張略　黃宏明　葛潤(rùn)梅　王曉茜　許海強(qiáng)　汪菊萍　吳佩娜廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科

·臨床研究·

糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童人工耳蝸植入后早期電極阻抗的影響

張略黃宏明葛潤(rùn)梅王曉茜許海強(qiáng)汪菊萍吳佩娜
廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科

目的探討糖皮質(zhì)激素不同使用方法對(duì)兒童人工耳蝸植入者術(shù)后早期電極阻抗的影響。方法回顧性收集于我院行澳大利亞Nucleus 24CA型多導(dǎo)人工耳蝸植入兒童患者資料，根據(jù)糖皮質(zhì)激素使用方法納入經(jīng)鼓室圓窗給藥組（A組）及經(jīng)鼓室圓窗聯(lián)合全身靜脈給藥組（B組）；以各組22個(gè)電極相對(duì)于耳蝸內(nèi)位置分為高頻段（3-6）、中頻段（10-13）及低頻段（17-20）3個(gè)亞組，檢測(cè)各組術(shù)中、開(kāi)機(jī)（術(shù)后1月）、術(shù)后3月及術(shù)后6月電極阻抗值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果兩組22個(gè)電極阻抗平均值均在術(shù)中較低，開(kāi)機(jī)時(shí)最高，術(shù)后6個(gè)月達(dá)最低值；開(kāi)機(jī)、術(shù)后3月及術(shù)后6月兩組電極阻抗值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在各亞組間比較中，兩組在術(shù)中不同頻段比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），開(kāi)機(jī)時(shí)兩組間各頻段電阻抗值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組各頻段電極阻抗值小于A組，且兩組開(kāi)機(jī)與術(shù)中電阻抗差值均在高頻段較大；術(shù)后3月及6月兩組高頻段比較仍具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而低頻段無(wú)明顯差別（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼓室圓窗聯(lián)合全身靜脈給藥途徑在降低術(shù)后電極阻抗效果方面優(yōu)于局部單獨(dú)使用，在高頻段尤為明顯，提示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用更有利于降低耳蝸植入后電極周圍纖維化組織形成。

糖皮質(zhì)激素；人工耳蝸植入；電極阻抗

人工耳蝸植入（Cochlear Implantation，CI）是目前治療雙側(cè)重度及極重度感音性耳聾的首選方案，已在臨床廣泛開(kāi)展并使眾多耳聾患者受益。人工耳蝸植入后，植入電極的排異反應(yīng)使電極與耳蝸之間纖維組織形成，導(dǎo)致毛細(xì)胞及螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷，同時(shí)電極周圍纖維組織增生使電阻抗值增大而影響電刺激在蝸內(nèi)的傳導(dǎo)［1］，降低對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的有效電刺激及縮小可調(diào)節(jié)電壓閾值范圍，影響術(shù)后調(diào)機(jī)效果。隨著對(duì)人工耳蝸植入術(shù)研究的不斷深入，糖皮質(zhì)激素在人工耳蝸植入術(shù)中的應(yīng)用已得到國(guó)外學(xué)者認(rèn)可，它可降低植入電極后耳蝸炎癥及纖維化反應(yīng)，減輕對(duì)耳蝸內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)損傷及有助于殘余聽(tīng)力的保留，并為后續(xù)可能的二次植入及未來(lái)內(nèi)耳基因治療提供條件［2-3］。電極阻抗測(cè)試作為人工耳蝸術(shù)中及術(shù)后常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，可幫助了解植入體狀態(tài)及術(shù)后調(diào)試電極參數(shù)，同時(shí)電極阻抗變化也可間接反映電極與耳蝸之間纖維組織形成過(guò)程［4］。本文通過(guò)分析電極阻抗變化值間接評(píng)估糖皮質(zhì)激素不同使用方法對(duì)電極植入后蝸內(nèi)纖維組織形成的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月至2013年2月期間，共36例于我科行單側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)的兒童耳聾患者納入本研究，其中男23例，女13例，年齡1～6歲，平均年齡3.2歲。所有患兒均為雙耳重度-極重度語(yǔ)前聾兒童；術(shù)前顳骨薄層CT及內(nèi)耳MRI掃描均未見(jiàn)耳蝸畸形及耳蝸纖維骨化；術(shù)后行內(nèi)聽(tīng)道斯氏位檢查證實(shí)電極位置正確并完全植入；所有患兒均為一次性植入，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

