郗昕解放軍總醫(yī)院

·刊首專稿·

人工耳蝸植入后聽力言語康復(fù)研究進(jìn)展

郗昕
解放軍總醫(yī)院

郗昕，男，博士，1968年出生，解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所研究員，碩士導(dǎo)師，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會聽力康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會聽力康復(fù)專業(yè)委員會常委、中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會聽力學(xué)組副組長、北京聽力協(xié)會常務(wù)理事。長期從事成人及兒童的聽力康復(fù)工作，曾留學(xué)澳大利亞NAL等國際知名的助聽器研究機(jī)構(gòu)，是我國與澳大利亞合作培養(yǎng)的首批聽力師，對助聽器、人工耳蝸的理論與臨床實(shí)踐有較深造詣。擔(dān)任5家學(xué)術(shù)期刊編委，主編參編了《臨床聽力學(xué)》、《助聽器驗配師國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程》等多部聽力學(xué)教材及專著，《聽力康復(fù)技術(shù)——讓聾人重獲新聲》多媒體教材獲軍隊電化教材評比一等獎（2012）。常年為國內(nèi)多家聽力學(xué)院系授課，香港中文大學(xué)客座助理教授。2005年后致力于中文言語測聽材料的標(biāo)準(zhǔn)化研究，“心愛飛揚(yáng)”中文言語測聽軟件平臺順利實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，有利地推進(jìn)了我國聽力學(xué)體系的建設(shè)。

人工耳蝸是目前唯一獲得FDA批準(zhǔn)、可幫助絕大多數(shù)重度-極重度感音神經(jīng)性聾患者恢復(fù)聽力的生物醫(yī)學(xué)裝置［1，2］，常被視為將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的成功范例，其三位主要發(fā)明人（澳大利亞的Graeme Clark、奧地利的Ingeborg hochamir和美國的Black Wilson）也因此分享了2014年的Lasker-De-Bakey臨床醫(yī)學(xué)研究獎。有別于傳統(tǒng)助聽器僅是對聲音信號的放大處理，人工耳蝸則可將聲學(xué)信號轉(zhuǎn)化成為電信號，直接刺激患者的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和聽神經(jīng)。多導(dǎo)人工耳蝸誕生30多年來，軟硬件技術(shù)不斷升級，耳蝸植入者的表現(xiàn)穩(wěn)步提升［3］，植入年齡及手術(shù)適應(yīng)證已大大放寬。

盡管人工耳蝸植入已經(jīng)取得了極大的成功，尤其是在語前聾兒童方面，但還有很多亟需解決的問題［4］。以下我們總結(jié)了5個最迫切的研究熱點(diǎn)：1.術(shù)后效果的個體差異；2.噪聲下的言語識別；3.音樂識別；4.神經(jīng)可塑性和感知學(xué)習(xí)；5.雙耳聽覺問題，并對未來方向做一預(yù)測。

1　術(shù)后效果的個體差異

無論對于語后聾的成人或兒童，還是語前聾的嬰幼兒，耳蝸植入后的聽力重建功效都遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過其它人工感官假體的功能重建效果［5］。但植入者的言語及語言康復(fù)效果存有很大的差異，這已是全世界的言語與聽力學(xué)家的普遍共識。尤其是在背景噪聲下進(jìn)行言語測聽，或者測試內(nèi)容對認(rèn)知能力要求較高時，幾乎所有的植入者都很難取得高分［6，7］。與早期研究側(cè)重于“明星”患者不同，近年來的研究聚焦于效果不佳的患者。不同領(lǐng)域多個因素的交互作用導(dǎo)致了植入效果的巨大差異。這些影響因素包括：1.植入者個體因素（年齡、植入年齡、聽力損失程度、聽力損失時程、助聽器使用史、殘余聽力狀況等），2.環(huán)境因素（能否早期干預(yù)、社會經(jīng)濟(jì)狀況、交流模式等），3.設(shè)備（植入體型號代際、手術(shù)技巧、被激活的通道數(shù)、動態(tài)范圍等）。這些因素都能粗淺預(yù)測大多數(shù)植入者的效果，但各變量的預(yù)期強(qiáng)度尚未明了［8］。可能還有一些影響因素根本就未被傳統(tǒng)的臨床評估方法所研究過。因此在人工耳蝸領(lǐng)域，如何預(yù)測術(shù)后的療效、幫助所有植入者都能獲得良好收效，始終是神經(jīng)耳科學(xué)領(lǐng)域的一項重大挑戰(zhàn)。

