耿赤子 魏建朝

急性腦梗死是指各種原因所致的局部腦組織缺血、缺氧而導致腦組織缺血缺氧性病變壞死或軟化，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)［1］。6 h 內的急性腦梗死患者臨床推薦溶栓治療，而超過溶栓治療時間窗的患者常采用抗凝、抗血小板等抗栓治療［2］。巴曲酶通過選擇性作用于纖維蛋白原而發(fā)揮多方面藥理作用，是近年來學者廣泛關注和研究的抗栓藥物之一［3］。巴曲酶能安全有效地用于發(fā)病72 h 內的急性腦梗死患者［4］，不同的時間窗，溶栓抗栓治療的療效不一。本文旨在探討處于不同時間窗的患者，巴曲酶治療療效及對腦血管儲備(cerebrovascular reserve，CVR)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用2010 版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中給出的腦梗死診斷標準［5］且經(jīng)CT 或MRI 診斷證實。選取2008 年5 月至2013 年1 月我院收治的267 例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準:符合急性腦梗死診斷標準;年齡＜75 歲;無意識障礙;影像學檢查提示無腦出血;肢體肌力小于Ⅳ級;凝血 功 能 正 常;收 縮 壓 ＜180 mmHg，舒 張 壓 ＜120 mmHg;發(fā)病時間72 h 內;自愿簽署知情同意書。排除標準:排除腔隙性腦梗死、腦栓塞及嚴重心功能不全、肝腎功能不全患者，排除1 個月內行重大手術及正在使用具有抗凝作用及抑制血小板功能藥物(如阿司匹林)患者。從中篩選123 例患者作為本研究樣本，根據(jù)發(fā)病時間以及治療方法，123 例患者分為A 組(58例，發(fā)病12 h 以內)和B 組(65 例，發(fā)病12 h 以后)。采用簡單隨機化分組方法，將A 組分為對照A 組(29例)和治療A 組(29 例)，將B 組分為對照B 組(33例)和治療B 組(32 例)。4 組患者性別、年齡、梗死部位等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

1.2 方法所有患者均給予一般治療，根據(jù)病情給予腦細胞保護藥、脫水劑、降壓藥，控制血糖、血脂等。治療組和對照組均給予靜脈滴注20 mL 丹參注射液、250 mL生理鹽水，每天治療1 次。治療組加用巴曲酶，第1 天給予巴曲酶10 BU，滴注時間≥60 min，第3、5天再靜脈滴注巴曲酶5 BU，共3 次，總量20 BU。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定 入院后及用藥后48 h 內對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，采用斯堪地那維亞卒中量表(scandinavian stroke scale，SSS)評定［6］。

1.3.2 CVR 測定 采用德國EME 公司生產(chǎn)的CompanionⅢ型TCD 儀器，2.0 MHz 探頭2 個置于雙側顳窗，取樣深度為56 mm，反復探查測量大腦中動脈血流信號，待信號穩(wěn)定后固定探頭。靜息狀態(tài)下大腦中動脈平均流速(MFV)記為MFV0。單向活瓣面罩扣于患者面部并外接5%CO2和95%O2混合氣體，待患者平靜呼吸1 min 后記錄此時大腦中動脈平均流速MFV1。患者MFV 增加值=MFV1-MFV0，CVR=［(MFV1-MFV0)/MFV0］×100%［7］;測量大腦中動脈在收縮期和舒張期的血流速度Vs、Vd，計算動脈指數(shù)(pulse index，PI)。

1.3.3 不同時間窗巴曲酶療效評定 兩治療組患者巴曲酶治療5 d 后，再次測量MFV 增加值、CVR 及PI，計算并比較兩治療組各指標較治療前的變化量Δ(MFV1－MFV0)、ΔCVR、ΔPI。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗，計數(shù)資料統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后神經(jīng)功能情況比較治療前后，4 組的SSS 評分均有明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 A 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

表1 A 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

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表2 B 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

表2 B 組患者治療前后SSS 評分比較±s，分)

