劉西鳳 張家慶 王 勇 李晶晶 陳紅敏 章天華

中國成年人當(dāng)中糖尿病的患病率迅速增高，達(dá)到了11.6%，而約有50%的中國成年人發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損［1］。隨著高血糖患者數(shù)量的增多，需進(jìn)行各類手術(shù)治療的糖尿病患者也是逐年增加。而糖代謝障礙可以增加糖原異生，減少膠原蛋白的合成，使手術(shù)切口開裂、愈合延遲甚至無法愈合。同時中性粒細(xì)胞在高糖代謝的情況下黏附及趨化能力遭到干擾，使機(jī)體自我修復(fù)及防御能力下降，無法抵抗外來感染［2］。因此，如何保障糖尿病患者手術(shù)的進(jìn)行與術(shù)后的恢復(fù)，就需要選擇一種合適的治療方案。本研究通過觀察2 型糖尿病患者在圍手術(shù)期選擇胰島素泵調(diào)節(jié)血糖的情況，了解胰島素泵的臨床運(yùn)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013 年6 月至2014 年9 月在我院住院的圍手術(shù)期2 型糖尿病患者91 例，既往使用口服降糖藥或胰島素皮下注射治療的均可納入，糖尿病診斷符合WHO 和IDF 標(biāo)準(zhǔn)。排除重度肝腎功能不全的患者，排除嚴(yán)重糖尿病急慢性并發(fā)癥患者，排除妊娠糖尿病及1 型糖尿病患者，排除糖耐量異?；颊?，排除皮膚疾病無法使用胰島素泵的患者?；颊咧?，卵巢囊腫16 例，乳腺包塊16 例，泌尿系疾病20 例，外傷骨折39 例。無初診患者，病史1 ～28 年。91 例患者隨機(jī)分成觀察組(46 例)與對照組(45 例)，觀察組選用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療，對照組選用多點(diǎn)皮下注射胰島素治療。觀察組:男性24 例，女性22 例;年齡28 ～75 歲，平均(55.31±15.62)歲。對照組:男性21 例，女性24 例;年齡30 ～78 歲，平均(54.78±14.90)歲。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、三餐前血糖、三餐后2 小時血糖、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者同樣進(jìn)行糖尿病知識宣教，輔助合理飲食及運(yùn)動，并行相應(yīng)心理疏導(dǎo)。

1.2 方法觀察組:使用美敦力胰島素泵，內(nèi)充胰島素類似物，每天胰島素總量(U)=體質(zhì)量(kg)×(0.5 ～0.8)U/kg，其中50%分配為基礎(chǔ)量，初始按三段時間段分配，后依據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整;余下按照三餐前各1/3 劑量分配為餐前大劑量，無法進(jìn)食或進(jìn)食碳水化合物量極少時僅按患者血糖情況調(diào)整輸注基礎(chǔ)量。對照組:選擇胰島素類似物聯(lián)合甘精胰島素三餐前及睡前四針強(qiáng)化治療，禁食則停用三餐前胰島素類似物。兩組治療前后均使用強(qiáng)生血糖儀監(jiān)測手指末梢血糖，標(biāo)準(zhǔn)檢測三餐前、三餐后2 小時及睡前血糖，必要時加測凌晨3 點(diǎn)及不適隨時監(jiān)測，依據(jù)患者病情及血糖恢復(fù)情況酌情調(diào)整胰島素劑量。

1.3 觀察數(shù)據(jù)詳細(xì)記錄兩組三餐前、三餐后2 小時及睡前血糖、血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素日總量、切口愈合天數(shù)、住院天數(shù)、降糖費(fèi)用、不良事件等，并進(jìn)行比較。血糖控制標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖在4.40 ～7.80 mmol/L，餐后2 小時血糖≤10.00 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例(百分比)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血糖的比較治療后，兩組患者血糖均達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，觀察組早餐前、中餐前、晚餐前、睡前血糖改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。治療前，兩組患者血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖數(shù)據(jù)比較±s，mmol/L)

表1 兩組患者治療前后血糖數(shù)據(jù)比較±s，mmol/L)

?

2.2 治療后臨床療效的比較治療后，觀察組與對照組比較，血糖達(dá)標(biāo)時間短、胰島素用量少、住院時間短、切口愈合快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組平均降糖費(fèi)用為(1 050.50±168.19)元，較對照組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素日總量、切口愈合天數(shù)、住院天數(shù)、降糖費(fèi)用比較±s)

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素日總量、切口愈合天數(shù)、住院天數(shù)、降糖費(fèi)用比較±s)

?

