薛秦香，蘇　敏，石福妹

（西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710061，qx_xue@mai1.xjtu.edu.cn）

·衛(wèi)生政策倫理·

新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)中的利益相關(guān)者分析*

薛秦香，蘇敏，石福妹**

（西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710061，qx_xue@mai1.xjtu.edu.cn）

支付方式作為醫(yī)療服務(wù)交易市場中重要的制度安排之一，在醫(yī)療服務(wù)市場中起著舉足輕重的作用。以鎮(zhèn)安縣為研究對象，利用利益相關(guān)者理論，從主要利益相關(guān)者、關(guān)鍵利益相關(guān)者和權(quán)威利益相關(guān)者三個(gè)視角深入分析新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)涉及的各方利益，并提出相應(yīng)的政策建議。

新農(nóng)合；單病種定額支付；主要利益相關(guān)者；關(guān)鍵利益相關(guān)者；權(quán)威利益相關(guān)者

1　單病種定額付費(fèi)

單病種定額付費(fèi)是指對某一單純性疾病費(fèi)用進(jìn)行測算的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，是患者從入院到最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)治療過程中所發(fā)生的各類就醫(yī)費(fèi)用總和?；颊咴谥Ц顿M(fèi)用時(shí)，只有一項(xiàng)單病種的總費(fèi)用。因此，無論患者的實(shí)際就醫(yī)費(fèi)用是多少，都將按照單病種支付標(biāo)準(zhǔn)來付費(fèi)。［1］已有研究表明，單病種定額付費(fèi)有利于克服醫(yī)療服務(wù)提供方過度供給的弊端，減少藥品費(fèi)用，降低醫(yī)療材料消耗，增加醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成；［2］同時(shí)，單病種定額付費(fèi)促使醫(yī)療服務(wù)提供方依據(jù)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；［3］單病種定額付費(fèi)可以降低就醫(yī)門檻，減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患關(guān)系。［4］

2　利益相關(guān)者理論

利益相關(guān)者是指能影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或受這種實(shí)現(xiàn)影響的團(tuán)體和個(gè)人。利益相關(guān)者理論最先應(yīng)用于企業(yè)管理中，該理論認(rèn)為職工、用戶、社區(qū)等其他利益相關(guān)者也應(yīng)當(dāng)同股東一樣追求企業(yè)利益的最大化。［5］目前該理論在衛(wèi)生政策領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用，主要用來分析衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者等各方利益主體的利益行為和關(guān)系。［6］

新農(nóng)合支付方式改革旨在鼓勵(lì)醫(yī)院控制成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高參合農(nóng)民受益水平。在新農(nóng)合支付方式的過程中也存在諸多利益相關(guān)者，主要為參合農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦中心。通過分析新農(nóng)合支付方式改革中利益相關(guān)者的角色定位和利益訴求等可能影響政策制定過程的特征和能力，［7］從而優(yōu)化支付方式，實(shí)現(xiàn)各方利益均衡。

陜西省鎮(zhèn)安縣于2003年實(shí)行新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)制，是全國較早的試點(diǎn)縣，其改革措施比較典型。因此，本研究以鎮(zhèn)安縣新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)為研究對象，結(jié)合利益相關(guān)者理論，從主要利益相關(guān)者、關(guān)鍵利益相關(guān)者和權(quán)威利益相關(guān)者三個(gè)視角進(jìn)行分析，為建立利益平衡機(jī)制提供依據(jù)。

2.1主要利益相關(guān)者—參合農(nóng)民

參合農(nóng)民是單病種定額付費(fèi)改革的主要受益者，具體表現(xiàn)為降低實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用。［8］單病種定額付費(fèi)是在患者開始治療前就明確治療費(fèi)用，提高了醫(yī)療信息的透明度，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，因此，參合農(nóng)民持肯定的態(tài)度。［9］

從表1可以看出，鎮(zhèn)安縣2010年—2013年單病種平均住院費(fèi)用基本持平，而非單病種定額付費(fèi)的平均費(fèi)用增長速度明顯高于單病種付費(fèi)，且單病種付費(fèi)的次均住院費(fèi)用明顯低于非單病種付費(fèi)，表明單病種定額付費(fèi)有利于保障參合農(nóng)民的利益。

