簡(jiǎn)俊嶺 徐先全 王起奎 章 恒 朱小東 陳 海
縱隔鏡技術(shù)作為一種上縱隔探查及活檢的手術(shù)技術(shù),于1959 年由瑞典醫(yī)生Carlens 首次正式命名和報(bào)道[1]。隨著成像技術(shù)的進(jìn)步,后逐步發(fā)展到電視縱隔鏡技術(shù),其以微創(chuàng)、安全、取材可靠、視野更清晰、操作更簡(jiǎn)便等特點(diǎn)迅速在歐美國(guó)家普及。2001 年王俊等[2]在國(guó)內(nèi)首次引進(jìn)電視縱隔鏡技術(shù),然而到目前為止,我國(guó)電視縱隔鏡手術(shù)只在部分大醫(yī)院得以開展,手術(shù)技術(shù)及手術(shù)例數(shù)還遠(yuǎn)落后于歐美國(guó)家。安徽省胸科醫(yī)院是全省惟一一家擁有電視縱隔鏡的醫(yī)院,2009 年11 月至2014 年12 月收治126 例行縱隔鏡手術(shù)的患者,本文對(duì)患者資料進(jìn)行回顧性分析,以探討電視縱隔鏡檢查技術(shù)在縱隔腫物和縱隔淋巴結(jié)腫大鑒別診斷中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料2009 年11 月至2014 年12 月,安徽省胸科醫(yī)院共對(duì)126 例常規(guī)方法無法明確診斷的縱隔腫物和縱隔淋巴結(jié)腫大患者行縱隔鏡檢查術(shù)?;颊咧?,男性80 例,女性46 例;年齡18 ~77 歲,平均(53.67±12.69)歲。全部患者在術(shù)前均經(jīng)過臨床體格檢查,胸部CT 結(jié)果提示占位(包括縱隔占位或肺部占位)和縱隔淋巴結(jié)腫大,患者痰細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常,需進(jìn)一步行電視縱隔鏡檢查明確診斷,確定治療方案。
1.2 方法根據(jù)病變部位的不同選擇手術(shù)入路。其中單純行頸部電視縱隔鏡手術(shù)115 例,單純行胸骨旁電視縱隔鏡手術(shù)11 例。
115 例患者經(jīng)頸部縱隔鏡手術(shù),采用靜吸復(fù)合全麻、單腔螺紋管氣管插管,氣管插管成功后患者取仰臥位,頭部過仰,常規(guī)消毒、鋪巾,在胸骨上切跡上一橫指處行橫切口,長(zhǎng)約3 cm,逐層解剖分離至氣管表面,銳性分離氣管前筋膜,顯露氣管前間隙,充分暴露后用示指沿氣管正中線鈍性向下分離氣管前間隙,置入縱隔鏡,注意置鏡時(shí)鏡管上下葉應(yīng)處于閉合狀態(tài),防止入鏡困難。在監(jiān)視器監(jiān)控下用吸引器頭鈍性仔細(xì)分離氣管前隧道至隆突水平。注意避免損傷周圍組織,觀察氣管前區(qū)、氣管左右側(cè)區(qū)、氣管支氣管區(qū)和隆突下區(qū)可疑腫塊及腫大淋巴結(jié)。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查確定活檢部位后,先用長(zhǎng)細(xì)針穿刺回抽,排除血管后再行活檢,避免扁平淋巴結(jié)等特殊情況對(duì)血管的損傷,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷。在助手的配合(持鏡)下,術(shù)者可雙手操作,完成對(duì)腫塊或淋巴結(jié)的充分游離、淋巴結(jié)的完整摘除以及創(chuàng)面止血等操作,標(biāo)本送術(shù)中快速冰凍病理切片檢查,必要時(shí)可行多次活檢提高陽性率。術(shù)后止血確切,對(duì)腫瘤或淋巴結(jié)創(chuàng)面及滋養(yǎng)血管出血一般不置引流管,創(chuàng)面較大、滲血多時(shí)安置乳膠引流管并行持續(xù)負(fù)壓吸引。
11 例患者經(jīng)胸骨旁縱隔鏡手術(shù),于第3 肋間胸骨旁做約3 cm 切口至肋間內(nèi)肌下,手指向下鈍性分離縱隔胸膜,經(jīng)胸膜外進(jìn)入前上縱隔,置入縱隔鏡探查并多處活檢。術(shù)中若出現(xiàn)胸膜破裂,則需安置胸腔引流管。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s 表示,計(jì)量資料兩組間比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示,統(tǒng)計(jì)分析比較采用χ2檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 診斷結(jié)果本研究中126 例縱隔疑難疾病,除4例病理未明確,其余122 例均獲明確診斷,確診率為96.83%(122/126),術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),無死亡病例。