程光存 馬 穎 江啟成 嚴(yán)中亞 盧 中 劉 洋 吳雨靜 申云華 沈如華 劉迎春 張 汝

為推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療和收費行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，逐步提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，安徽省民政廳和原衛(wèi)生廳在《安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點工作實施方案(2010 版)》試點工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合安徽省實際情況，2011 年7 月在安徽省省級醫(yī)院進(jìn)一步擴大新農(nóng)合重大疾病按病種付費病種范圍并提高醫(yī)療保障水平，2015 年3 月又調(diào)整了部分重大疾病的限額標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要分析安徽省某省級三級甲等綜合性醫(yī)院新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費的總費用和費用結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步完善支付方式改革，控制醫(yī)療費用過快增長提供依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于安徽省一家省級三級甲等綜合性公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)。疾病的收集范圍主要是新農(nóng)合心臟外科按病種付費的7 類重大疾病，包括心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、簡單先心病(＞14 歲)和復(fù)雜先心病(＞14 歲)等。重點分析該院實施例數(shù)較多的心臟瓣膜病變、簡單先心病(＞14 歲)和復(fù)雜先心病(＞14 歲)費用控制、超標(biāo)費用和費用結(jié)構(gòu)等。安徽省于2011 年7 月正式開展省級醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費措施，2011 年7 月至2011 年12 月該院按病種付費的新農(nóng)合病例較少。為便于分析，收集時間集中在2012 ～2014 年。

1.2 分析方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，人均住院費用和超標(biāo)費以±s 表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。超標(biāo)費用是指某病種實際發(fā)生的費用與該病種限額的差額。藥品費用是指西藥、中成藥和中草藥費用之和。藥品費用占比是指藥品費用除以住院總費用。

2 結(jié)果

2.1 心臟外科重大疾病按病種付費基本情況心臟外科有7 類疾病(10 種主要治療方法)被納入重大疾病按病種付費的范圍，重大疾病患者依據(jù)當(dāng)次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用(按項目計費)為基數(shù)，按照30%的自付比例支付個人承擔(dān)的費用。而新農(nóng)合基金按照定額標(biāo)準(zhǔn)的70%的支付比例對每例重大疾病住院患者實行限額付費(打包付費)，超過部分由醫(yī)院自身支付。2015 年上調(diào)了7 種主要的治療方法的限額標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2.2 心臟外科重大疾病按病種付費病例數(shù)2012 ～2014年心臟外科重大疾病按病種付費病例數(shù)逐年增加，由2012 年的161 例增加到2014 年的242 例。其中，簡單先心病(＞14 歲)采用手術(shù)根治術(shù)的病例數(shù)增加最多，由2012 年的58 例增加到2014 年的138 例。見表2。

表1 2011 ～2015 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費限額標(biāo)準(zhǔn)(萬元)

表2 2012 ～2014 年心臟外科重大疾病按病種付費新農(nóng)合病例數(shù)［例(%)］

2.3 心臟外科重大疾病病種次均住院費用簡單先心病(＞14 歲)采用手術(shù)根治術(shù)和心臟瓣膜病變采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)的患者的次均住院費用逐年增加，其他兩種手術(shù)方法的次均住院費用總體呈上升趨勢。見表3。

2.4 心臟外科重大疾病按病種付費費用超標(biāo)例數(shù)

心臟外科重大疾病按病種付費實際發(fā)生的住院費用高于限額的比例由2012 年的58.39%增加到2014 年的85.54%。除心臟瓣膜病變?nèi)斯ぐ昴ぶ脫Q或成形術(shù)(單瓣膜)外，其他三類手術(shù)治療方法的費用超標(biāo)患者例數(shù)比例均成增加趨勢。見表4。4 種手術(shù)超標(biāo)均值處于波動狀態(tài)，其中生理性矯正手術(shù)或解剖學(xué)根治術(shù)和人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)超標(biāo)費用均值波動較大，標(biāo)準(zhǔn)差較大。見表5。

表3 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病病種次均住院費用(±s，元)

表3 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病病種次均住院費用(±s，元)

