袁艷軍 郭秋延 李兵銳 呂炳山

育齡婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。妊娠期甲狀腺功能異常可增加孕期婦女高血壓及糖代謝異常的患病率，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、甚至胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)［1］。臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠期的高危因素，因此，妊娠期婦女甲狀腺功能早期篩查對母嬰健康有著很重要的意義，為促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，應(yīng)積極倡導(dǎo)對所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查。本文研究選取來我院正常孕檢進(jìn)行甲狀腺功能篩查的孕婦，并對不同孕期和不同年齡孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月至2014年12月在我院進(jìn)行甲狀腺功能篩查的且否認(rèn)有甲狀腺異常病史的孕婦3638 例，年齡 16～45 歲，平均年齡（25.0±5.0）歲，孕產(chǎn)次 1～4次。所有孕婦按臨床分期［2］分為早期妊娠（≤12 w）498例，中期妊娠 （13-27 w）2412例和晚期妊娠（28-40 w）728例，早中晚期妊娠婦女再根據(jù)年齡分為≤30歲組和＞30歲組。

1.2 儀器與試劑 采用德國羅氏電化學(xué)發(fā)光e411全自動免疫分析儀及其配套試劑，檢測試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3 標(biāo)本檢測 空腹抽取受試者靜脈血3 ml注入促凝管中，待標(biāo)本凝固后以離心半徑10 cm，4000 r／min離心5 min分離血清，測定血清促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）、游離三碘甲狀腺氨酸 （free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、 游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）4項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及參考范圍，妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平高于正常妊娠參考范圍上限，而FT4水平低于參考范圍下限。妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平高于正常妊娠期參考范圍上限，而血清FT4和FT3水平在正常范圍內(nèi)。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清中TSH低于正常妊娠期參考范圍下限，而FT4高于上限。妊娠期亞臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平低于正常妊娠期參考范圍上限，而血清FT4和FT3水平在正常范圍內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，TSH、TPOAb水平為偏態(tài)分布，以中位數(shù)M表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；FT3、FT4為正態(tài)分布，以x±s表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠各期孕婦甲狀腺功能篩查結(jié)果 不同孕期的甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、FT4隨著孕期增長逐漸降低，TSH和TPOAb隨著孕期延長逐漸升高。且妊娠早期≤30歲組婦女的FT3、FT4水平都顯著低于＞30歲組孕婦，妊娠中晚期≤30歲組孕婦的FT3、FT4水平都顯著高于＞30歲組孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。不同孕期≤30歲組孕婦TSH水平均顯著低于＞30歲組孕婦，而TPOAb水平均顯著高于＞30歲組孕婦，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

2.2 不同年齡組孕婦甲狀腺功能異常情況 3638例孕婦中，甲狀腺功能異常者1027例，占28.23%。其中甲減患者160例，亞臨床甲減患者108例，低FT4血癥患者528例，甲亢患者40例，亞臨床甲亢患者79例，單純TPOAb陽性患者112例。＞30歲組甲狀腺功能異?；颊邽?19例，患病率為43.69%，≤30歲組甲狀腺功能異?；颊邽?08例，患病率為20.74%。＞30歲組患者甲減、亞臨床甲減、低FT4血癥、甲亢、亞臨床甲亢的陽性率均高于≤30歲組患者，而單純TPOAb陽性低于≤30歲組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

3 討論

妊娠初期，胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）增加，一般在8-10 w達(dá)到高峰，HCG的α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用。增多的甲狀腺激素會抑制TSH的分泌，使血清TSH水平降低20%～30%［3］。 據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，早孕期婦女 TSH 水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4 mIU／L，20%的孕婦可以降至 0.1 mIU／L以下。妊娠中期，基礎(chǔ)代謝率增加，甲狀腺激素的消耗增加，而且胎兒生長發(fā)育較快，對碘元素的需求增多，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成不足，孕婦血清FT4水平的下降，同時對TSH的負(fù)反饋增加，導(dǎo)致TSH水平增高，一直持續(xù)到妊娠晚期［5］。這些代謝變化會引起母體甲狀腺激素水平的變化。

甲狀腺素對于胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育非常重要，母體即使是輕度的甲狀腺功能減退也可能影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致胎兒大腦發(fā)育遲緩［6］。研究［7］結(jié)果表明，妊娠期甲狀腺功能異常可使胎兒生長遲緩、畸形，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒，死胎等；還可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成新生兒智力障礙。有文獻(xiàn)［8］報(bào)道妊娠期甲狀腺功能異?；颊撸湎日鬃影B、貧血、胎盤早剝、充血性心力衰竭及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均升高。

我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，30歲以上孕婦是甲狀腺疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群之一。本文研究對不同孕期孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果也顯示出＞30歲孕婦孕早期FT3、FT4、TSH水平均明顯高于≤30歲孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中孕和晚孕期＞30歲以上孕婦的FT3、FT4值低于≤30歲孕婦，而TSH水平仍高于≤30歲孕婦。30歲以上孕婦甲狀腺功能異常率為43.69%，明顯高于30歲以下孕婦甲狀腺功能異常率。

本文研究選擇的孕婦均為主訴無個人或家族甲狀腺疾病史者，這種低風(fēng)險(xiǎn)人群是否需要進(jìn)行孕期甲狀腺篩查，學(xué)術(shù)界一直存有爭議［9，10］。本文研究中各種甲狀腺功能異常尤其是單純TPOAb陽性、亞臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及低FT4血癥的檢出率不容忽視，各占3.08%、2.97%、2.17%和14.51%，30歲以上孕婦的患病率高于30歲以下孕婦。Vaidya等［10］提出僅對高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行篩查會漏掉30%的甲減患者和69%的甲亢患者。Horacek等［11］提出僅對高風(fēng)險(xiǎn)病例篩查，將會導(dǎo)致過半的自身免疫性甲狀腺炎或甲減病例漏診，而且亞臨床甲減和低FT4血癥的漏診率更高。2012年我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，只在高危妊娠人群中篩查，將有30%～80%的甲狀腺疾病患者漏診。盡管漏診的孕婦大多數(shù)為輕微的甲減或低FT4血癥，但值得重視的是即便輕微的甲狀腺功能異?；騿渭僒POAb陽性也會引起不良的妊娠結(jié)局。

表1 不同年齡組妊娠早中晚期孕婦甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果

表2 不同年齡組孕婦甲狀腺功能異?；疾÷剩踤（%）］

因此，應(yīng)積極倡導(dǎo)對所有妊娠（尤其早中期）婦女篩查FT3、FT4、TSH和TPOAb 4項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)，以期及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減，對減少新生兒出生缺陷和提高兒童的智力水平具有重要的意義。

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10 Vaidya B，Anthony S，Bilous M，et al.Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy:Universal screening or targeted high-risk case finding？ J Clin Endocrinol Metab，2007，92:203-207.

11 Horacek J， Spitalnikova S， Dlabalova B， et a1.Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding.Eur J Endocrinol，2010，163:645-650.