王 潔 孫浩淼 王洪青 尹力揚(yáng) 縱書芳

巨細(xì)胞病毒性(cytomegalovirus，CMV)肝炎，好發(fā)生于嬰幼兒。嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，CMV 感染后機(jī)體的免疫系統(tǒng)無法完全消滅病原體，使得殘留的病原體隱藏在體內(nèi)，在免疫功能正常時不引起癥狀，但在免疫功能低下時可發(fā)生機(jī)會性感染致病，肝臟是病毒侵及的主要靶器官［1］。CMV 感染患兒后可致使免疫系統(tǒng)功能紊亂，多種細(xì)胞因子分泌異常。白細(xì)胞介素-18(interleukin-18，IL-18)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是肝臟炎癥損傷過程中重要的炎癥因子，但是目前關(guān)于嬰兒CMV 肝炎與IL-18 和TNF-α 的關(guān)系的研究較少［2］。本文通過分析120 例CMV 肝炎嬰兒體內(nèi)細(xì)胞因子水平，研究IL-18和TNF-α 與CMV 肝炎的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012 年1 月至2014 年12月入院治療的120 例CMV 肝炎嬰兒為CMV 組，所有患兒均具有黃疸、肝酶升高、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，同時血清學(xué)聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)CMV-DNA 陽性，符合《巨細(xì)胞病毒感染診斷方案》(1999 年由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會制定)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為巨細(xì)胞病毒性肝炎［1］。所有入選CMV 組嬰兒均排除合并其他病毒感染和先天性疾病導(dǎo)致的肝功能受損。選取同期健康嬰兒120 例作為對照組。CMV組:男患兒72 例，女患兒48 例;年齡1 ～7 個月，其中1 ～3 個月79 例，4 ～6 個月23 例，＞6 個月18 例。對照組:男嬰76 例，女嬰44 例;年齡1 ～8 個月，其中1 ～3 個月76 例，4 ～6 個月25 例，＞6 個月19 例。兩組嬰兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法CMV 肝炎患兒主要的臨床治療措施為:5 mg/kg 更昔洛韋(黑龍江飛峽制藥工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083715)，12 h 靜脈靜注1 次，每次治療時間維持在1 h 以上，連續(xù)治療14 d。治療期間注意觀察患兒黃疸、肝脾大小的變化，每周抽取空腹血進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢測，觀察藥物的毒副作用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清IL-18、TNF-α、肝功能指標(biāo)測定 兩組入組時均抽取其空腹靜脈血5 mL，分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定IL-18 和TNF-α 水平。儀器為Spectra 全自動酶標(biāo)儀(奧地利TECAN 公司)，試劑盒購自美國R＆D 公司。采用LWC-360 全自動生化分析儀(購自天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)水平。

1.3.2 病毒拷貝和B 超指標(biāo) 治療前后采用FQ-PCR分別測定CMV 組患兒的血清CMV-DNA 水平。其中ABI 7300 實時PCR 系統(tǒng)購自廣東華運(yùn)儀生物工程有限公司，CMV 核酸定量測定試劑盒購自上海之江生物科技有限公司。CMV-DNA 陰性為治療有效組，反之歸入治療無效組。對比兩組治療前后的血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMV-DNA 定量水平。其中右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度測量在B 超輔助下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗，CMV肝炎患兒治療前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前血清IL-18、TNF-α、肝功能指標(biāo)水平比較CMV 組治療前的血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL和γ-GT 的水平顯著高于較對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前血清IL-18、TNF-α、肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組治療前血清IL-18、TNF-α、肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

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2.2 不同療效CMV 肝炎患兒治療前后的血清學(xué)指標(biāo)、病毒拷貝和B 超指標(biāo)對比治療有效組患兒，治療后血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMVDNA 定量較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。治療有效組患兒，治療后血清IL-18、TNF-α、ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMV-DNA 定量較治療無效組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 CMV 肝炎患兒治療前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性CMV 肝炎患兒治療前血清IL-18 和ALT、AKP 呈 正 相 關(guān)(r 值 為0.691 和0.787，P ＜0.05)，TNF-α 和ALT、AKP 呈正相關(guān)(r 值分別為0.787 和0.392，P ＜0.05)，見表3。

