杜宏偉 孫波 張愛萍 徐麗娟

(蘭州市第二人民醫(yī)院消化科,甘肅蘭州 730046)

無(wú)痛胃鏡與普通胃鏡下治療食管靜脈曲張安全性比較

杜宏偉 孫波 張愛萍 徐麗娟

(蘭州市第二人民醫(yī)院消化科,甘肅蘭州 730046)

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)、硬化術(shù)(EVS)及胃底曲張靜脈組織黏合劑注射術(shù)是目前治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的主要有效方法,危險(xiǎn)性小,成功率高,并具有操作簡(jiǎn)便,并發(fā)癥少,可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn),臨床已廣泛應(yīng)用。但由于內(nèi)鏡下操作時(shí)間延長(zhǎng),且多次通過咽部,增加患者的痛苦,從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理,甚至拒絕進(jìn)一步治療及增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)痛胃鏡技術(shù)的發(fā)展非常迅速,可以從一定程度上緩解患者的痛苦。為保證手術(shù)順利進(jìn)行,我們于2014年3月至2015年8月開始行無(wú)痛胃鏡下食管靜脈曲張密集套扎及黏膜層加固硬化治療85例次,收到了良好的效果。

無(wú)痛胃鏡 普通胃鏡 治療食管靜脈曲張

1 資料和方法

1.1 I臨床資料

選擇肝硬化患者45例，男33例，女12例，共行內(nèi)鏡下治療136例次(套扎術(shù)65例次，套扎術(shù)加黏膜層加固硬化術(shù)16例次，黏膜層加固硬化術(shù)55例次)，其中普通內(nèi)鏡組26例，共5l例次，無(wú)痛內(nèi)鏡組37例，85例次，(兩組交叉18例，有12例先做普通內(nèi)鏡下治療1至2次，后改做無(wú)痛胃鏡下治療，6例先做無(wú)痛胃鏡下治療1次，再做普通內(nèi)鏡下治療1次，后轉(zhuǎn)回?zé)o痛胃鏡下治療)。兩組在年齡、性別、出血次數(shù)、食管靜脈曲張形態(tài)、Child-PIlsh分級(jí)、內(nèi)鏡下治療方法有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

(1)無(wú)痛胃鏡：術(shù)前準(zhǔn)備電子胃鏡、氧氣、多功能監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等器械。用利多卡因膠漿行咽喉局部麻醉后，緩慢靜脈推注芬太尼1ug／kg，再靜脈推注丙泊酚2.5 mg／kg，待患者睫毛反射消失，進(jìn)入睡眠狀態(tài)開始進(jìn)行胃鏡檢查，術(shù)中視患者反應(yīng)情況酌情追加，整個(gè)過程國(guó)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施；(2)常規(guī)胃鏡：用利多卡因膠漿行咽喉局部麻醉，方法同無(wú)痛胃鏡。在操作過程中，兩組患者均給予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及患者神志反應(yīng)。分別記錄術(shù)前、術(shù)中(鏡下治療操作時(shí))、術(shù)后的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，患者術(shù)中反應(yīng)及術(shù)后咽痛，術(shù)中出血情況，患者對(duì)胃鏡下治療的耐受情況，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)兩組患者鏡下視野及蠕動(dòng)情況滿意度。兩組術(shù)前及術(shù)后7d術(shù)后7d檢查肝功及凝血常規(guī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，行配對(duì)t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率、血壓及血氧飽合度

麻醉組心率較對(duì)照組有一定下降，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉組收縮壓檢查中較檢查前低(P＜0.05)，舒張壓檢查中與檢查前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組收縮壓、舒張壓檢查中均較檢查前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0，05)。兩組中氧飽和度檢查過程中變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉組中2例血氧飽和度降至80%～85%，經(jīng)加大氧氣流量及抬頜后恢復(fù)。

2.2 副反應(yīng)及并發(fā)癥

85例次無(wú)痛組患者術(shù)中咳嗽6例次、惡心2例次，無(wú)嘔吐、躁動(dòng)者，較51例次普通組的咳嗽14例次、惡心18例次、嘔吐8例次、躁動(dòng)5例次明顯減少。無(wú)痛組術(shù)中有一例出血，而普通組有2例因劇烈嘔吐造成食管靜脈破裂出血，經(jīng)套扎治療出血控制。術(shù)后咽痛情況兩組無(wú)明顯差異(無(wú)痛組35例次，普通組22例次)。在對(duì)內(nèi)鏡操作耐受方面，無(wú)痛組患者對(duì)胃鏡治療無(wú)畏懼心理及進(jìn)鏡檢查術(shù)中的治療無(wú)痛苦的感覺，較普通組耐受性明顯提高，所有患者術(shù)后均表示，如有必要可再次接受同樣的治療。而普通組易產(chǎn)生恐懼心理，術(shù)后約25.4%的患者表示不能再次接受同樣的治療，且出現(xiàn)1例在更換套扎器時(shí)拒絕再次進(jìn)鏡，致使不能完成進(jìn)一步治療。

2.3 內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)兩組患者鏡下視野及蠕動(dòng)情況滿意度

無(wú)痛組食管胃分泌物少，視野清晰，蠕動(dòng)減弱，術(shù)者操作方便與普通對(duì)照組相比，明顯縮短治療時(shí)間。醫(yī)師對(duì)視野清晰度及食管蠕動(dòng)情況滿意度明顯提高(P＜0.01)。

3 討論

內(nèi)鏡下食管朗張靜脈套扎是治療肝硬化并食管胃底曲張靜脈破裂出血的有效方法，不僅急癥止血成功率高，多次治療可使曲張靜脈很快消失，而且加固硬化治療可防止消失的曲張靜脈再次出血。無(wú)痛胃鏡檢查過程中，患者感覺不到胃鏡檢查過程中的痛苦，因此有利于拓展胃鏡檢查在肝硬化食管胃底靜脈治療中的應(yīng)用。普通內(nèi)鏡檢查有以下幾點(diǎn)不足：一是操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(20—60min)；二是術(shù)中因劇烈嘔吐誘發(fā)曲張靜脈破裂再出血發(fā)生率高；三是內(nèi)鏡反復(fù)多次通過咽部，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。芬太尼和丙泊酚在臨床中被廣泛應(yīng)用于手術(shù)及胃腸鏡等麻醉過程，芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚聯(lián)用可以減小后者的用量，丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)是可控性強(qiáng)，安全有效，而且停藥后迅速清醒，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用。在無(wú)痛狀態(tài)下，患者處于完全松弛狀態(tài)，不易產(chǎn)生惡心、嘔吐，食管及胃蠕動(dòng)少，分泌物明顯減少，視野清晰，更有利于準(zhǔn)確進(jìn)行食管靜脈套扎或硬化治療。本組85例次患者均治療成功，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，咳嗽、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，術(shù)后遺忘度達(dá)100%。相反，普通內(nèi)鏡組進(jìn)鏡時(shí)則出現(xiàn)因劇烈嘔吐而造成的食管曲張靜脈破裂大量出血2例，并出現(xiàn)拒絕進(jìn)一步治療1例。本組85例次均檢查肝功能，因異丙酚起效快，作用時(shí)間短，半衰期僅為2—4 min，患者用藥前后肝功能并無(wú)顯著變化。因此，在無(wú)痛胃鏡下對(duì)肝硬化患者作內(nèi)鏡下治療是安全的，不失為一種較好的方法，值得推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年).中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21:149-151.

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