1.2分組方法

根據(jù)圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用方法將36例患者納入A、B兩組。A組（經(jīng)鼓室圓窗給藥組）：于耳蝸開(kāi)窗前使用地塞米松針劑（5mg/mL）浸泡術(shù)腔及電極半小時(shí)，共有16例；B組（局部+靜脈給藥組）：耳蝸開(kāi)窗前地塞米松針劑（5mg/mL）浸泡術(shù)腔及電極半小時(shí)，并在術(shù)后經(jīng)靜脈使用甲強(qiáng)龍，2 mg/kg，每日1次，連用3天后改為1 mg/kg維持4天，共20例。

1.3手術(shù)方法

所有人工耳蝸植入手術(shù)由同一位有人工耳蝸植入經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成，植入人工耳蝸型號(hào)均為Nucleus 24CA。采用耳后小“S”型切口。面隱窩入路，切開(kāi)乳突，暴露鼓竇及砧骨短腳，充分開(kāi)放面隱窩。使用微型電鉆低轉(zhuǎn)速于圓窗前下緣開(kāi)窗，“柔手術(shù)”操作，“止芯進(jìn)極”法緩慢植入電極至鼓階。電極植入完畢后，小塊顳肌肌粒封閉開(kāi)窗處及固定電極，術(shù)后常規(guī)使用抗生素5-7天預(yù)防感染。

1.4觀察指標(biāo)及方法

分別于術(shù)中植入電極時(shí)、術(shù)后1個(gè)月（開(kāi)機(jī)）及術(shù)后3月、術(shù)后6月四個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)兩組間人工耳蝸22個(gè)電極電阻抗平均值。電極阻抗值檢測(cè)采用人工耳蝸調(diào)試用計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備及Custom Sound 3.2 Nucleus、NRT3.1.1軟件進(jìn)行分析，選擇共地模式（CG），測(cè)試時(shí)的脈沖強(qiáng)度為100電流級(jí)（CL）、脈寬為25 ms，電極阻抗正常值范圍為0.7-30 KΩ。為觀察藥物對(duì)不同位置電極電阻抗值的影響，根據(jù)植入電極的位置將每組分成3個(gè)亞組（共22個(gè)電極），開(kāi)窗電極起始處至電極頂端計(jì)為1和22，選?。?-6電極代表開(kāi)窗處起始段電極（高頻段），10-13代表中間段電極（中頻段），17-20代表頂端電極（低頻段），分別計(jì)算各組電極阻抗平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布使用t檢驗(yàn)及方差分析；不符合正態(tài)分布資料使用Mann-Whitney U和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)期電極阻抗平均值變化規(guī)律

分別對(duì)兩組內(nèi)不同時(shí)期電阻抗平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：A組術(shù)中與開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)及術(shù)后3月，術(shù)后3月與術(shù)后6月電阻抗平均值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：術(shù)中電極阻抗值較低，開(kāi)機(jī)后電極阻抗值最高，開(kāi)機(jī)后逐漸下降并在術(shù)后6月降至最低；B組術(shù)中與開(kāi)機(jī)時(shí)電阻抗值相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），開(kāi)機(jī)后電阻抗值稍高，而同樣在開(kāi)機(jī)后逐漸下降并在術(shù)后6月達(dá)最低值。

2.2不同時(shí)期兩組間的電極阻抗平均值比較

分別對(duì)不同時(shí)期兩組之間的電極阻抗平均值進(jìn)行比較：術(shù)中A、B兩組之間電極阻抗值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開(kāi)機(jī)、術(shù)后3月及術(shù)后6月A、B兩組之間的電極阻抗值均具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），A組電極阻抗值均高于B組（表1）。

表1　共地模式（CG）下兩組之間在不同時(shí)期阻抗平均值，kΩ）

表1　共地模式（CG）下兩組之間在不同時(shí)期阻抗平均值，kΩ）

A組B組P值術(shù)中12.1±2.4 12.3±2.3 0.882開(kāi)機(jī)14.5±1.5 12.9±1.2 0.001術(shù)后3月8.6±1.4 7.8±0.8 0.046術(shù)后6月8.1±1.1 7.3±0.9 0.035

2.3兩組不同頻段電極阻抗變化規(guī)律及比較

觀察各組在不同頻段電極阻抗值的變化規(guī)律：術(shù)中兩組各頻段電極阻抗值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均在高頻段最低，低頻段最高，呈現(xiàn)隨電極從開(kāi)窗處至蝸?lái)敳恐饾u上升趨勢(shì)；但在開(kāi)機(jī)、術(shù)后3月及術(shù)后6月時(shí)各頻段電極阻抗值則無(wú)此規(guī)律。開(kāi)機(jī)時(shí)，兩組間各頻段電阻抗值比較均具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B組各頻段電極阻抗值小于A組，且兩組開(kāi)機(jī)與術(shù)中電阻抗差值均在高頻段較大；術(shù)后3月及6月兩組高頻段比較仍具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），中頻段術(shù)后3月存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而低頻段在術(shù)后3月及術(shù)后6月均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