我們要開展人工耳蝸植入效果的析因分析［11］研究，須首先建立面向成人和兒童植入者的效果評估體系，并前瞻性地對成人和兒童耳聾患者的言語識別和語言表達(dá)能力進(jìn)行長期的觀測［9］。一旦我們能積累起成人或兒童植入人工耳蝸前的完整信息（包括個人基本信息、病史及醫(yī)學(xué)診斷、聽力言語康復(fù)情況等）并定期隨訪觀察，我們就有可能在全國范圍內(nèi)系統(tǒng)地開展大樣本、多中心的析因研究，找出與遠(yuǎn)期療效相關(guān)的若干因素［10］。

1.1成人植入效果的評測工具

效果評價通常是由一系列面向成人的基本測試（包括純音測聽、言語測聽等）組成。很多耳蝸植入者都能在安靜下取得言語識別率測試的高分，這常導(dǎo)致傳統(tǒng)的言語測試材料呈現(xiàn)“天花板效應(yīng)”［11］。世界各國都開發(fā)了很多單詞和語句測試材料。美國的成人標(biāo)準(zhǔn)化測試方案稱為Minimum Speech Test Battery （MSTB，最簡言語測試集），是1996年由來自聽覺科學(xué)家、臨床醫(yī)生和人工耳蝸生產(chǎn)商共同組成的委員會確立的，包含CNC（輔音-核心元音-輔音）單音節(jié)表和HINT（Hearing-in-noise Test）語句測試表［12，13］，用以進(jìn)行多中心的臨床研究或各植入中心間的橫向比較。2011年這套測試集進(jìn)行了升級，用更難的安靜下Az-Bio語句識別［14］和多人言語噪聲（Babble Noise）背景下的BKB-SIN語句材料［15］取代了HINT，以克服天花板效應(yīng)、更好地量度出效果良好的植入者之間的細(xì)微差異。另外，生活質(zhì)量自我評估量表［16，17］也提供了評價人工耳蝸植入效果的另一種方式。

中西方的文化差異以及漢語特有的聲調(diào)表意特性，決定了中文言語測聽不能簡單地翻譯國外已通行的測聽材料，必須根據(jù)漢語語音學(xué)和中國當(dāng)代社會文化特點(diǎn)編制適合中國人的言語測聽材料［18，19］，而在編排形式、計分規(guī)則上則應(yīng)與國際通行材料一致。比照1996年版MSTB中的CNC單音節(jié)詞和HINT語句內(nèi)容，海內(nèi)外華人聽力學(xué)者陸續(xù)發(fā)展了成人普通話版本的單音節(jié)及語句測聽材料［20］。郗昕團(tuán)隊關(guān)注到2011年MSTB修訂版的變化，開發(fā)了更高難度的中文AzBio句表［21］和中文BKB-SIN［22］噪聲下言語測試，以分別評估人工耳蝸成人植入者在安靜及噪聲環(huán)境下的表現(xiàn)。

1.2兒童植入效果的評測工具

有關(guān)兒童植入效果的評估，應(yīng)基于兒童的年齡和言語能力，運(yùn)用行為觀察、測試、監(jiān)護(hù)人報告等方式來評價兒童的言語感知、語言接收和表達(dá)能力的發(fā)育情況［23］。言語感知能力的評估常分層進(jìn)行，從基本的聲音感知到詞語識別，每完成一個層級才會開始下一步的測試［24］。對于更低齡的兒童，評估還應(yīng)包括其對聲音/言語的聽覺感知。