經(jīng)電視縱隔鏡手術(shù)后病理診斷為良性病變68例(53.97%),其中胰腺異位繼發(fā)囊腫1 例,正常淋巴結(jié)組織1 例,平滑肌瘤1 例,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2 例,胸腺囊腫2 例,炎性反應(yīng)性增生11 例,結(jié)節(jié)病15 例,肉芽腫17 例,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核18 例;惡性病變54 例(42.86%),惡性腫瘤未分型1 例,肉瘤樣癌1 例,胸腺瘤4 例,神經(jīng)內(nèi)分泌分化癌5 例,淋巴瘤6 例,鱗癌7例,腺癌15 例,小細(xì)胞癌15 例;其他4 例,其中2 例術(shù)前胸部CT 考慮縱隔占位,術(shù)后病理結(jié)果不明,行食管鏡及氣管鏡均未見明顯異常;2 例術(shù)前胸部CT 考慮淋巴結(jié)腫大,術(shù)中病理未獲明確診斷。見表1。
2.2 良、惡性患者性別、年齡分布比較本文共126例患者,良性患者68 例,惡性患者54 例。良性患者中男性37 例,女性31 例,惡性患者中男性39 例,女性15例,良性與惡性患者的性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.065,P=0.044),見表2。良性患者平均年齡為(49.82±13.85)歲,惡性患者平均年齡為(58.13±9.31)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.780,P=0.000)。
人體縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育過程特點(diǎn)具有特殊性及復(fù)雜性,是多種良惡性疾病的好發(fā)部位[3]。近年來,隨著影像學(xué)不斷發(fā)展,胸部CT、MRI 廣泛應(yīng)用于臨床,大大提高了縱隔疾病的發(fā)現(xiàn)率。但縱隔內(nèi)不明腫物或單純縱隔淋巴結(jié)腫大,其性質(zhì)較復(fù)雜,單純依靠影像學(xué)技術(shù)往往難以明確病變的性質(zhì),又因其沒有腔道與外界相通,常用的內(nèi)鏡方法不能發(fā)揮作用,致使縱隔疾病的診斷變成為胸部疾病臨床診斷上的難點(diǎn),給臨床醫(yī)師在治療方案的確定上帶來極大的困擾。雖然近年來,CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)氣管鏡穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷從一定程度上為明確診斷提供了較可靠的依據(jù),但由于該方法獲取的組織少及細(xì)胞學(xué)檢查本身的弊端,存在誤診率較高的缺點(diǎn)[4]。電視縱隔鏡手術(shù)在縱隔疾病的診治方面具有優(yōu)勢(shì),通過縱隔鏡鉗取組織標(biāo)本,病理檢查結(jié)果可靠[5]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)臨床資料研究顯示[6-8],電視縱隔鏡手術(shù)對(duì)縱隔疾病的確診率均高于95%以上,本次研究中96.83%的患者縱隔疾病經(jīng)縱隔鏡手術(shù)后均獲得明確診斷。臨床結(jié)果表明,縱隔鏡檢查術(shù)通過鉗取組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷,從而達(dá)到診斷的金標(biāo)準(zhǔn),因此縱隔鏡檢查術(shù)對(duì)縱隔不明性質(zhì)腫物或腫大淋巴結(jié)的診斷有著極大的幫助。
本文通過對(duì)經(jīng)電視縱隔鏡確診的患者資料分析發(fā)現(xiàn),良性病例組與惡性病例組患者在年齡、性別的分布上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中惡性組患者的男性比例高于良性組患者的男性比例,且惡性患者的平均年齡大于良性患者。本文研究結(jié)果提示,在原因不明的縱隔腫物和淋巴結(jié)腫大的患者中,年齡與性別可能是惡性病變的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素也值得臨床醫(yī)師高度重視,在日常的臨床診治過程中,對(duì)縱隔疾病患者中惡性疾病的高危人群可行縱隔鏡檢查明確病變性質(zhì)。
綜上所述,對(duì)于縱隔腫物的診斷應(yīng)盡量明確,避免誤診誤治給患者帶來的身心痛苦及醫(yī)療資源的浪費(fèi),電視縱隔鏡檢查術(shù)在諸多診斷方法中具有明顯優(yōu)勢(shì),是現(xiàn)代胸外科醫(yī)師應(yīng)掌握的重要技術(shù)之一。
表1 126 例縱隔疾病患者術(shù)后病理診斷結(jié)果
表2 良性與惡性患者性別分布情況[例(%)]
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