王洪彪 肖錦鋮

膽囊結(jié)石是常見病、多發(fā)病，其發(fā)病總體呈上升趨勢(shì)［1］。我國膽囊結(jié)石平均發(fā)病率為8%左右，個(gè)別城市普查高達(dá)10%以上［2］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和膽囊結(jié)石患者的增加，制定在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下又能節(jié)約醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)合理治療方案，已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)療行政部門非常關(guān)注的問題［3］。臨床路徑是指由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)?、有順序性和時(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和和資源的浪費(fèi)，使得服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量［4］。20 世紀(jì)80 年代首先在美國新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院開展，目前在許多國家和地區(qū)開展取得良好的效果［5］。本文評(píng)價(jià)渦陽縣人民醫(yī)院臨床路徑的管理模式在膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將渦陽縣人民醫(yī)院2014 年1 月至2014 年12 月實(shí)施臨床路徑管理的259 例膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者納為路徑組，選擇2013 年3 月至2013 年12 月未實(shí)施臨床路徑管理的256 例膽囊結(jié)石腹腔鏡切除術(shù)患者納為對(duì)照組。路徑組和對(duì)照組病例納入標(biāo)準(zhǔn):膽囊結(jié)石為第一診斷，無明顯基礎(chǔ)疾病，無合并膽管結(jié)石等需要中轉(zhuǎn)開腹的可以順利完成手術(shù)病例。路徑組:男性69 例，女性190 例，平均年齡為(48.3±13.2)歲;對(duì)照組:男性78 例，女性178 例，平均年齡為(50.4±11.6)歲。兩組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 路徑組 以衛(wèi)生部頒布的膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況制定出納入臨床路徑的病例。在治療過程中就術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，術(shù)前及術(shù)中術(shù)后用藥，術(shù)后住院時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容等方面做出嚴(yán)格的臨床路徑表單。同時(shí)醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)?；颊咴陂T診診斷明確后，經(jīng)過住院醫(yī)師審查后確定走臨床路徑，入院后患者完善相關(guān)檢查，確定無并發(fā)其他疾病后，通知臨床路徑管理員、主管護(hù)士、手術(shù)室相關(guān)人員和床位醫(yī)師向患者做出入院評(píng)估和詳細(xì)介紹臨床路徑的一切事項(xiàng)及需要患者配合的事項(xiàng)。床位醫(yī)師根據(jù)每日診療情況做出完整的記錄，護(hù)理方面嚴(yán)格執(zhí)行每日的路徑醫(yī)囑，手術(shù)室嚴(yán)格監(jiān)督術(shù)中高值耗材的使用，臨床路徑所有人員共同保證路徑患者的診療。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)醫(yī)院傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療方式，醫(yī)院不做任何的規(guī)定，包括費(fèi)用、用藥、術(shù)前檢查、術(shù)后處理情況。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者的住院平均天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例、術(shù)后并發(fā)癥和患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Excel 表建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s 表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度比較路徑組平均住院天數(shù)為(5.3±1.6)d，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。路徑組術(shù)前平均住院天數(shù)為(1.2±0.4)d，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。路徑組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。路徑組患者滿意為96.9%，對(duì)照組患者滿意度為82.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 兩組患者滿意度比較

2.2 住院費(fèi)用比較路徑組次均住院費(fèi)用為(5 609.6±806.4)元，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);路徑組次均住院藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例為16.8%，低于對(duì)照組(32.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者次均住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)及比例比較

3 討論

“看病難，看病貴”的問題長(zhǎng)期以來困擾著患者和社會(huì)，“醫(yī)療糾紛”始終是影響醫(yī)務(wù)工作者的重要因素。就醫(yī)過程中涉及不規(guī)范的費(fèi)用管理現(xiàn)象依然存在，包括不合理檢查、亂用藥、分解收費(fèi)等，特別在二級(jí)醫(yī)院表現(xiàn)尤為明顯。臨床路徑的構(gòu)想與實(shí)踐提供了一個(gè)好的選擇方法。

目前美國有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑，歐洲和亞洲的一些醫(yī)院也已經(jīng)應(yīng)用［6］。2010 年初衛(wèi)生部推出了臨床路徑管理試點(diǎn)，2012 年渦陽縣人民醫(yī)院開始安徽省試點(diǎn)開展工作，但是部分醫(yī)師產(chǎn)生抵觸情緒，認(rèn)為臨床路徑限制其檢查和治療方式，臨床路徑影響科室收入進(jìn)而影響個(gè)人收入及傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制不包含“臨床路徑”使用率評(píng)價(jià)指標(biāo)［7］。綜合以上因素，我院在2013 年開始首先做好臨床路徑的宣傳和學(xué)習(xí)，糾正醫(yī)護(hù)人員的思維觀念，把臨床路徑使用率加入在醫(yī)療質(zhì)量控制模式中，以促進(jìn)臨床路徑的順利實(shí)施。

路徑組較對(duì)照組的平均住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)明顯縮短。主要原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)于路徑組患者嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑方案，我院對(duì)病區(qū)病床、化驗(yàn)室、放射科、手術(shù)室等相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)調(diào)，充分保證入路徑患者盡量順利完成路徑方案。在控制費(fèi)用方面，我院根據(jù)衛(wèi)生部頒布的腹腔鏡膽囊結(jié)石的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程和指南，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定出規(guī)范的用藥方案、術(shù)前檢查、手術(shù)室費(fèi)用及病房治療費(fèi)用，限制個(gè)別醫(yī)師根據(jù)自己的習(xí)慣隨意使用藥物。在年終科室評(píng)比中，將臨床路徑使用率作為重要的指標(biāo)。基層醫(yī)院部分患者對(duì)于術(shù)前等待時(shí)間及花費(fèi)情況較重視，臨床路徑組費(fèi)用的降低這也是患者滿意的很重要原因之一。溝通可以增加患者的信任度，對(duì)臨床路徑的實(shí)施起到促進(jìn)作用。

總之臨床路徑是一種新的管理方式，是醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變［8］，國內(nèi)學(xué)者不斷進(jìn)行醫(yī)療流程及診療護(hù)理實(shí)施計(jì)劃的修訂和改進(jìn)從而保證為患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案［9］。我院的試點(diǎn)工作初步經(jīng)驗(yàn)顯示，臨床路徑應(yīng)用于膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療工作效率，能有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，有利于醫(yī)療資源的合理使用，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，不斷增長(zhǎng)的合理的醫(yī)療服務(wù)需求。

［1］ 王廣義，呂國悅.膽石病微創(chuàng)外科治療發(fā)展現(xiàn)狀［J］.臨床肝膽病雜志，2011，9(27):906－908.

［2］ 王廣義，蔣超.三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石［J］.腹部外科，2013，26(5):294－295.

［3］ 戴立輝，趙亮，姚園，等.對(duì)公立醫(yī)院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認(rèn)識(shí)與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，36(3):10－12.

［4］ 丁德茂，謝棟棟，王大明.臨床路徑在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，33(10):1433－1435

［5］ 王珍娥，上官青苗，武平.臨床路徑概念的提出及發(fā)展［J］.中華醫(yī)史雜志，2010，40(6):341－345.

［6］ 唐茂生，石帆.基層醫(yī)院嬰幼兒輪狀病毒性腸炎臨床路徑實(shí)施效果分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(16)，2471－2472.

［7］ 張丹陽，張仲，樊立華.黑龍江省三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(5):26－28.

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［9］ 趙亮.臨床路徑重構(gòu)醫(yī)療模式［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2011，5(3):20－22.