翁曉宇 王亞雷 梅 俏 張 磊 宋育林 陳 熙 馮 慧

對于食管癌患者來說，準(zhǔn)確評估腫瘤病灶的分期、分級對于治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。目前常用的評估手段包括食道鋇餐檢查、常規(guī)胃鏡、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)、胸部CT、PET-CT檢查等。其中EUS 檢查能夠?qū)崟r、無創(chuàng)的獲得食管壁、腫瘤及周圍組織結(jié)構(gòu)的影像，可作為食管癌治療前TNM 分期，尤其是T 分期的重要手段。雖然已有大量的研究證實了其臨床價值，但也有許多研究對其分期的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑。本文對我院近2 年接受EUS檢查的食管癌患者的臨床資料進行總結(jié)分析，探討EUS 對食管癌分期的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2011 年10 月至2013 年9 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的食管癌患者229 例，所有患者在術(shù)前均行常規(guī)胃鏡檢查及活檢病理證實為食道癌，并接受EUS 檢查，進行TNM 分期，術(shù)后對手術(shù)切除的標(biāo)本進行相應(yīng)的病理學(xué)評估。

1.2 設(shè)備與方法所使用的超聲診斷儀為Aloka Pro-Sound SSD-α5，EUS 為環(huán)掃EUS(Olympus GF-UE260)或線陣EUS(Olympus GF-UCT240)，探頭固定頻率為為7.5 MHz，可變范圍為5 ～12 MHz。檢查前患者均空腹10 h 以上，檢查前30 min 肌肉注射解痙劑山莨菪堿(排除青光眼及男性前列腺增生病史)及鎮(zhèn)定劑地西泮，向患者解釋該檢查的必要性及安全性，消除患者的不良情緒，檢查前5 min 予口服利多卡因凝膠劑?；颊呷∽髠?cè)臥位，先行胃鏡檢查，明確病變類型、大小以及范圍后，再行EUS 檢查，經(jīng)電子胃鏡活檢孔注入注射用水，待病變部位食管管腔充盈后，開始連續(xù)多層次掃描，并留取具有代表性的病灶圖像。

1.3 病理與超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)病理T、N 分期結(jié)果參考病理醫(yī)師對切除病灶檢查的客觀描述，統(tǒng)一按照如下標(biāo)準(zhǔn)進行分期。T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù);T1:腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層;T2:腫瘤侵及卻未突破固有肌層;T3:腫瘤穿透食管肌層至食管外膜;T4 腫瘤侵及鄰近器官或血管;Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評定;N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

EUS 檢查由5 位有經(jīng)驗的醫(yī)師進行，為統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)，筆者分析了所有患者的EUS 檢查圖像及檢查者對病變的客觀描述，均按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行T、N 分期［1］。T0:正常EUS 模式下五層結(jié)構(gòu);T1:前三層探及低回聲區(qū)域;T2:前四層探及低回聲區(qū)域，外緣平滑;T3:所有五層均探及低回聲區(qū)域，外緣不規(guī)則;T4:低回聲腫物，累及所有五層結(jié)構(gòu)，與鄰近組織分界不清;Nx:未探及淋巴結(jié);N0:無區(qū)域淋巴結(jié)影響或淋巴結(jié)呈高回聲，長條形，邊界不清，直徑＜1 cm;N1:淋巴結(jié)呈低回聲，圓形，邊界清晰，直徑＞1 cm。為避免病理結(jié)果對于EUS 分期的干擾，兩項分期分開進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析，描述EUS 對食管癌T 分期、N 分期的準(zhǔn)確率，判斷腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性及特異性。使用Kappa 值分析EUS 下T、N 分期與病理T、N 分期的一致性，計數(shù)資料統(tǒng)計分析采用χ2檢驗描，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本文共收集229 例食管癌患者資料，男性183 例、女性46 例，年齡37 ～82 歲，平均62.75 歲。從病理類型分析，鱗癌216 例、腺癌11 例，差分化癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例;從病灶位置分析，上段食管癌18例，中段食管癌139 例，下段食管72 癌例;從使用的掃查內(nèi)鏡分，環(huán)掃EUS 159 例，線掃EUS 70 例;有55 例因病變管腔狹窄EUS 不能通過。

所有病例在接受EUS 檢查后均接受外科手術(shù)治療，回顧其病理檢查結(jié)果，術(shù)后病理分期如下:T1 期32例、T2 期51 例、T3 期140 例、T4 期6 例;N0 期140 例、N1 期89 例。

