馮國棟　陳曉巍　楊華　吳海燕　王軼　王珍　田旭　孫麗華　趙楊　王威清　劉慶松　高志強中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100730）

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顳骨顯微外科技術培訓模式研究

馮國棟陳曉巍楊華吳海燕王軼王珍田旭孫麗華趙楊王威清劉慶松高志強
中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100730）

目的分析總結顳骨顯微外科技術培訓課程，檢驗培訓效果，探討耳顯微外科醫(yī)生外科技術培養(yǎng)模式。方法采用問卷方式收集2013年6月到2014年6月期間北京協和醫(yī)院耳顯微外科技術研修班3期共35位學員信息，調查分析學員參加完學習班后于所在醫(yī)院按照研修班技術開展手術的情況、遇到的障礙、對研修班教學特點的評價等。結果35位學員中，副高級以上職稱54.29%（19/35），主治醫(yī)師及以下45.71%（16/35），其中博士、碩士、本科及大專學歷分別為34.29%、17.14%、40.00%及8.57%，所在科室醫(yī)生人數大于15人者為54.29%（16/35），小于等于15人者45.71%（19/35）；參加學習班后開展手術的學員比例為65.71%（23/35），未開展手術學員比例34.29%（12/35）；學員普遍認為課前講解分步教學、結合實際手術討論、操作導師實時指導、良好的器械設備是顳骨顯微外科技術培訓成功的重要因素。結論 顳骨顯微外科技術的培訓應以臨床應用為目的，課前講解分步教學、結合實際手術討論、操作導師實時指導、良好的器械設備是高效有益的顳骨顯微外科技術培訓成功的重要因素。

顳骨；側顱底；顯微外科技術；培訓

隨著醫(yī)學影像技術、生物工程、顯微外科器械的發(fā)展與完善，耳顯微外科得到了長足的進步，從事耳顯微外科的醫(yī)生也日益增多。但由于顳骨解剖結構復雜深在，涉及聽覺、前庭感覺等重要的生理功能，如何有效地培養(yǎng)耳顯微外科醫(yī)生，仍需要不斷地探索。

現代西方醫(yī)學始終關注醫(yī)師的培養(yǎng)，除了理論知識傳授以外，充分有效的外科技術訓練是培養(yǎng)一名合格外科醫(yī)生的必要條件，對于耳顯微外科醫(yī)生來說更是如此。我國的耳顯微外科雖然起步較晚，但已經有很多單位開展了顳骨解剖的培訓，并且取得了顯著成績［1-3］。然而，即使再熟練的顳骨解剖知識也只是耳外科醫(yī)生所需要知識的一部分。我們從培養(yǎng)耳顯微外科醫(yī)生的角度，參照Fisch國際顯微外科基金會顳骨及側顱底外科技術培訓班設計課程，開設顳骨顯微外科技術研修班，力圖培養(yǎng)耳顯微外科大夫的外科技術及理念。現分析總結2013年6月到2014年6月間開設的3期的研修班課程學員反饋，檢驗培訓效果，探討耳顯微外科醫(yī)生外科技術的最佳培養(yǎng)模式。

1　材料和方法

1.1教學設施

硬件配備：學術禮堂、多功能教室一間、專業(yè)外科技術實驗室一間、協和醫(yī)院耳鼻咽喉科自主設計微創(chuàng)外科技術實驗臺（自帶沖吸裝置，聚光燈、多媒體視頻演示系統(tǒng)、機械臂輔助內鏡操作等功能）、自主設計顳骨頭顱固定器13套、顯微鏡12臺、手術動力系統(tǒng)、耳科顯微外科手術專用器械13套、投影儀1臺、電腦13臺（配備多媒體攝錄系統(tǒng)1套/臺），大屏幕液晶顯示器演示系統(tǒng)1套、立體三維眼鏡30副等。

軟件配備：專業(yè)讀本《顳骨顯微外科技術蘇黎世指南》和人文讀本《從這里出發(fā)》、操作視頻光盤（顳骨顯微外科技術光盤）一套；顳骨一塊、VSB訓練假體1個、人工耳蝸訓練電極1根等。

1.2教學模式

顳骨顯微外科技術研修班采用Fisch國際顯微外科基金會授課模式：小班授課和step by step的授課方式，按步驟講解和操作練習，配合大量臨床手術視頻演示。

研修班第1天是學術講座，邀請國內外知名教授講述學科進展及前沿技術，并關注臨床常見問題、最新診斷及手術治療進展情況和側顱底手術的外科操作等。

第2-4天為實際操作，基于Fisch技術的顳骨及側顱底顯微外科訓練，在一塊顳骨上按順序完成外耳道成形術、螺旋形外耳道皮瓣、中耳探查、鼓室成形術、鼓竇開放術、完璧式乳突根治術及其應用、VSB植入（分別固定于砧骨長腳和圓窗）、自體砧骨聽骨鏈重建術、PORP、TORP、開放式乳突-上鼓室根治術、顳骨次全切除術、顳下窩進路TypeA、經耳囊進路、顳下窩進路TypeB等經典手術的訓練。

