戴旭輝 梅 芳 余曉梅 蘇曼莉 劉元峰 陳思文 周紅麗 凃嘉駿

頸內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦中重要的危險因素及病變基礎(chǔ)，頸內(nèi)動脈重度狹窄可導(dǎo)致患側(cè)腦血流速度減低，腦血管儲備能力(cerebrovascular reserve capacity，CVR)下降，頸動脈支架置入可明顯改善顱內(nèi)血流狀態(tài)及CVR，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)檢查，可以準確地評估頸內(nèi)動脈重度狹窄伴有不同側(cè)枝循環(huán)開放患者頸動脈支架置入前后的CVR 變化。我院應(yīng)用TCD 評價單側(cè)重度頸內(nèi)動脈狹窄患者支架置入前后對CVR 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009 年7 月至2014 年8 月我院門診及住院的單側(cè)重度頸內(nèi)動脈狹窄(＞70%)并伴有側(cè)枝循環(huán)形成的患者79 例，男性42 例，女性37例，年齡44 ～83 歲，平均67 歲。所有頸內(nèi)動脈狹窄患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實，進行頸動脈支架置入術(shù)治療。排除病例:嚴重心腦肺部疾病患者，不能配合檢查合作進行憋氣;患者一側(cè)或兩側(cè)顳窗透聲不佳者，不能清晰顯示顱內(nèi)血管血流;對側(cè)頸動脈狹窄＞30%以上或顱內(nèi)血管伴有狹窄患者。

1.2 儀器與方法TCD 檢測采用以色列RIMED Digi-Lite 經(jīng)顱多普勒腦血流分析儀，2.0 MHz 脈沖多普勒探頭，經(jīng)顳窗探測雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大 腦 前 動 脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)，經(jīng)枕窗探測雙側(cè)椎動脈、基底動脈，經(jīng)眼窗探測雙側(cè)眼動脈、頸動脈虹吸段的收縮期血流速度，舒張血流速度，平均血流速度和搏動指數(shù)(pulsatile index，PI)。在患者靜息狀態(tài)下，記錄MCA 平均流速(mean flow velocity，MFV)，之后屏氣至少15 ～30 s，并記錄MCA 的MFV，CVR 以(屏氣后MFV-基礎(chǔ)MFV)/基礎(chǔ)MFV×100%表示，低于20%認為CVR 受損。TCD 評定顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)判斷標準［1］:前交通動脈(anterior communicating artery，ACoA)開放指征為患側(cè)ACA 的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對側(cè)ACA 血流代償性增快，壓迫對側(cè)頸總動脈(common carotid artery，CCA)時患側(cè)MCA血流速度降低;后交通動脈(posterior communicating artery，PCoA)開放指征為患側(cè)PCA 的P1 段血流速度升高并高于對側(cè)PCA 血流速度，壓迫對側(cè)CCA，患側(cè)PCA 的P1 段血流速度相對升高。頸內(nèi)-外動脈(ICAECA)開放的指征為經(jīng)眼窗探查患側(cè)眼動脈的血流方向逆轉(zhuǎn)，呈低搏動性改變［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

79 例單側(cè)重度頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)前與術(shù)后的MCA 和CVR 進行比較，側(cè)枝循環(huán)開放患者分為7種不同類型側(cè)支循環(huán)開放，即ACoA、PCoA、ICA-ECA、ACoA+PCoA、ACoA+ICA-ECA、PCoA+ICA-ECA 及ACoA+PCoA+ICA-ECA，對不同類型側(cè)枝循環(huán)類型的術(shù)前與術(shù)后CVR 變化進行比較分析。

單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄頸動脈支架置入術(shù)后，患側(cè)大腦中動脈的收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、PI 及CVR 明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄頸動脈支架置入術(shù)后，患側(cè)大腦中動脈CVR 明顯高于術(shù)前。支架術(shù)前患側(cè)CVR 按照不同側(cè)枝循環(huán)開放類型，從高到低依次為:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架術(shù)后CVR 均恢復(fù)正常范圍，不同側(cè)枝循環(huán)開放類型患者之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄患者不同類型側(cè)枝循環(huán)類型CVR 術(shù)前與術(shù)后變化(±s，%)

表2 單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄患者不同類型側(cè)枝循環(huán)類型CVR 術(shù)前與術(shù)后變化(±s，%)

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3 討論

顱外段頸動脈狹窄是發(fā)生缺血性腦血管病的獨立危險因素［3］，其機制不僅包括不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊脫落造成遠端腦動脈栓塞，而且還涉及顱內(nèi)血流動力學(xué)改變［4，5］，使遠端動脈血流速度減低，CVR 明顯下降，則卒中的危險性明顯增加［6］。頸動脈支架血管成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)能消除頸部栓子的來源，改善遠端顱內(nèi)外血管血流動力學(xué)，提高CVR，是治療頸動脈狹窄有效的方法。