2.3 不良事件比較在治療期間，對照組9 例患者出現(xiàn)感染，而觀察組僅為2 例，觀察組感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組患者低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

3 討論

2 型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，主要表現(xiàn)為血糖調(diào)節(jié)紊亂［3］。糖尿病患者手術(shù)時，血糖波動增創(chuàng)面血管化的能力很差［5］。從而外科手術(shù)的風(fēng)險大大增加，可能出現(xiàn)一些不良并發(fā)癥，如心血管疾病的發(fā)作，水、電解質(zhì)代謝的紊亂，甚至創(chuàng)面久不愈合等重大危險［6］。同時高糖狀態(tài)會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、切口創(chuàng)面愈合不佳，甚至加大了臥床患者形成靜脈血栓的幾率［7］。所以在手術(shù)前后保持血糖的良好控制至關(guān)重要。目前，胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療被認(rèn)為是短期強(qiáng)化控制血糖的最有效方法［8］。更有學(xué)者［9］認(rèn)為胰島素泵獨(dú)特的輸注方法能更好地模擬生理性胰島素分泌模式，使血糖下降平穩(wěn)迅速，更為安全有效。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較［例(%)］

本文觀察組患者空腹血糖控制更為理想，無嚴(yán)重低血糖發(fā)生，黎明現(xiàn)象、Somogyi 效應(yīng)均未發(fā)生。因?yàn)橐葝u素泵可以分時段精確調(diào)整胰島素劑量，使凌晨高血糖的發(fā)生率降低，同時減少夜間嚴(yán)重低血糖地發(fā)生［10］。同時胰島素泵可以依據(jù)需要微調(diào)到0.1 U，在餐前大劑量的注射及追加上更為靈活方便［11］。所以，在糖尿病患者圍手術(shù)期選用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療，能更快控制血糖，縮短平均住院時間，傷口感染、延遲愈合等不良并發(fā)癥較少發(fā)生，減輕了患者的生理及心理影響［12］。同時也緩解了醫(yī)院緊張的醫(yī)療資源。

綜上所述，胰島素泵和多點(diǎn)皮下注射均能夠用來輔助糖尿患者手術(shù)的進(jìn)行，但觀察組胰島素日總量、血糖達(dá)標(biāo)時間、住院總天數(shù)均較低于對照組。費(fèi)用上，雖然觀察組略高，但相應(yīng)血糖達(dá)標(biāo)時間及總住院天數(shù)的縮減，導(dǎo)致總體費(fèi)用減少，最終患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未較對照組明顯增加。提示使用胰島素泵治療并不增加患者總體住院費(fèi)用，且術(shù)后恢復(fù)快，減輕患者痛苦，療效更優(yōu)。同時胰島素泵持續(xù)輸注的方式減少了多點(diǎn)注射時反復(fù)注射的痛苦與恐懼，使患者的依從性更強(qiáng)。胰島素泵的輸注模式為24 h 持續(xù)輸注基礎(chǔ)量配合餐前的大劑量注射，可以使紊亂的血糖水平安全、平穩(wěn)、迅速、有效地得到控制，理想地幫助患者度過圍手術(shù)期，不額外增加患者的痛苦，在臨床上有其獨(dú)到的優(yōu)勢，值得推廣使用。

［1］ Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］.JAMA，2013，310(9):948－59.

［2］ 焦秀敏，呂肖鋒，姚璐，等.胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用觀察［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(7):64－65.

［3］ 姜天，章秋.代謝性手術(shù)和2 型糖尿?。跩］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(10):1343－1346.

［4］ 陸軼群，魯燕，施畢旻，等.胰島素泵對2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制的臨床研究［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(2):376－379.

［5］ 楊文健，焦蓉.兔內(nèi)皮祖細(xì)胞在聚乳酸－聚乙醇酸上生長分化促進(jìn)糖尿病兔創(chuàng)面血管化的研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(3):272－274.

［6］ Matsuda K，Hotta T，Takifuji K，et al.Longterm comorbidity of diabetes mellitus is a risk factor for perineal wound complications after an abdominoperineal resection［J］.Langenbeck Arch Surg，2009，394(1):65－70.

［7］ 馮超，姚若全，黃飛舟，等.直腸癌前切除術(shù)術(shù)后吻合口漏的危險因素分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31(5):908－910.

［8］ 趙春臨，袁甲翔，張謝夫.圍手術(shù)期患者的血糖調(diào)控［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(2):114－116.

［9］ Wolff-McDonagh P，Kaufmann J，F(xiàn)oreman S，et al.Using insulin pump therapy in poorly controlled type 2 diabetes［J］.Diabetes Edu，2010，36(4):657－665.

［10］蔣海玉，齊俊榮，孫蕾.圍手術(shù)期糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵與多次皮下注射胰島素的效果比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(20):3734－3735.

［11］Dhatariya K，Levy N，Kilvert A，et al.NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes［J］.Diabetes Med，2012，29(4):420－433.

［12］母義明，尹士男，紀(jì)立農(nóng)，等.胰島素泵在規(guī)范治療教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:91－92.