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表4 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費費用超標(biāo)例數(shù)［例(%)］

表5 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費費用超標(biāo)均值(±s，元)

表5 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費費用超標(biāo)均值(±s，元)

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2.5 心臟外科重大疾病按病種付費藥品費用占比

人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)和人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)出現(xiàn)藥品費用占比超過30%的情況，其他均在30%以下。見表6。

3 討論

重大疾病是指費用較高、影響生命或勞動能力、具有臨床診療規(guī)范(原衛(wèi)生部制定臨床路徑)、療效確切、診療技術(shù)難度大、病程變異小、社會廣泛關(guān)注、病例數(shù)相對較多的病例。對農(nóng)村居民而言，實行重大疾病按病種付費是為了讓更多的農(nóng)村地區(qū)這部分患者看得起病，做得起手術(shù)，減輕他們的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1，2］。近年來，在某院心臟外科救治的新農(nóng)合重大疾病的病例數(shù)逐年增加，越來越多的農(nóng)村居民受益，政策的價值得到很好的體現(xiàn)。

表6 2012 ～2014 年新農(nóng)合心臟外科重大疾病按病種付費藥品費用占比(%)

住院患者的人均總費用總體上成增加趨勢，特別是手術(shù)根治術(shù)和人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)。費用超標(biāo)例數(shù)比例較高，2014 年手術(shù)根治術(shù)高達(dá)97.83%，生理性矯正手術(shù)或解剖學(xué)根治術(shù)更是高達(dá)100%;人均超標(biāo)費用的標(biāo)準(zhǔn)差較大，說明超標(biāo)費用變化較大。究其原因，一方面，雖然實施按病種付費，但是同一病種的不同患者由于性別、年齡和患病程度等的差異，他們的臨床癥狀也千差萬別，費用波動較大，這樣費用就很難控制在限價內(nèi)［3－5］。另一方面，由于限價標(biāo)準(zhǔn)脫離實際，限價標(biāo)準(zhǔn)較低，臨床執(zhí)行起來難度較大，容易出現(xiàn)費用超支現(xiàn)象［6，7］。本研究中的四種手術(shù)方法的費用超標(biāo)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，但是2015 年僅上調(diào)了人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)的限額。

本研究的藥品費用比例控制的較好，大部分都在30%以下，這一結(jié)果要低于周鑫等［8］在杭州地區(qū)開展的研究。按病種付費可以限制貴重藥品的使用，規(guī)范臨床醫(yī)師的行為，從而達(dá)到控制藥品費用的目的，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。

4 建議

按病種付費的核心理念是規(guī)范醫(yī)療行為，限制亂檢查亂收費，切實減輕農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但在推行中還需要進(jìn)一步完善增強按病種付費的科學(xué)性和可行性。首先，制定科學(xué)、合理的、動態(tài)的病種費用標(biāo)準(zhǔn)。患者的性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等不同，治療過程也會不同，這就需要醫(yī)療保險部門在制定病種醫(yī)療費用控制標(biāo)準(zhǔn)時，需要考慮性別、年齡和病種的影響。同時，醫(yī)保部門要協(xié)調(diào)好利益相關(guān)機構(gòu)詳細(xì)研討每個病種的成本，并進(jìn)行動態(tài)管理［3，4，9］。其次，加強醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及時調(diào)整按病種付費工作。利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及時了解收治的重大疾病按病種付費的病例的總費用情況、收費項目，統(tǒng)計分析實施中存在的問題，及時發(fā)現(xiàn)、解決工作中遇到的困難，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，進(jìn)一步促進(jìn)按病種付費工作的順利開展［6，10］。最后，積極推進(jìn)臨床路徑管理，持續(xù)完善按病種付費工作。通過臨床路徑管理，對每一個病種詳細(xì)具體地規(guī)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和病情變化的科學(xué)明確的處理辦法，而且能夠依據(jù)明確的臨床路徑計算出相應(yīng)的價格，不斷完善按病種付費的實施管理工作，更能夠規(guī)范醫(yī)院運營過程中的工作流程［2，7，11］。

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