TCD 檢查能反映CAS 術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)開放的情況，對檢測側(cè)支循環(huán)有較高的靈敏性和特異性［7］，可以對CVR 及顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)開放進行準確的評估。MCA 是大腦半球供血的主要動脈，頸動脈狹窄引起MCA 的流速減低，側(cè)支循環(huán)功能不能滿足腦血流灌注時，將引發(fā)腦缺血或腦卒中發(fā)生［8，9］。高紅華等［9］認為頸動脈支架術(shù)后患側(cè)大腦中動脈PSV、PI 及CVR 明顯高于術(shù)前，頸動脈支架術(shù)能明顯改善頸動脈狹窄患者顱內(nèi)血流速度，PI 值得到恢復(fù)，CVR 得以改善。本文TCD 探查頸內(nèi)動脈重度狹窄出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)的病例79 例，支架術(shù)前患側(cè)CVR按照不同側(cè)枝循環(huán)開放類型，從高到低為:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架術(shù)后CVR 均恢復(fù)正常范圍，不同側(cè)枝循環(huán)開放類型患者之間無明顯差異。

頸動脈重度狹窄患者側(cè)支循環(huán)開放的類型不同，CVR 亦不同。ACoA 參與的ACoA+PCoA+ICA-ECA、ACoA+ICA-ECA 與ACoA 的CVR 較高，受影響較小，表明ACoA 代償功能最強。反之，沒有ACoA 參與的PCoA+ICA-ECA、PCoA、ICA-ECA 的CRV 較低，受影響較大。ACoA 開放，對頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者的臨床癥狀、體征的嚴重程度起著重要的作用［10，11］。嚴重頸動脈狹窄患者，側(cè)枝循環(huán)開放良好，CVR 功能受影響小，則發(fā)生腦卒中和腦缺血的危險相對較低。

TCD 應(yīng)用于頸動脈狹窄支架置入術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)外血管血流狀態(tài)的觀察，對不同的側(cè)支循環(huán)的開放情況和CVR 的受損情況進行評估，可為頸內(nèi)動脈狹窄患者CAS術(shù)前與術(shù)后治療效果的評估、隨訪提供客觀依據(jù)［12，13］。

［1］ Chambless LE，Heiss G，Shahar E，et al.Predietion of isehemie stroke risk in the atheroselerosis risk in communities study［J］.Am JE Pidemiol，2004，160(3):259－269

［2］ 戴旭輝，余曉梅，梅芳.頸部血管彩超聯(lián)合經(jīng)顱多普勒在單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄血流動力學(xué)分析中的應(yīng)用［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2014，28(4):343

［3］ Prabhakaran S，Rundek T，Ramas R，et al.Carotid plaque surface irregularity predicts ischemic stroke:the northern Manhattan study［J］.Stroke，2006，37(13):2696－2701.

［4］ 李常紅，朱惠萍，于逢春.頸動脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)對腦梗死的影響［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2013，8(4):250－253.

［5］ 戴旭輝，余曉梅，梅芳.腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊與中醫(yī)證型的相關(guān)分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(25):2781－2782.

［6］ Yamamoto KK，Miyata T，Momose T，et al.Reduced vascular reserve measured by stressed single photon emission computed tomography carries a high risk for stroke in patients with carotid stenosis［J］.Int Angiol，2006，25(4):385－388.

［7］ 張彬彬，石劍寬，林宏，等. TCD 對顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞診斷的臨床研究［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(1):11－13.

［8］ Persoon S，Luitse MJ，De Borst GJ，et al.Symptomatic internal carotid artery occlusion:a long-term follow-up study［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82(5):521－526.

［9］ 高紅華，文佳媚，高連波.頸內(nèi)動脈閉塞后腦梗死分布與側(cè)支循環(huán)代償?shù)南嚓P(guān)性研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，5(21):362－365.

［10］Burke MJ，Vergouwen MD，F(xiàn)ang J，et al.Investigators of the registry of the Canadian Stroke Network，short-term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion［J］.Stroke，2011，42(9):2419－2424.

［11］趙新宇，華揚，賈凌云.彩色多普勒血流顯像評價不同類型頸內(nèi)動脈閉塞患者血管結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)變化［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(12):18－22.

［12］戴旭輝，梅芳，余曉梅.頸動脈狹窄患者支架置入前后腦血流動力學(xué)變化［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(8):1275－1277

［13］劉寶南.經(jīng)顱多普勒超聲顯像對大腦中動脈狹窄支架成形術(shù)后血流動力學(xué)改變的評價［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(9):1287－1289.