尤 昊 趙旭輝 魏 忠 戴 寅 謝 釗

胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，根治性外科手術(shù)切除是治療胃癌的首選方法。然而由于胃癌早期缺乏典型癥狀、我國(guó)醫(yī)療水平相對(duì)落后、多數(shù)患者就診時(shí)已屬進(jìn)展期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，即使能夠接受手術(shù)治療，由于亞臨床轉(zhuǎn)移灶的存在，易于復(fù)發(fā)，故總體預(yù)后較差［1］。眾多學(xué)者對(duì)如何改善胃癌預(yù)后做了大量探索和研究，其中新輔助化療成為胃癌綜合治療的重要部分［2，3］。本研究對(duì)局部進(jìn)展期胃癌患者采用術(shù)前XELOX 方案化療，與單純行手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行比較，以探討新輔助化療的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011 年9 月至2014 年12 月安徽省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科接受手術(shù)的胃癌患者70例，就診時(shí)皆被評(píng)估為Ⅲb、Ⅲc 期?；颊咧?，男性47例，女性23 例;年齡38 ～76 歲，平均57.72 歲。根據(jù)治療方法，患者分為新輔助化療組(46 例)和單純手術(shù)組(24 例)。新輔助化療組:男性31 例，女性15 例;年齡38 ～75 歲，平均56.41 歲;化療前腫瘤評(píng)估分期為Ⅲb 21 例，Ⅲc 25 例;患者先接受XELOX 方案輔3 個(gè)周期然后進(jìn)行手術(shù)。單純手術(shù)組:男性16 例，女性8例;年齡45 ～76 歲，平均60.22 歲;治療前腫瘤評(píng)估分期為Ⅲb 11 例，Ⅲc 13 例。入院后直接行外科手術(shù)。兩組患者的年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法新輔助化療的納入標(biāo)準(zhǔn):組織病理學(xué)證實(shí)為胃癌;經(jīng)影像學(xué)檢查評(píng)估為Ⅲb、Ⅲc 期，至少存在1 個(gè)可測(cè)量病灶;ECOG 評(píng)分為0 ～2 分;年齡20 ～75 歲。采用XELOX 方案進(jìn)行化療:卡培他濱1 000 mg/m2，口服，2 次/d，第1 ～14 天;奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，第1 天開始，21 天為1 個(gè)周期，共3 個(gè)周期?；熃Y(jié)束后2周行手術(shù)，術(shù)前評(píng)價(jià)化療療效及重新評(píng)估臨床分期。兩組患者均由同一組醫(yī)師行開放手術(shù)治療，依據(jù)日本胃癌研究會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃癌切除手術(shù)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)臨床觀察:觀察患者一般情況及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，傷口愈合情況。影像學(xué)評(píng)估:通過腹部增強(qiáng)CT 進(jìn)行評(píng)估，比較化療前后腫塊大小及局部淋巴結(jié)情況的改變。評(píng)估胃癌手術(shù)切除率:不同根治程度的胃癌切除患者數(shù)與觀察病例總數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SSPS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療結(jié)果新輔助化療組中，32 例出現(xiàn)不同程度上的臨床癥狀的緩解:如消化道功能的改善，局部或全身疼痛的減輕或消失，全身情況的明顯改善等。

2.2 影像學(xué)評(píng)估新輔助化療組中，腫瘤退縮2 例，部分退縮27 例，穩(wěn)定14 例，進(jìn)展3 例，化療有效率為63.04%。

2.3 化療不良反應(yīng)新輔助化療組中，10 例患者出現(xiàn)化療后不良反應(yīng)，包括不同程度的惡心、嘔吐、腹瀉，或者白細(xì)胞、血小板減少等，經(jīng)過積極的對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。無一例因化療藥物的副反應(yīng)而退出研究，均可耐受化療并行手術(shù)治療。

2.4 手術(shù)切除率新輔助化療組患者的R0 切除率為93.48%，R1 或R2 切除率為6.52%。單純手術(shù)組患者的R0 切除率為70.83%，R1 或R2 切除率為29.17%。新輔助化療組患者R0 切除率明顯高于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.61，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者胃癌手術(shù)切除率比較［例(%)］