1.3教學方法

每位學員分別配備實驗臺、顳骨固定器、顯微鏡、影像工作站及手術器械各1套，顳骨1塊，人工耳蝸訓練電極1根，VSB訓練用假體1個。指導老師每天結合事先錄制好的經典解剖錄像講解后，學員在顯微鏡下進行標本操作，操作過程與電腦顯示器同步，可將自己的訓練操作以視頻形式錄制拷貝帶走，以備復習。操作中遇到各種問題帶教老師隨時指導（每位老師指導2-3名學員）。每單元結束后進行大約1小時討論，同時演示實際手術錄像。

1.4教學對象

學員分別來自孟加拉國1人和國內省、市、自治區(qū)三級和二級醫(yī)院34人。

1.5調查及分析方法

通過E-mail收發(fā)問卷的方式收集2013年6月到2014年6月期間北京協和醫(yī)院耳顯微外科技術研修班3期共35位學員的職稱、學歷、科室規(guī)模（醫(yī)生人數）等信息，調查分析學員參加完學習班后于所在醫(yī)院按照研修班技術開展手術的情況、手術種類、開展手術遇到的障礙、手術病人的隨訪狀況以及對研修班教學特點的評價等。

統(tǒng)計按所傳授技術開展不同類別手術的手術量，未開展手術的原因、參加學習班的最大收獲、課程設置的關鍵環(huán)節(jié)。多選題選項按重要順序排列，首選答案分數最高，依次遞減。根據學員的職稱（副主任醫(yī)師及以上、主治醫(yī)師及以下）、學歷（博士、碩士、本科、大專）、科室規(guī)模（醫(yī)生人數大于15人，醫(yī)生人數小于等于15人）分組，分析每組學員的人均分并制作柱狀圖。

2　結果

2.1學員構成

35位學員中，副高級以上職稱54.29%（19/35），主治醫(yī)師及以下45.71%（16/35），其中博士、碩士、本科及大專學歷分別為34.29%、17.14%、40.00%及8.57%，所在科室醫(yī)生人數大于15人者為54.29% （16/35），小于等于15人者45.71%（19/35）。

2.2參加學習班后開展手術的學員比例為65.71% （23/35），開展手術的種類及例數見圖1和圖2。未開展手術學員比例34.29%（12/35），未開展原因有缺乏必要的儀器設備（33.33%）、技術尚未掌握而不敢嘗試（8.33%）及職稱和年資的限制（58.33%）。所開展最多的術式為螺旋形皮瓣外耳道成形術、完璧式乳突根治術、開放式乳突根治術和聽力重建術。

圖1　不同背景學員手術開展情況

圖2　學員主要開展術式

課程安排中最大收益部分分別為分步驟講解，與臨床病例結合討論、硬件設備、導師制、操作前結合錄像進行講解。（見圖3）

學員收獲與從業(yè)的經驗和單位開展手術基礎有關，主要集中在對顳骨有了進一步了解，對手術技巧有了進一步提高，和掌握了訓練方法有利于不斷提高練習；小醫(yī)院的低年資醫(yī)生則主要是克服了對顳骨手術的恐懼。（見圖4）

圖3　不同授課環(huán)節(jié)對于學員的影響

圖4　學員從學習班的獲益

3　討論

顳骨是人類身體最復雜的骨骼之一，內含有聽覺、前庭覺感受器及面神經，毗鄰重要神經和血管，解剖關系復雜、病變多樣、手術難度大，因此耳顯微外科醫(yī)生需要具備熟練的顳骨解剖知識。傳統(tǒng)的教科書、圖譜是最基本的學習工具；不斷進步的計算機影像技術［4，5］、3D圖像技術［6］等進行圖像處理從而獲得斷層、立體及重建的圖像，是有效的輔助技術；另外，近年興起并不斷發(fā)展的可視模擬器不僅實現了立體視覺，并且可以進行觸覺模擬，實現顳骨的重復、多次解剖訓練［7，8］，為掌握顳骨解剖提供了多一種選擇。盡管技術的進步為耳顯微外科醫(yī)生提供了多樣的學習方式，但尸頭的顳骨解剖仍是其他方式無法比擬的、最有效的訓練方式。研究顯示即便是視覺與觸覺結合的顳骨模擬解剖，與真實的解剖的體驗相似度也只有50%左右［9］。因此，尸頭解剖訓練是耳顯微外科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中必不可少的環(huán)節(jié)。然而，熟練的顳骨解剖知識并非優(yōu)秀耳顯微外科的充分條件。疾病診斷、手術理念、外科技術等方面應包含在顳骨訓練的課程中。

我們的顳骨顯微外科技術，以《顳骨顯微外科技術蘇黎世指南》作為教材，提供實驗室自主研發(fā)的一體式解剖臺，與國際知名醫(yī)療器械和設備公司合作，為每位學員提供國際先進的理念、與手術室相同標準的設備，力求每位接受培訓的學員都可以依照所學技術開展手術，3期培訓結果調查顯示，接受培訓后手術開展率為65.71%（23/35）。