2.2 EUS 對食管癌T 分期診斷的準(zhǔn)確率EUS 對于食管癌T 分期總的準(zhǔn)確率59.83%(137/229)，誤診的病例中，有25.76%(59/229)的病例被過度診斷，14.41%(33/229)的病例診斷不足。EUS 對食管癌T分期與病理T 分期Kappa 值為0.24(P=0.00)，說明二者一致性不滿意(0 ＜Kappa 值＜0.4)。

EUS 對T3 期腫瘤的診斷準(zhǔn)確率明顯高于T1 期(P=0.00，P ＜0.05)、T2 期(P=0.00，P ＜0.05)，T1期與T2 期診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.15，P ＞0.05)。

表1 EUS 對食管癌T 分期診斷的準(zhǔn)確率

2.3 EUS 對食管癌N 分期診斷的準(zhǔn)確率EUS 對于食管癌N 分期總的準(zhǔn)確率60.26%(138/229)，EUS 診斷腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度為49.02%，特異性為69.29%，對食管癌N 分期與病理N 分期Kappa 值為0.185(P=0.01)，一致性較差(0 ＜Kappa 值＜0.4)。見表2。

3 討論

食管癌治療手段包括內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、外科手術(shù)治療和(或)放療、化療等，準(zhǔn)確地食管癌TNM 分期有助于最佳治療方案的選擇以及預(yù)后評估。目前，內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢是食管癌發(fā)現(xiàn)的重要手段［2］，CT 等常規(guī)影像學(xué)檢查手段對于局部組織、器官侵犯可作出較好的評估［3］，但限于其較低的分辨率，不能對食管壁組織病理結(jié)構(gòu)較好地成像，難以對食管癌、尤其是早期食道癌的分期作出準(zhǔn)確評估。PET-CT 可較好地對食管癌病灶定性及評估腫瘤在局部淋巴結(jié)和遠隔臟器的轉(zhuǎn)移情況［4］，術(shù)前評估價值優(yōu)于常規(guī)CT 檢查，但對局部組織結(jié)構(gòu)成像欠佳，難以作為T 分期依據(jù)，且因其高昂的價格，國內(nèi)許多患者不愿意接受此檢查作為術(shù)前評估的常規(guī)手段。

本研究中EUS 對于食管癌T 分期的準(zhǔn)確率為59.83%，國內(nèi)外相關(guān)研究報道的準(zhǔn)確率主要為55%～76%［5－8］，與本文結(jié)果類似。本研究T 分期的準(zhǔn)確性偏低可能主要與所使用的EUS 頻率相關(guān)。超聲頻率高者，所獲得的圖像分辨率越高，診斷準(zhǔn)確率越高［9］。國內(nèi)、外準(zhǔn)確率較高的相關(guān)研究［7－9］所使用的EUS 超聲頻率多可在5 ～20 MHz 轉(zhuǎn)換，成像效果優(yōu)于本研究中7.5 MHz 型EUS 設(shè)備。Shimpi 等［6］研究認(rèn)為部分T1 期患者使用了HF-EUS probes(UM-3R，20 MHz，Olympus America)，將T1 期診斷準(zhǔn)確率提高到了67%，整體準(zhǔn)確率達到了76%。

本研究表明EUS 對病理T3 期食道癌診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于T1、T2 期，原因可能是頻率為5 ～12 MHz 超聲圖像上食管壁為五層結(jié)構(gòu)，黏膜肌層辨別較為困難［10］，固有肌層及腫瘤病灶同樣為低回聲，故而T1、T2 期病變診斷主觀性較大，而T3 期中，低回聲的腫瘤組織侵及高回聲的纖維膜則相對較容易辨識。另外，本研究所獲得的T4 期患者資料較少，分析原因T4 期食管癌往往伴有遠處臟器轉(zhuǎn)移，手術(shù)意義不大，患者往往放棄手術(shù)，故而難以得到準(zhǔn)確地病理資料。6 例T4 期患者經(jīng)病理證實腫瘤侵及周圍脂肪組織或神經(jīng)，但其中3例因病灶處管腔狹窄，EUS 無法通過，故而未能將病灶完全觀察。關(guān)于EUS 對于T4 期食管癌的分期價值有待于進一步研究。

