(dǎo)管置入長(zhǎng)度不同，如右鎖骨下靜脈穿刺置管則長(zhǎng)度需≥12cm；左鎖骨下靜脈穿刺置管則長(zhǎng)度需≥15cm；右頸內(nèi)靜脈穿刺置管則長(zhǎng)度需≥14cm，因此，不同置管部位的導(dǎo)管外露長(zhǎng)度也不一樣。CVC導(dǎo)管上的數(shù)字標(biāo)識(shí)間隔大，僅在15cm和／或20cm處有數(shù)字標(biāo)識(shí)刻度；此外，導(dǎo)管固定扣的使用，增加了目測(cè)CVC的置管深度的難度。因此，必須要使用測(cè)量工具，才可以準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有38.1%的護(hù)士在維護(hù)導(dǎo)管時(shí)測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度；而僅有21.1%的護(hù)士在使用CVC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液治療前評(píng)估導(dǎo)管外露長(zhǎng)度。同時(shí)，護(hù)士護(hù)理行為折射出對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握不足，因此，需要提高護(hù)士導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)。

［1］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：27.

［2］Maffessanti M，Bortolotto P，Kette F，et al.Radio－logi－cal detection of malpositions and complications of central venous catheters［J］.Eur J Radio，1989，9：101－104.

［3］馬晉平，吳愷明.生理鹽水沖擊法床旁檢測(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（9）：787－789.

［4］萬(wàn)千里，呂立友.鎖骨下靜脈穿刺置管引起頭痛一例［J］.臨床誤診誤治，2009，22（2）：86.

［5］李春雨，秦志祥.鎖骨下靜脈穿刺置管誤入頸內(nèi)靜脈［J］.臨床誤診誤治，2005，18（7）：523.