3 討論

CMV 肝炎患兒的細(xì)胞免疫功能多有不同程度的損害，患兒的免疫能力低下，患病期間容易發(fā)生感染［3］。因為患兒肝功能損傷，肝臟對維生素K 的代謝能力受到不同的影響，故一些患兒就診時可出現(xiàn)因維生素K 缺乏造成的皮膚和消化道出血。因此，有醫(yī)院在CMV 肝炎患兒治療過程中加用維生素K1［4］。

表2 不同療效CMV 肝炎患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)、病毒拷貝和B 超指標(biāo)比較±s)

表2 不同療效CMV 肝炎患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)、病毒拷貝和B 超指標(biāo)比較±s)

注:與組內(nèi)治療前相比，*P ＜0.05;與治療無效組治療后相比，#P ＜0.05

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表3 CMV 肝炎患兒治療前血清IL-18、TNF-α 和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性

更昔洛韋是一種廣譜的抗DNA 病毒藥物［5］，在人體內(nèi)病毒感染細(xì)胞內(nèi)的濃度明顯高于未感染細(xì)胞，其抑制病毒復(fù)制的主要機(jī)制為它進(jìn)入宿主細(xì)胞后經(jīng)由病毒產(chǎn)生的一些激酶磷酸化為更昔洛韋三磷酸，通過競爭性抑制病毒DNA 聚合酶和直接插入DNA［6］，終止病毒DNA 的復(fù)制，臨床療效佳，耐藥性較低［7］。如本文所見，經(jīng)由更昔洛韋治療后，患兒血清ALT、AKP、TBIL、γ-GT、右鎖骨中線肋下肝長度、左鎖骨中線肋下脾長度和尿CMV-DNA 定量較治療前明顯下降，說明更昔洛韋治療效果顯著。更昔洛韋治療CMV 肝炎患兒無效，可能因為患兒本身存在白細(xì)胞減少或血小板減少情況使患兒的免疫功能受到嚴(yán)重抑制而不宜繼續(xù)使用該藥治療，患兒在治療過程中產(chǎn)生急性抗藥性。

CMV 感染嬰兒后可引起多種細(xì)胞因子的改變［8］。IL-18 是近年來新研究的細(xì)胞因子，可由單核巨噬細(xì)胞、肝臟Kupffer 細(xì)胞產(chǎn)生［9］。IL-18 可由多種功能，它誘導(dǎo)產(chǎn)生INF-γ 分泌的功能較強(qiáng)，也可直接或與IL-12共同作用于淋巴細(xì)胞，激活人體的免疫系統(tǒng)［10］。IL-18可作用于抗原，將其提呈給抗原提呈細(xì)胞，并作用于Th 細(xì)胞，激活T 細(xì)胞的增殖、分化，激發(fā)并增強(qiáng)細(xì)胞免疫應(yīng)答。IL-18 激活T 細(xì)胞和Th1 細(xì)胞，促使Th1 細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子，如IL-2、GM-CSF、TNF-α 等［11］。本文研究發(fā)現(xiàn)，CMV 肝炎患兒體內(nèi)的IL-18 水平明顯高于對照組，且與ALT 活性間存在正相關(guān)的關(guān)系，說明CMV 病毒感染肝臟過程中致使單核巨噬細(xì)胞和Kupffer 細(xì)胞產(chǎn)生大量的IL-18，加上肝臟的清除功能明顯下降，故患兒體內(nèi)的IL-18 水平明顯升高。

本文CMV 肝炎患兒血清中TNF-α 水平明顯高于對照組，且也與ALT 呈正相關(guān)，說明TNF-α 在CMV 病毒損害肝臟過程中發(fā)揮重要作用。CMV 病毒感染嬰兒后，病毒、免疫復(fù)合物和多種細(xì)胞因子綜合作用于單核巨噬細(xì)胞和Kupffer 細(xì)胞，促使IL-18、TNF-α 等多種細(xì)胞因子分泌，在機(jī)體對抗CMV 病毒過程中發(fā)揮協(xié)同作用。IL-18 和TNF-α 均與患者體內(nèi)ALT 活性存在相關(guān)性，故可通過檢測IL-18 和TNF-α 的水平評估CMV患兒肝臟的損害程度。

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