評估耳蝸植入兒童的聽覺、言語、語言能力，必須使用一套與其年齡及言語、認(rèn)知水平相當(dāng)?shù)臏y試材料和方法。美國多家研究機(jī)構(gòu)和大學(xué)聯(lián)合開展的“人工耳蝸植入后兒童發(fā)展”（The Childhood Development after Cochlear Implantation，CDaCI）［25］多中心研究，其方案采用英語國家普遍使用的兒童言語測試材料和方法。我國學(xué)者也相應(yīng)開發(fā)出若干適合我國兒童不同發(fā)育階段的測試材料［26］。如陳雪清等［27］、鄭蕓等［28］基于英文版IT-MAIS［29］（Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale，嬰幼兒有意聽覺整合量表），完成了中文版IT-MAIS的信度、效度驗證。鄭蕓等編制了普通話幼兒早期普通話言語分辨力測試［30］（Mandarin Early speech Perception test，MESP）、普通話兒童言語可懂度測試［31］（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）等封閉式言語測聽材料；而在開放式的言語測聽材料中，則有劉莎團(tuán)隊編制的普通話兒童詞匯相鄰性詞表［32］（Mandarin Lexical Neighborhood Tests，M-LNT）、郗昕等編制的噪聲下普通話兒童短句集［33］、黃麗娜等編制的普通話兒童版HINT測試句表［34］（Mandarin hearing in noise test-children，MHINT-C）等。香港大學(xué)及天津師范大學(xué)還開發(fā)了普通話表達(dá)及理解詞匯測試量表［35］、學(xué)齡前兒童語言能力測試圖冊［36］等語言能力評價工具。

中國聾兒康復(fù)研究中心孫喜斌研發(fā)的聾兒聽覺言語康復(fù)評估詞表［37］是目前我國聾兒康復(fù)系統(tǒng)中使用較多的一套聽覺-言語-語言測試集，該詞表常用于聽障兒童的聽力訓(xùn)練及語音異常評估及矯治方案的制定，2009年完成了進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化修訂。

1.3語前聾與語后聾成人植入者

語后聾植入者的效果常會優(yōu)于先天聾和幼年即失聰?shù)闹踩胝?。語前聾的成人患者由于長期的聽覺剝奪、語言發(fā)育延遲、大腦皮層神經(jīng)重建等［38］問題，植入效果一般都很差［39］，所以大多數(shù)的神經(jīng)耳科學(xué)家不會選擇這類患者進(jìn)行人工耳蝸植入。而就算是語后聾的患者，雖然言語能力已經(jīng)發(fā)育，術(shù)后效果的個體差異依然顯著，這些問題都需要進(jìn)一步探索。

1.4語前聾兒童植入者

語前聾兒童的聽力損失可能發(fā)生在言語發(fā)育的不同階段。如果聽覺剝奪發(fā)生在神經(jīng)認(rèn)知的關(guān)鍵階段，則會對其后的言語語言認(rèn)知的發(fā)育產(chǎn)生重大的影響［4，40］。通常認(rèn)為對兩歲以下的聽障兒童及時行人工耳蝸植入術(shù)，能夠獲得最佳的療效［6，41，43］。很多言語與聽覺領(lǐng)域的科學(xué)家相信，早期植入可以最大限度地利用神經(jīng)可塑性［2］。一些研究者甚至提出早期植入者能趕上正常聽力兒童［44］。但除此之外，目前還沒有發(fā)現(xiàn)有某個單一因素足以可靠地預(yù)測言語康復(fù)效果。

1.5效果分析面臨的問題

影響人工耳蝸效果的因素如此眾多，要進(jìn)行析因研究的理想方法是對一個大樣本的植入者群體的術(shù)后效果進(jìn)行長期的觀察與評估。然而，人工耳蝸的電極設(shè)計與編碼策略不斷升級，新的品牌與設(shè)計思路也不斷涌現(xiàn)，這就在析因研究方案中加入了新的變量。人工耳蝸手術(shù)適應(yīng)證的入選標(biāo)準(zhǔn)［45］也在不斷變化。例如，歐洲的一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲準(zhǔn)在單側(cè)全聾而對側(cè)聽力接近正常的患者身上開展臨床試驗研究，以驗證其臨床有效性。