2.5 手術(shù)后并發(fā)癥兩組患者手術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏及吻合口出血的情況，新輔助化療組中2 例發(fā)生切口感染，2 例發(fā)生肺部感染，1 例發(fā)生胃排空障礙;單純手術(shù)組中有1 例發(fā)生切口感染，2 例發(fā)生肺部感染。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

新輔助化療是指在施行手術(shù)或其他腫瘤治療方案之前應(yīng)用的全身性化療，在腫瘤綜合治療中先應(yīng)用化療的方法也稱早期化療。新輔助化療最早由美國(guó)的Frei 提出時(shí)是作為綜合治療的一部分，主要應(yīng)用于頸部惡性腫瘤、骨腫瘤、乳腺惡性腫瘤等實(shí)質(zhì)性器官腫瘤的治療［4］。Wilke 等［5］在1989 年首次報(bào)道了新輔助化療在胃癌治療中的應(yīng)用。2005 年，ASCO 會(huì)議報(bào)道的英國(guó)MAGIC Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)果證實(shí):胃癌患者經(jīng)過新輔助化療后再行外科手術(shù)較單純手術(shù)患者能夠顯著提高5 年生存率。其后相關(guān)研究結(jié)果得到大多數(shù)胃癌學(xué)者的認(rèn)可，并被美國(guó)胃癌NCCN 指南列為I 類證據(jù)［6］。

然而MAGIC 研究中的化療方案毒副反應(yīng)較大，較多患者難以耐受，無法取得良好地臨床適用效果，臨床需要尋求更佳的術(shù)前化療方案。目前胃癌化療尚無金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用方案的有FOLFOX、SOX、XELOX等［7］。胃癌新輔助化療所用藥物必然要選擇對(duì)胃癌有較高療效同時(shí)又有較低毒副反應(yīng)的藥物。隨著CLASSIC 研究結(jié)果的推出，《2011 胃癌NCCN 指南(中國(guó)版)》將卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑的XELOX 方案作為胃癌術(shù)后輔助化療的優(yōu)選方案之一［8］。在本臨床試驗(yàn)過程中，所有患者均對(duì)化療耐受良好，10 例患者出現(xiàn)I ～I(xiàn)I 級(jí)的化療不良反應(yīng)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，沒有患者因化療毒副反應(yīng)而停止化療，且對(duì)后續(xù)手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)無明顯影響。同時(shí)化療效果理想，有效率為63.04%，而且XELOX 方案給藥方便，住院時(shí)間短，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單易行。因此，XELOX 方案可以成為理想的胃癌新輔助化療方案。

術(shù)前給予新輔助化療的目的是控制復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高人群的微小轉(zhuǎn)移灶，以期提高手術(shù)根治切除率;對(duì)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、病灶體積較大晚期胃癌進(jìn)行降期，以獲得根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。本文結(jié)果顯示實(shí)施了新輔助化療的患者其R0 手術(shù)切除率為93.48%，明顯高于較單純手術(shù)患者，并且沒有增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此進(jìn)展期胃癌患者在術(shù)前有限的時(shí)間內(nèi)行新輔助化療是安全、有效，可降低腫瘤分期，提高R0 切除率。需要注意的是，本文新輔助化療組出現(xiàn)疾病進(jìn)展者3 例，如何更科學(xué)的評(píng)估化療療效及選擇手術(shù)時(shí)機(jī)仍需繼續(xù)探索。

目前胃癌新輔助化療應(yīng)用尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，如何選擇適用人群就是一大挑戰(zhàn)。同時(shí)化療方案的選擇及化療療程的規(guī)范尚待進(jìn)一步探索，如何將新輔助化療與術(shù)后輔助化療有機(jī)融合起來也是一大難題。我院現(xiàn)在已經(jīng)開展的新輔助化療主要針對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，今后將會(huì)逐漸開展前瞻性研究，進(jìn)一步探索新輔助化療的最佳適用人群、方案及療程等。

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