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2.2 CVR 功能比較A 組患者治療后較治療前的MFV1-MFV0、CVR 均升高，PI 下降(P ＜0.05)，見表3。B 組患者治療后較治療前的MFV1-MFV0、CVR 均升高，PI 下降(P ＜0.05)，見表4。兩治療組治療前后比較，治療A 組Δ(MFV1-MFV0)、ΔCVR、ΔPI 均顯著高于治療B 組(P ＜0.05)，見表5。

表3 A 組患者治療前后血管儲備功能比較±s)

表3 A 組患者治療前后血管儲備功能比較±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05

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表4 B 組患者治療前后CVR 功能比較±s)

表4 B 組患者治療前后CVR 功能比較±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05

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表5 治療A 組和治療B 組患者治療后指標變化比較±s)

表5 治療A 組和治療B 組患者治療后指標變化比較±s)

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3 討論

急性腦梗死是臨床常見的心腦血管疾病之一。近年來，隨著人口老齡化及環(huán)境污染的加劇，急性腦梗死的發(fā)病率日益升高［8］。大多數(shù)腦梗死患者的基礎病因為動脈粥樣硬化，血管內膜上的斑塊破裂后血小板和纖維素等血液中有形成分黏附、積聚而形成血栓，而血栓脫落后可造成嚴重的動脈狹窄甚至堵塞，引起灌注區(qū)域的缺血缺氧性改變［9］。因此，急性腦梗死的理想治療方法是在腦組織壞死之前，早期再通狹窄、閉塞的血管。

近年來，急性缺血性腦血管病的早期溶栓、抗栓的藥物相繼被發(fā)現(xiàn)并投入臨床使用。其中巴曲酶自誕生以來，一直受到廣大學者和臨床醫(yī)師的廣泛關注。巴曲酶是由矛頭蛇蛇毒提取制得，又名去纖維蛋白酶，具有降低血黏度、分解血纖維蛋白原。能夠有效針對腦梗死患者的高黏血癥、高纖維蛋白原血癥以達到抑制血栓的作用。臨床巴曲酶用于缺血性腦血管病的治療獲得顯著療效［10］。而隨著病理生理學研究的不斷深入，溶栓治療時間窗的問題越來越引起人們的關注。Wang 等［11］認為相同的治療方法在不同時間窗對疾病的療效是不同的，甚至起到相反的效果。本研究中，單純使用丹參注射液治療和加用巴曲酶治療均有一定療效。巴曲酶治療效果十分顯著，治療后兩治療組患者的SSS 評分均得到明顯提高，患者情況得到顯著改善。A 組反應CVR 功能的指標變化幅度明顯大于B 組。提示巴曲酶用于早期的急性腦梗死患者療效較明顯，而隨著時間窗延長到12 h 以后，療效有所下降。

CVR 是反映腦血管代償潛力、衡量腦血管調節(jié)功能儲備、評估缺血性血管疾病嚴重程度的重要指標。在缺血性腦卒中發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。通過測量急性腦卒中患者治療過程中CVR 變化可以反應疾病進展及溶栓、抗栓療效。本文患者經(jīng)治療后，大腦中動脈平均流速變化量、CVR 及PI 均有明顯改善。提示一般治療和巴曲酶治療均有效。而從不同時間窗患者的治療效果來看，治療A 組患者的平均動脈血流速度增加值變化情況、CVR 增加及PI 變化方面療效均較治療B 組患者更為優(yōu)越。原因可能為血栓形成的早期血漿纖維蛋白原可沉積于血管壁，加速動脈粥樣硬化，血栓脫落堵塞遠端腦血管后，纖維蛋白原繼續(xù)在凝血酶作用下轉變?yōu)槔w維蛋白單體繼發(fā)交聯(lián)為纖維蛋白，破壞內皮細胞并吸附在紅細胞表面，使血栓的形成更為牢固，治療效果隨之下降。動脈粥樣硬化的斑塊中纖維蛋白凝聚物水平和纖維蛋白原含量增高，隨著紅色血栓的不斷形成，纖維蛋白吸附紅細胞并被包埋在血栓深部，形成牢固的血栓骨架使得血栓趨于穩(wěn)定。

總之，巴曲酶對急性腦梗死患者有顯著療效，能改善患者CVR，早期使用巴曲酶對急性腦梗死患者CVR改善較為顯著，但隨著時間的推移，療效降低。

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