李俊俊，閆 明，曹 靈，3，吳錦濤，魏 昕，張光東，于金華

(江蘇南京210029;1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科;3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科)

年輕恒牙外傷往往伴隨著牙髓損傷。由于其特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)—根尖孔尚未形成，保存生活牙髓，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成應(yīng)是最有益于年輕恒牙的首選治療［1］。無機三氧化物聚合體(Mineral trioxide aggregate，MTA)是一種新型生物材料，體外實驗已證實其作用于牙髓干細(xì)胞可產(chǎn)生礦化誘導(dǎo)效應(yīng)，加之其良好的生物相容性、封閉性、抗菌性，已廣泛應(yīng)用于活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)等領(lǐng)域［2］。本文報道1例MTA應(yīng)用于年輕恒牙外傷露髓3 d后的治療，臨床療效良好。

1 病例報告

患者男，10歲。2011-06因上頜中切牙外傷就診于我院牙體牙髓病科?；颊咦允? d前患牙外傷，冷熱刺激敏感，但未行治療。

檢查:11牙冠近中切角缺失，切緣釉質(zhì)缺損，無松動，探敏感，叩(+)，冷熱無明顯不適;21牙冠近中斜折，邊緣銳，髓腔暴露，探診出血，探痛明顯，牙髓電活力測試(-)，叩(+)，無松動，牙齦未見異常，上唇腫脹。

X線片示:21冠部缺損及髓，牙周膜腔增寬，根端管壁呈平行狀，根尖孔未閉合(圖1a)。

診斷:11釉質(zhì)缺損;21冠折。

治療:局麻下調(diào)牙合，21揭髓頂，去除可能污染的冠部牙髓，達(dá)根管口處，呈整齊斷面，生理鹽水反復(fù)沖洗以去盡組織碎屑，并用蘸有少許生理鹽水的小棉球置于牙髓斷面壓迫止血，將MTA按操作說明要求和生理鹽水按3∶1比例調(diào)和均勻呈糊狀，直接覆蓋在牙髓斷面約1 mm，玻璃離子水門汀暫封(圖1b)。

1個月后復(fù)查，21無明顯不適，上唇腫脹減輕，患牙冷熱診(-)，牙髓電活力測試(-)，X線片示根尖無明顯變化(圖1c)。

4個月后復(fù)查，患牙無明顯不適，冷熱診(±)，牙髓活力測試(-)，X線片示患牙根管腔略見縮窄(圖1d)。

14個月后復(fù)查，患牙無明顯不適，牙髓活力測試(+)，但較正常對照牙低;X線片示:蓋髓劑下方可見斷斷續(xù)續(xù)的高密度影像，根管壁增厚，管腔明顯縮窄，根尖孔聚攏傾向，牙根長度較初診時增加(圖1e)。患牙原充填物略有缺損，稍加預(yù)備后玻璃離子暫時恢復(fù)牙冠形態(tài)。

26個月后復(fù)查，患牙無不適，牙髓活力測試較正常牙齒略低，冠部充填物部分脫落，X線片示:患牙蓋髓劑下方可見連續(xù)薄層高密度影像，髓腔縮窄，根尖孔聚攏，牙根長度較鄰牙無明顯差異(圖1f)?；佳廊コ糠植Ａщx子水門汀，備釘?shù)?，隔濕，納米樹脂修復(fù)冠缺損，調(diào)牙合拋光。

圖1 21手術(shù)前、后X線片

2 討論

年輕恒牙外傷多發(fā)生在7～9歲兒童，約占恒牙外傷的50% ～70%，其牙髓暴露發(fā)生率高達(dá)33.89%。王燕萍等報道大鼠髓腔暴露48 h后牙髓組織即處于輕微炎癥狀態(tài)［3］，并證實早期炎癥牙髓干細(xì)胞與正常牙髓干細(xì)胞相比具有更強的成骨礦化能力。本例患牙牙髓已暴露3 d，結(jié)合口內(nèi)檢查和文獻(xiàn)回顧，我們認(rèn)為此患牙牙髓已處于早期炎癥狀態(tài)。牙齒萌出后，牙根的繼續(xù)發(fā)育有賴于牙髓和牙乳頭的作用，應(yīng)盡量保存活髓組織，以促進(jìn)牙根發(fā)育、根尖封閉，因此在得到患者知情同意后，對患牙采取活髓切斷術(shù)。