3　討論

表2　共地模式（CG）下各組電極頻段在不同時(shí)間點(diǎn)阻抗值比較（kΩ）

電極阻抗測(cè)試為人工耳蝸術(shù)中及術(shù)后常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，可間接了解手術(shù)后耳蝸內(nèi)理化環(huán)境的變化規(guī)律，用于調(diào)整人工耳蝸程序的各個(gè)參數(shù)，使病人達(dá)到理想的聽(tīng)覺(jué)效果。電極阻抗值的大小與周圍微環(huán)境有關(guān)，且電極阻抗隨著時(shí)間的推移存在規(guī)律性的變化，本文兩組中電極阻抗平均值均在術(shù)中較低，開(kāi)機(jī)后升高，而術(shù)后呈逐漸下降趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致［5，11］，原因?yàn)椋盒g(shù)中電極周圍是耳蝸外淋巴液，這種富含離子的電解溶液其電阻值一般較低；術(shù)后1個(gè)月，由于植入體的排異反應(yīng)使電極被新生的纖維組織包繞，電阻最高；開(kāi)機(jī)后由于電脈沖刺激使得電極與周圍組織發(fā)生電荷交換，在電極周圍形成導(dǎo)電性好的液態(tài)膜，電阻隨著時(shí)間的推移逐漸降低。同時(shí)，研究中觀測(cè)到兩組術(shù)中電阻抗由耳蝸高頻至低頻區(qū)逐漸上升，可能與電極環(huán)在寬闊的底回高頻區(qū)與外淋巴液接觸的面積相對(duì)較大而與周圍軟組織接觸面積較小有關(guān)［6］。而在植入電極后炎癥纖維化形成及開(kāi)機(jī)后電刺激的雙重影響下，各頻段電阻抗值規(guī)律趨于一致。

糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于多器官系統(tǒng)的急、慢性炎癥性疾病，在嚙齒動(dòng)物及人類的內(nèi)耳，包括螺旋韌帶、血管紋及Cort器都含有類固醇激素的受體［7］。近年來(lái)對(duì)于藥物的熱點(diǎn)集中在局部用藥方面，由于血-迷路屏障的存在，全身用藥需使用較大的治療劑量而常引發(fā)藥物對(duì)全身的毒副作用，而局部用藥更具靶向性及安全性。我們的研究結(jié)果顯示靜脈聯(lián)合局部鼓室圓窗糖皮質(zhì)激素較局部單獨(dú)應(yīng)用更有效降低術(shù)后電極阻抗，且并未在全身使有糖皮質(zhì)激素患者術(shù)后觀察到相關(guān)不良反應(yīng)，提示適當(dāng)?shù)撵o脈使用糖皮質(zhì)激素可安全有效減輕植入引起的急性耳蝸創(chuàng)傷導(dǎo)致的耳蝸內(nèi)微環(huán)境的改變，包括介導(dǎo)炎性反應(yīng)細(xì)胞因子聚集、氧化應(yīng)激及成纖維細(xì)胞增生反應(yīng)炎癥纖維化反應(yīng)等［8］。此外，兩組開(kāi)機(jī)與術(shù)中電阻抗差值均在高頻段較大，推測(cè)與鼓階開(kāi)窗處正對(duì)應(yīng)耳蝸高頻段，植入電極直接對(duì)耳蝸創(chuàng)傷后導(dǎo)致該頻段處炎癥及纖維化形成從而導(dǎo)致該處電極阻抗值增幅較大有關(guān)［9］。與此同時(shí)，兩組間高頻段電阻抗值在不同時(shí)期比較均具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示高頻段全身糖皮質(zhì)激素作用效果明顯，這可能與全身靜脈注射后耳蝸內(nèi)由底轉(zhuǎn)至蝸?lái)斨饾u降低的藥物濃度梯度有關(guān)［10］，而在術(shù)后3月及6月兩組低頻段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與植入電極在高頻段炎癥纖維化反應(yīng)不明顯及藥物有效濃度較低導(dǎo)致對(duì)電極阻抗影響較小有關(guān)。