1.6中國的機(jī)遇

自上世紀(jì)90年代中期國外人工耳蝸產(chǎn)品進(jìn)入中國，植入數(shù)量逐年呈幾何級數(shù)增長。隨著國家對貧困聾兒救助力度的不斷增強(qiáng)，更多兒童可以免費(fèi)獲得人工耳蝸的救助。又由于我國經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展的不平衡，植入手術(shù)集中在一、二線城市的少數(shù)醫(yī)院，康復(fù)工作則由國家、省、市三級聾兒康復(fù)中心全程把控，使得我們有條件在短期內(nèi)收集大樣本、同質(zhì)化的患者群數(shù)據(jù)［46］。這是世界上其它國家和地區(qū)所不具備的。

2　噪聲下言語識別

人工耳蝸植入者面臨的最大問題就是在噪聲背景下的言語識別，這也是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。植入后進(jìn)行的安靜條件下言語測聽僅能提供基線信息，即最優(yōu)化條件下的表現(xiàn)，但卻無法反映其在日常聆聽環(huán)境中的能力。想要在現(xiàn)實(shí)嘈雜的環(huán)境中聽清聲音，受試者必須快速適應(yīng)、集中精力面對不同的聲源。而噪音下的句子識別測試能夠很好地評價患者的言語識別能力，因為它不僅需要患者具有基本的感知能力，還需要神經(jīng)信息處理能力。

聽覺科學(xué)家認(rèn)為植入者噪聲背景下言語交流的困境，在外周聽覺水平主要是因為不同刺激電極之間的通道串?dāng)_［47］所導(dǎo)致的頻譜分辨率不佳。當(dāng)前研究大多關(guān)注如何用新的編碼策略和降噪方法改進(jìn)“前端”或初級感知處理、優(yōu)化對言語聲的神經(jīng)編碼［48，49］。此外還包括確定最佳的電-神經(jīng)接口，將存在問題的電極“失活”或者采用能更加集聚電流的信號處理策略來降低不同電極之間通道串?dāng)_的程度［7，50］。

還有些科學(xué)家開始探究耳蝸植入者的注意力和認(rèn)知能力在其術(shù)后效果中的作用。例如，雖然噪聲下言語識別能力可由患者正確識別50%的詞語所需要的信噪比（SNR50）來體現(xiàn)，但它不能準(zhǔn)確反映患者在測試中所需付出的認(rèn)知努力。這就要引入認(rèn)知負(fù)荷（cognitive load）這個概念。其核心觀點(diǎn)是：認(rèn)知體系的處理能力是有限度的。當(dāng)所處理的任務(wù)變復(fù)雜時，例如要識別的是畸變的或噪聲背景下的言語時，就需要付出額外的精力與心智。已有一些神經(jīng)認(rèn)知方面的測試可用來評估耳蝸植入者進(jìn)行噪聲下言語識別時的認(rèn)知負(fù)荷［51］，也用于測試聽力正常人在識別經(jīng)人工耳蝸仿真處理后的言語時的認(rèn)知負(fù)載［52］。另有一些測試方法是依靠受試者自述［53］、反應(yīng)速度［54］、生理學(xué)指標(biāo)（如瞳孔測量［55］）、雙任務(wù)方法學(xué)［56］等來測算受試者的聆聽努力和心智負(fù)荷的。

3　音樂感知

很多成人耳蝸植入者在術(shù)后喪失了音樂欣賞能力［57］。Limb和Roy等人［58］研究了若干可能局限耳蝸植入者音樂感受能力的因素，包括產(chǎn)品技術(shù)、神經(jīng)感覺、聲學(xué)等。音樂在頻域-時域上的精細(xì)結(jié)構(gòu)、長期聽覺剝奪造成神經(jīng)生物學(xué)上的改變都會對患者的音樂感受造成影響。

研究表明，噪聲下的言語識別和音樂欣賞都嚴(yán)重依賴于對復(fù)雜時變信號中頻譜信息的穩(wěn)?。╮obust）編碼：聽力正常人來聽那些經(jīng)過人工耳蝸仿真的信號，只需要4-8個通道就可以滿足安靜狀態(tài)下的言語識別［59］；但若是在有背景噪聲的情況下，所需通道的數(shù)目會增多；而音樂欣賞甚至需要多達(dá)48個通道同時刺激［60］。新的信號處理策略能夠改進(jìn)聲信號中精細(xì)結(jié)構(gòu)的編碼，從而為植入者提供更多的時域信息，有助于噪聲下的言語識別和音樂欣賞［61］。

