蔣勵帥 萬玉婷

目前，妊娠合并巨大兒(出生體質(zhì)量超過4 000 g)的發(fā)生率呈明顯上升趨勢［1］，巨大胎兒在分娩時的母嬰并發(fā)癥均明顯增加，如頭盆不稱、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等，如何指導(dǎo)巨大胎兒的初產(chǎn)婦選擇適當(dāng)分娩方式以降低母嬰并發(fā)癥，是產(chǎn)科臨床研究的難點及熱點?？紤]到目前產(chǎn)前保健在部分地區(qū)仍未完全開展或未完全覆蓋目標(biāo)人群，對巨大兒的預(yù)測存在誤差，使產(chǎn)科醫(yī)生對初產(chǎn)婦巨大兒的處理猶豫不決，以致給母嬰的安全帶來威脅。該研究通過對分娩巨大兒初產(chǎn)婦的相關(guān)因素、分娩方式及其母嬰并發(fā)癥的分析，為初產(chǎn)婦巨大兒的正確處理提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省婦幼保健院2014年1 月至12 月住院分娩的孕產(chǎn)婦共10 275 例，其中巨大兒834 例，發(fā)生率8.11%。包括初產(chǎn)婦分娩巨大兒597 例，占71.58%;經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒237 例，占28.41%。選取其以單胎，無內(nèi)外科合并癥的初產(chǎn)婦分娩巨大兒529 例作為研究對象(初產(chǎn)婦巨大兒組)，隨機選擇同期分娩、無內(nèi)外科合并癥，且分娩正常體重兒(2 500 g≤體質(zhì)量＜4 000 g)的初產(chǎn)婦529 例作對照(初產(chǎn)婦正常體質(zhì)量兒組)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17. 0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以ˉ±s 表示，滿足方差齊性和正態(tài)性的計量資料采用t 檢驗，不滿足方差齊性者采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象臨床特征比較初產(chǎn)婦巨大兒組母親身高、體質(zhì)量(孕前體質(zhì)量及分娩前體質(zhì)量)、宮高、腹圍、B 超測量的胎兒腹圍、胎兒股骨長度均高于初產(chǎn)婦正常體質(zhì)量兒組(P ＜0.05)，而初產(chǎn)婦巨大兒組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次和B 超測量的胎兒雙頂徑與正常體質(zhì)量兒組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0. 05)。詳見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦臨床特征比較(±s)

表1 兩組初產(chǎn)婦臨床特征比較(±s)

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2.2 兩組對象產(chǎn)科并發(fā)癥比較初產(chǎn)婦巨大兒組頭盆不稱、持續(xù)性枕橫位或枕后位、子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血、會陰裂傷(Ⅲ度及以上)、胎兒窘迫及新生兒窒息率均高于初產(chǎn)婦正常體質(zhì)量兒組(P ＜0.05)。但擇期剖宮產(chǎn)(未經(jīng)陰道試產(chǎn))率兩組無明顯差異。詳見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)科并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

3.1 巨大兒的相關(guān)因素目前國內(nèi)普遍認(rèn)為，胎兒或新生兒出生體質(zhì)量達(dá)到或超過4 000 g 者稱為巨大胎兒［1］。本組資料表明初產(chǎn)婦巨大兒組母親身高、體質(zhì)量(孕前體質(zhì)量及分娩前體質(zhì)量)、宮高、腹圍、B 超測量的胎兒腹圍、胎兒股骨長度與初產(chǎn)婦正常體質(zhì)量兒組差異顯著，這與多數(shù)報道［2］一致。孕產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量超標(biāo)或肥胖，若孕期飲食未得到或聽從專業(yè)指導(dǎo)，而攝入過量營養(yǎng)，極易導(dǎo)致孕期體質(zhì)量增長過多，胎兒過度發(fā)育，增加了巨大兒的發(fā)生率。Weissmann-Brenner等［3］的研究表明，妊娠期體質(zhì)量過度增長與巨大兒的發(fā)生有關(guān)，本組資料也證實了這點。Donm 等［4］雖闡述了孕產(chǎn)次與出生體質(zhì)量有正相關(guān)性，但本組資料表明，孕婦的年齡、孕次在巨大兒組及對照組間無差異?？紤]由于本研究只考慮初產(chǎn)婦的巨大兒的發(fā)生，故產(chǎn)次因素排除。另外本研究發(fā)現(xiàn)胎兒雙頂徑的大小在巨大兒與正常體質(zhì)量兒間無明顯差異。本次選取的B 超檢查數(shù)值均來自產(chǎn)前最后1 次B 超檢查(分娩前3 天內(nèi))，因大部分胎兒胎頭已入盆，使B 超醫(yī)師無法探及標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑切面，故而導(dǎo)致測量值未必能真正反映真實胎頭雙頂徑的大小。所以面對即將或已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)生不可將胎兒雙頂徑數(shù)值作為估計胎兒大小的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合患者宮高腹圍及胎兒腹圍大小綜合考慮。這與李季等［5］的研究一致。