表1　2010—2013年鎮(zhèn)安縣單病種、非單病種付費(fèi)平均住院費(fèi)用（元）［10］

2.2關(guān)鍵利益相關(guān)者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員

單病種定額付費(fèi)要求同一病種在同一等級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院）采取統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院對新農(nóng)合規(guī)定的各單病種沒有以往的收入自主權(quán)。醫(yī)院要獲得治療的費(fèi)用結(jié)余，與此同時(shí)不得降低服務(wù)質(zhì)量，會迫使醫(yī)院規(guī)范其醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術(shù)水平、控制成本，提高效率及病床使用率，縮短平均住院日。

關(guān)鍵利益相關(guān)者主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。與未實(shí)行單病種支付前按項(xiàng)目支付方式相比，單病種有助于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，并且由于單病種定額支付方式的實(shí)施降低了病人住院“門檻費(fèi)”，一定程度上減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得住院人次有較大幅度的增長，醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入及醫(yī)務(wù)人員的收入也會隨之增長。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院的職能差異導(dǎo)致疾病的種類及嚴(yán)重程度等方面也存在差異，進(jìn)而促使單病種住院人次在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)院所占住院總?cè)舜蔚谋壤煌？h級醫(yī)院收治病人中病情更為復(fù)雜，一些病種、病情并不適宜單病種支付方式，在新農(nóng)合單病種支付實(shí)際實(shí)施中也產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患矛盾等問題，需要政府和相關(guān)管理部門根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

表2說明了鎮(zhèn)安縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年—2013年單病種與非單病種住院人次的基本情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次總體增加了55%，單病種住院人次占總住院人次的比重保持在86.25%～87.74%之間；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次總體增加了47%，單病種住院人次占總住院人次的比重保持在61.44%～65.04%之間，均低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

表2　2010—2013年鎮(zhèn)安縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次（人次）［10］

2.3權(quán)威利益相關(guān)者—衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦中心

衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦中心在各利益相關(guān)者中處于領(lǐng)導(dǎo)地位，其主要職責(zé)在于規(guī)范與協(xié)調(diào)其他利益相關(guān)者的行為和利益。單病種定額付費(fèi)制作為一種可以引導(dǎo)醫(yī)院主動控費(fèi)的支付方式，能夠促進(jìn)醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化以及標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療人員的診療行為，減少或避免誘導(dǎo)需求，因此衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦中心持肯定及支持態(tài)度。

在新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)改革的過程中，衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦中心至少應(yīng)該起到兩個(gè)方面的作用：首先，要平衡參合農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，因?yàn)楸Ｕ蠀⒑限r(nóng)民的利益是該支付方式改革的根本目的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益也不容忽視。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益得不到保障，會影響醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量、質(zhì)量，最終會使參合農(nóng)民的利益受損。因此，必須實(shí)現(xiàn)二者利益的平衡。實(shí)行單病種定額付費(fèi)后，鎮(zhèn)安縣在平衡參合農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益方面實(shí)現(xiàn)了較好的效果。其次，要確保新農(nóng)合基金安全使用。單病種定額付費(fèi)的病種數(shù)、定額標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例等都會影響新農(nóng)合基金的使用。表3展示了鎮(zhèn)安縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年—2013年的實(shí)際補(bǔ)償比情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際補(bǔ)償比保持在77.64%～90.87%之間；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際補(bǔ)償比保持在51.63%～60.53%之間，研究結(jié)果表明鎮(zhèn)安縣新農(nóng)合單病種付費(fèi)的支付水平較高，新農(nóng)合基金得到了安全使用。

表3　2010—2013年鎮(zhèn)安縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償比（%）［10］

3　各方利益均衡

通過對單病種定額付費(fèi)改革的利益相關(guān)者的分析，筆者可以得出以下結(jié)論：

參合農(nóng)民是單病種定額付費(fèi)的主要受益者。但由于醫(yī)療信息的不對稱性，仍然處于弱勢地位。因此，需要進(jìn)一步實(shí)行信息公開制度，保障參合農(nóng)民在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)期治療費(fèi)用上的權(quán)益，維護(hù)新農(nóng)合支付方式改革的合理運(yùn)行。

縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其住院病人病情較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院復(fù)雜，單病種定額支付的實(shí)施有一定的局限性。應(yīng)該科學(xué)合理地制定單病種定額標(biāo)準(zhǔn)以及能夠根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，以保障醫(yī)院、醫(yī)生合理收益、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。此外，要充分調(diào)動、發(fā)揮縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀能動性，有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦中心是單病種定額付費(fèi)改革的主要推動力量，要深入推進(jìn)改革的進(jìn)行，需要分析構(gòu)成參與者利益的影響因素，權(quán)衡各方利益，完善相關(guān)制度安排和法律規(guī)范，構(gòu)建醫(yī)療信息交流平臺，加強(qiáng)監(jiān)督與管理機(jī)制。

單病種定額付費(fèi)制度作為預(yù)付制的一種，能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，是目前我國新農(nóng)合支付方式改革中主要推行的一種制度方式，但單一純粹的單病種付費(fèi)模式會誘使利益相關(guān)者做出趨利行為，從而導(dǎo)致制度的不平衡，影響制度的持久運(yùn)行。因此必須探討一種混合支付方式，吸取按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種收費(fèi)等各種支付方式的優(yōu)勢，產(chǎn)生更有效的激勵(lì)與約束機(jī)制。［11］

［1］ 楊迎春，巢健茜.單病種付費(fèi)與DRGs預(yù)付模式研究綜述［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，（6）：66 _70.

［2］ 于是鵬，朱志忠.我院單病種費(fèi)用控制初見成效［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13（1）：40_42.

［3］ 尹愛田，錢東福.按病種付費(fèi)方案的“費(fèi)用控制策略”［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2006，（2）：34 _39.

［4］ 張冬梅.單病種服務(wù)限價(jià)初探［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2000，（12）：24.

［5］ 弗里曼.戰(zhàn)略管理：利益相關(guān)者方法［M］.上海：上海譯文出版社，2006.

［6］ 龔舒琴，尹明芳.進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支付方式的對策與措施研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（4）：33_34.

［7］ Berger S，E1sner W.European contributions to evo1utionary institutiona1 economics：the cases of cumu1ative circu1ar causation（CCC）and open system approach（OSA）-Some Methodo1ogica1 and Po1icy Imp1ications［J］.Journa1 of Economic Issues，2007，41（2）：529-537.

［8］ 姚蘭，陳塤吹，劉運(yùn)國，等.利用利益相關(guān)者理論分析我國農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種定額付費(fèi)［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27（7）：22_24.

［9］ 王祿生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點(diǎn)研究報(bào)告［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.

［10］朗蕊.新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種定額付費(fèi)制參與主體利益分析——以陜西省鎮(zhèn)安縣為例［D］.西安：西北大學(xué)，2014.

［11］洪偉，尹文強(qiáng)，趙延奎，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度利益相關(guān)者分析與評價(jià)［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（6）：451_453.

〔修回日期 2015_09_03〕

〔編輯 吉鵬程〕

Stakeholder Analysis on the Quota Payment of Specific Diseases of New Rural Cooperative Medical System

XUE Qinxiang，SU Min，SHI Fumei
（School of Public Policy and Administration，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China，E_mail：qx_xue@mail.xjtu.edu.cn）

Mode of payment，as one of the important system arrangement of the medica1 service market，p1ays an important ro1e in medica1 service market.Taking Zhen′an County as the research object，using the theory of stakeho1ders，this paper from the the perspectives of major stakeho1ders，key stakeho1ders and authority stakeho1der ana1yze new farming in quota payment of sing1e diseases invo1ving the interests of a11 parties，and put forward the corresponding po1icy recommendations.

New Rura1 Cooperative Medica1 System；Quota Payment of Specific Diseases；Major Stakeho1ders；Key Stakeho1ders；Authority Stakeho1ders

R197

A

1001_8565（2015）06_0902_03

陜西省社會科學(xué)基金項(xiàng)目（13Q089）

**通訊作者，E_mai1：sfm1989.ok@163.com

2015_06_27〕