專注于復(fù)雜樂音的頻域和時域特征的個性化聽覺訓(xùn)練也有助于音樂的識別［62，63］。盡管目前已有可用于臨床的音樂感知測試，但尚未成為臨床常規(guī)［62］，聽力師們依然將其關(guān)注的重點(diǎn)放在言語識別上。

漢語是世界上使用人數(shù)最多的語言，是漢藏語系這一有聲調(diào)語言的代表［64］，與英語所屬的印歐語系有很大的區(qū)別。由于漢語四聲的音高變化是旋律型的，漢語聲調(diào)識別上的切實(shí)進(jìn)步，也必將帶來音樂旋律鑒識能力的提高［65］。這是因為，音高的序列或模式形成了音樂中的旋律與和聲，音樂中的時間長度或模式的變化是節(jié)奏的基礎(chǔ)。在所有音樂元素中，節(jié)奏信息是耳蝸植入者最易感知的元素；而對音高的感知（音高辨差閾）及音高變化模式（即旋律型）的感知，則明顯低于正常聽力者。旋律識別是人工耳蝸編碼策略研究的下一個主攻方向。由于漢語聲調(diào)的旋律特點(diǎn)以及中國龐大的市場需求，國際上幾大人工耳蝸品牌都致力研發(fā)針對漢語聲調(diào)識別的編碼策略［66］。

4　神經(jīng)可塑性和感知訓(xùn)練

聽障人士聽覺感官的剝奪以及植入人工耳蝸后的電刺激，都對其外周和中樞聽覺通路有深刻的影響［1，40］。許多語前聾兒童和語后聾成人獲益于人工耳蝸的事實(shí)，就是神經(jīng)可塑性的明證。但是，中樞聽覺系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性的整合（因耳聾病程長而造成的神經(jīng)變性，或因大腦皮層的神經(jīng)重組和多種感官間的沖突），有可能限制部分植入者的術(shù)后療效［1，2，40］。2歲前就植入的兒童比植入年齡偏晚的兒童在神經(jīng)可塑性上更有優(yōu)勢，這一點(diǎn)已由皮層誘發(fā)電位［67］得到證實(shí)。

所有的醫(yī)用矯治假體都需要強(qiáng)化的康復(fù)治療。但成人耳蝸植入者通常只是回到家庭的聲音世界，而未有周到的康復(fù)規(guī)劃。這在國外歸咎于患者的醫(yī)療保險不再承擔(dān)后續(xù)聽力語言康復(fù)的費(fèi)用，但也可能與聽覺訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不完備有關(guān)。近來有幾項研究探究了聽覺訓(xùn)練技術(shù)的功效，不過結(jié)論褒貶不一［68，69］。當(dāng)前的主要問題是，研究者只關(guān)注發(fā)展那些應(yīng)對患者具體臨床問題的訓(xùn)練規(guī)程，而未去探究耳蝸植入效果縮水與哪些因素有關(guān)。所有關(guān)于聽覺訓(xùn)練的研究都提到了它實(shí)際運(yùn)用中的困難。植入者在訓(xùn)練時可能會表現(xiàn)很好，但這并不意味著他們在現(xiàn)實(shí)生活中也能達(dá)到相同的交流水平。研究者正致力于找出導(dǎo)致訓(xùn)練表現(xiàn)和實(shí)際效果脫節(jié)的最核心的要素［70］。