3.2 巨大兒分娩方式對妊娠結(jié)局的影響如何選擇適宜的分娩方式是產(chǎn)科醫(yī)生面對的難題，特別是在減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生的前提下提供分娩方式的建議，而不是將選擇權(quán)交于患者。所以，產(chǎn)前正確估計胎兒體質(zhì)量，對于指導(dǎo)分娩方式，減少并發(fā)癥發(fā)生尤其重要。因此，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦宮高及腹圍，結(jié)合B 超測量的胎兒雙頂徑、腹圍、胎兒股骨長度綜合預(yù)估胎兒體質(zhì)量。盡管準(zhǔn)確預(yù)估需要產(chǎn)科醫(yī)師及B 超醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗及精湛的技術(shù)。此外還需考慮患者身高、孕期孕產(chǎn)婦體質(zhì)量的增長、產(chǎn)程進展情況等綜合評估，對可疑巨大胎兒且陰道試產(chǎn)可能困難者，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。Weissmann-Brenner 等［3］研究表明，剖宮產(chǎn)分娩巨大兒相較陰道分娩確能有效降低部分母嬰并發(fā)癥，如避免會陰裂傷，減少新生兒窒息、新生兒鎖骨骨折等，但剖宮產(chǎn)并不減少產(chǎn)后出血。而且同時值得注意的是，剖宮產(chǎn)術(shù)后近期并發(fā)癥如切口感染、盆腹腔粘連，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如瘢痕妊娠、盆腔炎性疾病等的發(fā)生亦不容忽視。隨著目前我國計劃生育政策的調(diào)整，越來越多的初產(chǎn)婦分娩后有再次妊娠的意愿，故對于懷疑胎兒體質(zhì)量接近4 000 g 的初產(chǎn)婦，若產(chǎn)前檢查骨產(chǎn)道無明顯狹窄，且試產(chǎn)愿望強烈，可在嚴(yán)密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。且產(chǎn)科醫(yī)師須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，并正確處理產(chǎn)程。一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯，或胎頭位置異常，處理無效時，應(yīng)果斷急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.3 積極預(yù)防巨大兒發(fā)生Mewitz 等［6］的研究表明，巨大兒發(fā)生主要系孕產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)過剩導(dǎo)致，其原因在于飲食結(jié)構(gòu)不合理。這與中國傳統(tǒng)飲食習(xí)慣有關(guān)，當(dāng)然產(chǎn)檢醫(yī)師的健康宣教及飲食指導(dǎo)的欠缺也是其原因之一。而且孕產(chǎn)婦的依從性也有待提高，嚴(yán)格的飲食控制使孕產(chǎn)婦對胎兒的生長需求感到擔(dān)憂，事實是營養(yǎng)過剩的孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)多于營養(yǎng)不良。胎兒主要靠能通過胎盤的葡萄糖作為生長所需的主要原材料。因此在孕24 ～28 周行糖耐量檢查，加強血糖監(jiān)測很有必要。Vrijkotte 等［7］研究表明，適當(dāng)運動可減少妊娠期糖尿病發(fā)生及降低巨大兒發(fā)生率。因此，妊娠期如發(fā)現(xiàn)血糖異常，應(yīng)及早進行干預(yù)，除了嚴(yán)格計算每餐葡萄糖及能量供給，少食多餐、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等方法控制血糖外，適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦孕期活動量也能起到調(diào)節(jié)血糖、降低妊娠期糖尿病發(fā)生的作用。若出現(xiàn)血糖控制效果不佳時，需監(jiān)測血糖波動范圍，及時應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量，以有效控制血糖水平。同時保證妊娠早期合理的營養(yǎng)，可顯著提高孕期保健和優(yōu)生優(yōu)育的質(zhì)量。孕婦孕期合理的營養(yǎng)攝入，不僅可以降低巨大兒的發(fā)生，也是預(yù)防巨大兒成年后代謝性疾病的重要手段［8］?？傊?，應(yīng)加強孕婦孕期宣教，定期產(chǎn)檢，指導(dǎo)合理膳食及運動，通過對妊娠期血糖水平的控制等，有效預(yù)防巨大兒發(fā)生，合理選擇終止妊娠方式，從而改善母嬰結(jié)局。

［1］ 劉惠敏，周桂菊. 1100 例巨大兒臨床分析［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2010，30(7):739.

［2］ 吳美艷，王晶，尚麗新.巨大兒319 例臨床分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19(11):79－80.

［3］ Weissmann-Brenner A，Simchen MJ，Zilberberg E，et al.Maternal and neonatal outcomes of macrosomic pregnancies［J］.Med Sci Monit，2012，18(9):77－81.

［4］ Donma MM.Macrosomia top of the iceberg:the charm of underlying factors.［J］.Pediatr Int，2011 53(1):78－84.

［5］ 李季.巨大兒的分娩結(jié)局及預(yù)防［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40(6):565－566.

［6］ Mewitz M，Voigt M，Schild RL，et al.On Weight gain during pregnancy:relationships between weight gain during pregnancy duration of pregnancy and the somatic classification of neonate［J］. Z Geburtshilfe Neonatol，2012，216(1):22－26.

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［8］ 劉靖，唐乃秀.葉名芳.妊娠期健康教育及營養(yǎng)干預(yù)對降低巨大兒出生率的影響［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(6):913－914.