誤診的T1、T2 期患者中，過度診斷情況明顯多于診斷不足，國外研究均有類似結(jié)論［10］。原因可能是腫瘤病灶在生長的同時，周圍伴有組織壞死及炎性反應(yīng)，并有區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)性增大，而腫瘤病灶與炎性病灶在EUS 成像上均顯示低回聲，難以區(qū)分。所以，檢查者可能會將組織壞死及炎性反應(yīng)區(qū)域誤判為腫瘤浸潤導(dǎo)致分期過度［11］，而這將直接影響醫(yī)師的臨床決策。

本文EUS 對于N 分期的準(zhǔn)確率為60.26%，國外相關(guān)研究結(jié)果為58.9%～89.0%［5，6，8，12］，與本研究較一致。本文EUS 對N 分期準(zhǔn)確率偏低，可能本研究中所使用EUS 頻率較低外，還可能在于所使用的腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)判別標(biāo)準(zhǔn)。本文使用的N1 判別標(biāo)準(zhǔn)是“淋巴結(jié)呈低回聲，圓形，邊界清晰，直徑＞1 cm”，僅僅從外觀直徑上確定淋巴結(jié)性質(zhì)，可能并不嚴(yán)謹(jǐn)。如何提高對腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的靈敏度與特異性，有研究曾提出其他判別標(biāo)準(zhǔn)［8］或使用EUS 引導(dǎo)下細針穿刺活檢輔助診斷［6，7］，但目前并無一致意見，故判別方式的不同也可能是不同研究中N 分期準(zhǔn)確率差異較大的原因之一。EUS 在診斷腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時特異度僅為69.3%，如前所述，EUS 成像上難以分辨腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，部分炎性增生淋巴結(jié)可能會被歸類為腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成假陽性率升高。

總之，單獨應(yīng)用EUS 對食管癌進行術(shù)前TNM 分期有一定參考價值，但對早期食管癌，準(zhǔn)確率較低，并不能完全滿足臨床的要求，有必要采用新的檢查手段，或聯(lián)合其他檢查手段以提高分期的準(zhǔn)確性，更好地指導(dǎo)食管癌的治療。

［1］ 金震東，李兆申.消化超聲內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2011:220.

［2］ 魏文俊，潘宏年，湯海濤.54 例早期食管癌的內(nèi)鏡及臨床病理特征分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(6):737-738.

［3］ 束曉根，楊幫明，程開龍.螺旋CT 在食管癌外科治療中的臨床價值探討［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(6):781-783.

［4］ Karashima R，Watanabe M，Imamura Y，et al.Advantages of FDG-ET/CT over CT alone in the preoperative assessment of lymph node metastasis in patients with esophageal cancer［J］.Surg Today，2014，85(6):505-512.

［5］ Zuccaro GJ，Rice TW，Vargo JJ，et al.Endoscopic ultrasound errors in esophageal cancer［J］.Am J Gastroenterol，2005，100(3):601-606.

［6］ Shimpi RA，George J，Jowell P，et al. Staging of esophageal cancer by EUS:staging accuracy revisited［J］.Gastrointest Endosc，2007，66(3):475-482.

［7］ Puli SR，Reddy JB，Bechtold ML，et al.Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound:a meta-analysis and systematic review［J］.World J Gastroenterol，2008，14(10):1479－1490.

［8］ 李娟，祝淑釵，劉志坤，等.超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT 掃描在食管癌臨床分期中的應(yīng)用［J］.中國腫瘤臨床，2011，38(1):46－49.

［9］ Hasegawa N，Niwa Y，Arisawa T，et al.Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma:comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography［J］.Gastrointest Endosc，1996，44(4):388－393.

［10］Fernández-Sordo JO，Konda VJ，Chennat J，et al.Is Endoscopic Ultrasound(EUS)necessary in the pre-therapeutic assessment of Barrett’s esophagus with early neoplasia［J］.J Gastrointest Oncol，2012，3(4):314－321.

［11］Hatta W，Uno K，Koike T，et al.A prospective comparative study of optical coherence tomography and EUS for tumor staging of superficial esophageal squamous cell carcinoma［J］.Gastrointest Endosc，2012，76(3):548－555.

［12］Takizawa K，Matsuda T，Kozu T，et al.Lymph node staging in esophageal squamous cell carcinoma:a comparative study of endoscopic ultrasonography versus computed tomography［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(10):1687－1691.