5　雙耳聽覺

雙側(cè)聆聽有很多好處，例如定位聲源，改善噪聲下的表現(xiàn)以及克服實(shí)際環(huán)境中其它競爭聲的混響干擾等［71］。其優(yōu)勢主要來自以下兩個線索［72］——1.聲音到達(dá)雙耳的時間差（ITD，interaural timing difference）；2.聲音到達(dá)雙耳的聲級差（ILD，interaural level difference）。顯然單耳植入無法提供這兩方面的線索，而給患者雙耳均植入人工耳蝸［73］就創(chuàng)造了這一條件。但因目前臨床手術(shù)以及映射調(diào)機(jī)技術(shù)無法使來自雙側(cè)的聲音經(jīng)2個獨(dú)立植入體產(chǎn)生的聽覺能像正常雙耳聽覺一樣，雙耳植入患者仍無法充分利用上述兩個線索。再有，雙側(cè)電極植入到耳蝸中的深度往往不一致（導(dǎo)致頻率錯配）［74］，雙側(cè)相對應(yīng)的電極所產(chǎn)生的響度也不易平衡。更何況，與聽覺剝奪相關(guān)的神經(jīng)失能以及功能重組對于聽覺傳導(dǎo)通路上的雙側(cè)交叉回路和聽覺皮層所產(chǎn)生的影響，可能會限制聽覺系統(tǒng)充分利用雙耳在時間和聲級上的線索［75］。

雖然有以上種種問題，雙耳植入仍日漸風(fēng)行，越來越多的語前聾嬰幼兒甚至接受了雙側(cè)同時植入人工耳蝸［76］。當(dāng)然多數(shù)雙側(cè)植入的患者都是在間隔了較長時間再植入另一側(cè)。這并不是最佳的方案，因為雙耳聽覺優(yōu)勢發(fā)育的年齡敏感期較窄［77，78］。普遍認(rèn)為，“如果單側(cè)人工耳蝸有效，雙側(cè)必然更好”，然而事實(shí)并非總是如此［77］。有時另一側(cè)也植入人工耳蝸卻絲毫未收獲任何優(yōu)于單側(cè)植入的效果。

其實(shí)，雙側(cè)聽力的建立既可以通過雙側(cè)植入人工耳蝸，也可以采用一側(cè)植入人工耳蝸、一側(cè)使用助聽裝置的雙模態(tài)或聲電聯(lián)合刺激模式來實(shí)行。對于另一側(cè)有低頻殘余聽力的患者，完全可以通過這一殘余聽力來獲得雙耳聽力線索的［79］，因此對于他們是否該植入第二個人工耳蝸，是存在爭議的。

但探索的腳步從未停歇。前文提到歐洲的一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲準(zhǔn)在SSD（Single Sided Deafness，單側(cè)全聾而對側(cè)聽力接近正常）患者中開展臨床試驗研究［80］，以驗證在全聾側(cè)植入人工耳蝸能幫助患者重新利用雙耳優(yōu)勢，獲得更好的空間定位能力和噪聲下的言語識別。初步的研究結(jié)果顯示，它的應(yīng)用要優(yōu)于［81］信號對傳式（CROS）助聽器或骨錨式助聽器（BAHA）。

6　小結(jié)

神經(jīng)認(rèn)知在聽覺中的作用是未來研究聽力障礙的一個新方向。未來人工耳蝸的研究將會建立在一個更大的、包含了神經(jīng)認(rèn)知與人類信息處理等諸多方面的框架之內(nèi)。它將外周聽處理過程與神經(jīng)認(rèn)知的高級功能，如注意力、認(rèn)識控制、執(zhí)行功能、抑制、學(xué)習(xí)、記憶等聯(lián)合在一起。評判大腦作為信息處理器是如何把感受器輸入的信息轉(zhuǎn)化為感覺、認(rèn)知和行動，這將是一個新的、更好的評價干預(yù)效果的方式。

對于術(shù)后效果不佳的人工耳蝸植入者來說，將個體化的調(diào)機(jī)結(jié)合更先進(jìn)的信號處理技術(shù)和新的康復(fù)訓(xùn)練，有助于幫助他們獲得最佳的言語識別能力。更重要的是，采用系統(tǒng)化的神經(jīng)生物學(xué)手段可以發(fā)現(xiàn)感覺、神經(jīng)和認(rèn)知上的機(jī)制，解釋術(shù)后效果的個體差異問題，從而可以幫助那些療效不佳的人工耳蝸植入者。

致謝：本文作者感謝中國解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的王燁、王倩、陳艾婷協(xié)助進(jìn)行文稿處理。

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A

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10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.001

本文受國家自然科學(xué)基金（61370023，81460099）香港教育資助委員會（GRF02133186，18100415）基金支持

郗昕，博士，研究員，研究方向：臨床聽力學(xué)

郗昕，Email：xixin_plagh@yeah.net