值得注意，國(guó)外既有臨床文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素多數(shù)為耳蝸內(nèi)注射途經(jīng)［9，11，12］，與鼓室內(nèi)給藥途徑相比，藥物不需經(jīng)圓窗緩慢擴(kuò)散而是直接進(jìn)入耳蝸內(nèi)，但注射速度如控制不當(dāng)可對(duì)耳蝸內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)及殘余聽(tīng)神經(jīng)造成潛在的壓力性損傷；在Huang CQ等人的動(dòng)物耳蝸植入實(shí)驗(yàn)中［13］，發(fā)現(xiàn)經(jīng)微針頭蝸內(nèi)緩慢注射曲安奈德降低電阻抗效果優(yōu)于地塞米松溶液，因曲安奈德為合成混懸液類激素，不易被鼓階內(nèi)淋巴液代謝從而延長(zhǎng)作用時(shí)間，而進(jìn)入耳蝸內(nèi)的地塞米松水溶液易被代謝及清除。本研究中使用的糖皮質(zhì)激素為地塞米松水溶液，到達(dá)耳蝸后易被蝸內(nèi)淋巴液轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝，故與曲安奈德相比蝸內(nèi)有效藥物濃度較低，推測(cè)局部單純經(jīng)鼓室地塞米松給藥減少耳蝸纖維化效果可能并不理想，有待于后期進(jìn)一步研究探討。

降低人工耳蝸植入后電極阻抗能夠帶來(lái)諸多益處，可使刺激電流強(qiáng)度降低從而減輕電極之間的相互干擾，有效刺激殘余聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞，縮小可調(diào)節(jié)電壓閾值并提高術(shù)后助聽(tīng)效果［9，14］。我們觀察到電阻抗較低患兒在行為測(cè)聽(tīng)方面優(yōu)于阻抗值較高者，但因個(gè)體后天學(xué)習(xí)能力不同及其它影響因素較多未行統(tǒng)計(jì)分析；同時(shí)，電極阻抗值也間接反應(yīng)了電極周圍纖維組織形成程度，降低纖維組織形成可減輕對(duì)耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞及聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞損傷，有助于耳蝸精細(xì)結(jié)構(gòu)的保護(hù)及殘余聽(tīng)力的保存，而對(duì)于兒童型人工耳蝸植入者，減少電極周圍纖維組織形成也有利于再次植入人工耳蝸新型電極。本文中部分患兒術(shù)前多頻穩(wěn)態(tài)檢查無(wú)可測(cè)聽(tīng)力，故殘余聽(tīng)力檢測(cè)未納入我們的觀察研究范圍中，但即使患兒并無(wú)殘余聽(tīng)力，出于對(duì)耳蝸精細(xì)結(jié)構(gòu)的保護(hù)，我們推薦的方法是術(shù)中可于耳蝸開(kāi)窗前鼓室內(nèi)注射混懸液類長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，術(shù)后可聯(lián)用全身糖皮質(zhì)激素5-7天，以達(dá)到抗炎、預(yù)防蝸內(nèi)纖維化反應(yīng)，保護(hù)耳蝸精細(xì)結(jié)構(gòu)及殘余聽(tīng)力效果。

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Evaluation of short-term effects of steroids on electrode impedance in children after cochlear implantation

ZHANG Lve，HUANG Hongming，GE Runmei，WANG xiaoqian，Xuhaiqiang，WANG Juping，WU Peina
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Science，Guangzhou，510080，China Corresponding author：WU PeinaEmail：linwupeina@hotmail.com

Objective The objective of this study was to investigate short-term effects of steroids on electrode impedance in children after cochlear implantation.Methods Children who received Nucleus 24 Contour(Australia)cochlear implants in our hospital were divided into two groups based on the method of corticosteroids administration,i.e.transtympanic(group A)or combined transtympanic and intravenous administration(group B).For evaluation of impedance development along the electrode array(total 22)in different areas of cochlea,the measured values for Contacts 3 to 6 were pooled to represent high frequency region, Contacts 10-13 for middle frequency region and Contacts 17-20 for low frequency region.Electrode impedance values were measured during the operation,and at 1 month(the initial stimulation),3 months and 6 months after surgery.Results In both groups,average electrode impedance values were low during the operation,peaked at the initial stimulation,and reached the lowest after 6 months.The impedance values were significantly different between the two groups at the initial stimulation and at 3 and 6 months after surgery(P< 0.05).In different cochlea regions,electrode impedance values were not significantly different between the two groups during the operation(P>0.05).Impedance in group B was lower than group A in all frequencies regions at the initial stimulation(P<0.05).The greatest increase in impedance was found in high frequency re-gions in both groups.At 3 and 6 months after implantation,impedance values in high frequency regions remained statistically different between the two groups(P<0.05),but not in low frequency regions(P>0.05). Conclusions Combined transtympanic and intravenous steroids administration appears better than exclusive local administration in reducing electrode impedance,especially for high frequency regions,suggesting that the former is more effective to reduce fibrosis and tissue formation around the electrode.

Steroids；Cochlar implantation；Electrode impedence

R764.93

A

1672-2922（2015）04-650-5

2015-10-8審核人：劉軍）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.018

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B031800408）

張略，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：耳顯微外科

吳佩娜，Email：linwupeina@hotmail.com