顳骨及顱底外科技術訓練對于標本的“體位”要求很高，訓練過程中需要不斷變化體位，實驗室自行設計的顳骨及顱底固定器可以像手術過程中一樣，準確的變換方位和固定標本，不僅大大縮短訓練者固定標本所花費的時間，提高了效率，并且便于操作醫(yī)師從不同角度辨別解剖關系，避免損傷神經、血管等重要結構；除此之外，實驗室的每一個實驗臺都配備了錄像設備，不僅可以供學員記錄標本的解剖過程，利于后續(xù)的復習，更重要的是可以實現導師的實時監(jiān)督于指正，實時教學。

除了必不可少的儀器設備等硬件條件外，更重要的是培訓理念。我們采用小班授課、分步教學，每2-3位學員陪1名指導教師。每一步解剖開始前結合提前制備好的解剖及手術錄像，講解操作要點；解剖過程中，指導教師通過監(jiān)視器實時監(jiān)督并指導學員的操作；每一步解剖結束后，指導教師點評、指正。從而實現同步、統(tǒng)一標準的訓練。

采用小班授課模式，病例展示、手術原理講解、實際操作指導、操作后點評等環(huán)節(jié)體現了對學員認真負責的態(tài)度和教學理念，也收到了良好的教學效果。調查結果發(fā)現開展手術的學員中，除醫(yī)院規(guī)模大（≧15人以上）的主任、副主任和主治及以下醫(yī)師開展手術外，醫(yī)院規(guī)模小（≦15人以上）的主任、副主任和主治及以下級別醫(yī)師也開展了手術。有34.29%的學員未能在參加完學習班后按所傳授技術開展手術，但其中僅有8.33%是因為技術尚未掌握而不敢嘗試。大部分是因為條件不成熟，如59%學員限于職稱和年資，沒有嘗試的機會，33%缺乏必要的設備和器械；由于通過學習班，克服了對于顳骨手術的恐懼并掌握了訓練提高的方法，一旦條件成熟，這部分學員中絕大部分也將能夠成功開展手術。

1孫家強，孫敬武.顳骨解剖在耳外科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用與思考［J］.安徽醫(yī)學，2014（2）：236-237.

2羅濱，丁自海，鐘世鎮(zhèn).顳骨顯微外科解剖學研究現狀與展望［J］.解剖與臨床，2006（06）：433-434.

3翟所強，楊偉炎.十期頭頸解剖及顳骨外科培訓班教學總結［J］.耳鼻咽喉頭頸外科，2002（04）：261-262.

4戴培東，張?zhí)煊?，韓絳清，等.計算機技術在顳骨解剖和側顱底外科中的應用［J］.上海生物醫(yī)學工程，2001，22（1）：35-39，29.

5于子龍.顳骨斜矢狀位斷層解剖在臨床教學中的應用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（1）：55-56.

6虞幼軍，戴樸，劉振，等.立體視圖鏡在顳骨解剖中的應用研究［J］.中華耳科學雜志，2006，4（3）：231-233.

7Fang T，Wang P，Liu C，et al.Evaluation of a haptics-based virtual reality temporal bone simulator for anatomy and surgery training［J］. Computer Methods and Programs in Biomedicine，2014，113（2）：674-681.

8黃孝文，余洋，周良強，等.可視耳模擬器在顳骨解剖虛擬訓練中的應用［J］.聽力學及言語疾病雜志，2013，21（4）：400-402.

9Wong D，Unger B，Kraut J，et al.Comparison of cadaveric and isomorphic virtual haptic simulation in temporal bone training［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，43：31.

Models of Temporal Bone Microsurgical Technique Training

FENG Guodong，CHEN Xiaowei，YANG Hua，WU Haiyan，WANG Yi，WANG Zhen，TIAN Xu，SUN Lihua，
ZHAO Yang，WANG Weiqing，LIU Qingsong，GAO Zhiqiang Department of otolaryngology，Peiking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author：GAO ZhiqiangEmail：talllee@sina.com

Objective To evaluate outcomes of temporal bone microsurgery courses and discuss proper training models.Methods A comprehensive questionnaire was administered to obtain participant basic information,comments on the courses and experiences in application of the techniques acquired from the courses in participant's practice.Results Of the 35 participants,19 held an associated chief physician or more senior title.Participant's educations included doctoral(34.29%),masters(17.14%)and bachelor(40.00%)degrees, with 8.57%holding a two year college degree.Twenty three participants(65.71%)reported applying acquired techniques in their practice after the course.The step by step training model together with anatomy and operation video demonstrations were considered to be the most important factors in successful training by most participants.Conclusion Step by step teaching,pre-operation discussion,timely training guidance and favorable instruments are essential components in temporal bone microsurgery training.

Temporal bone；The lateral skull base；Micro-Surgical Techniques；Training

【文獻標識碼】A【文章編號】1672-2922（2015）04-768-3

2015-11-23）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.050

國家十二五科技支撐計劃（2012BAI12B01）

馮國棟，博士，主治醫(yī)師，研究方向：耳及側顱底外科

高志強，Email：fengguodong2013@163.com