理想的蓋髓劑應(yīng)具有一定的預(yù)防感染作用，以及良好的封閉性、生物相容性和誘導(dǎo)組織再生的能力［4］。MTA由Lee［4］(1993)首次報道的牙科治療材料，其主要成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣和鋁酸四鈣等可釋放大量鈣離子的無機鹽，與牙體組織相似［5］。并且，MTA與生理鹽水調(diào)和后呈強堿性，具有良好的抗菌性;在潮濕情況下可進(jìn)一步水合，使其抗壓強度增加和微滲漏減少，具有持久、良好的封閉性能及生物相容性［6］，因此MTA可以為牙髓牙根的再生提供較佳的誘導(dǎo)環(huán)境。

眾多臨床研究表明，MTA用于活髓切斷術(shù)的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的蓋髓劑氫氧化鈣［7］，除去MTA較氫氧化鈣具有更好的封閉性以外，低細(xì)胞毒性是其另一重要特點。MTA體外實驗中可促進(jìn)正常牙髓細(xì)胞的牙向分化能力［8］，亦能提高成骨細(xì)胞的體外骨向分化能力［9］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期炎癥狀態(tài)下，牙髓干細(xì)胞的體外增殖與成牙能力降低，而成骨能力上調(diào)，本病例26個月復(fù)查X線片中發(fā)現(xiàn)MTA下方有薄層連續(xù)高密度影像，牙根伸長，根尖孔聚攏，提示創(chuàng)傷暴露后的牙髓(干)細(xì)胞在MTA誘導(dǎo)下，具有較強的修復(fù)能力。

相信隨著干細(xì)胞技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MTA發(fā)揮作用的分子機制會更加清楚明了，更多的活髓也將得已保存。同時隨著觀察時間的延長和MTA臨床應(yīng)用的推廣，其遠(yuǎn)期治療效果和作用機制會得以更好地詮釋。

［1］Thibodeau B，Trope M.Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth:case report and review of the literature［J］.Pediatr Dent，2007，29(1):47-50.

［2］Parirokh M，Torabinejad M.Mineral trioxide aggregate:a comprehensive literature review-Part III:Clinical applications，drawbacks，and mechanism of action［J］.J Endod，2010，36(3):400-413.

［3］Wang Y，Yan M，Wang Z，et al.(2013)Dental pulp stem cells from traumatically exposed pulps exhibited an enhanced osteogenic potential and weakened odontogenic capacity［J］.Arch Oral Biol，2013，58(11):1709-1717.

［4］Trope M.Regenerative potential of dental pulp［J］.J Endod，2008，34(7 Suppl):S13-17.

［5］Silva EJNL，Rosa TP，Herrera DR，et al.Evaluation of cytotoxicity and physicochemical properties of calcium silicate-based endodontic sealer MTA fillapex［J］.J Endod，2013，39(2):274-277.

［6］Schwartz RS，Mauger M，Clement D，et al.Mineral trioxide aggregate:a new material for endodontics［J］.J Am Dent Assoc，1999，130(7):967-975.

［7］Hilton TJ，F(xiàn)erracane JL，Mancl L.Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping:a PBRN randomized clinical trial［J］.J Dent Res，2013，92(7 Sppul):16S-22S.

［8］Seo MS，Hwang KG，Lee J，et al.The Effect of Mineral Trioxide Aggregate on Odontogenic Differentiation in Dental Pulp Stem Cells［J］.J Endod，2013，39(2):242-248.

［9］Pelliccioni GA，Ciapetti G，Cenni E，et al.Evaluation of osteoblast-like cell response to Proroot(TM)MTA(mineral trioxide aggregate)cement［J］.J Mater Sci Mater Med，2004，15(2):167-173.