袁艷軍 郭秋延 李兵銳 呂炳山

育齡婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。妊娠期甲狀腺功能異?？稍黾釉衅趮D女高血壓及糖代謝異常的患病率，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、甚至胎兒死亡的風險［1］。臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠期的高危因素，因此，妊娠期婦女甲狀腺功能早期篩查對母嬰健康有著很重要的意義，為促進優(yōu)生優(yōu)育，應(yīng)積極倡導(dǎo)對所有孕婦進行甲狀腺功能篩查。本文研究選取來我院正常孕檢進行甲狀腺功能篩查的孕婦，并對不同孕期和不同年齡孕婦的甲狀腺功能指標篩查結(jié)果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月至2014年12月在我院進行甲狀腺功能篩查的且否認有甲狀腺異常病史的孕婦3638 例，年齡 16～45 歲，平均年齡（25.0±5.0）歲，孕產(chǎn)次 1～4次。所有孕婦按臨床分期［2］分為早期妊娠（≤12 w）498例，中期妊娠 （13-27 w）2412例和晚期妊娠（28-40 w）728例，早中晚期妊娠婦女再根據(jù)年齡分為≤30歲組和＞30歲組。

1.2 儀器與試劑 采用德國羅氏電化學(xué)發(fā)光e411全自動免疫分析儀及其配套試劑，檢測試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3 標本檢測 空腹抽取受試者靜脈血3 ml注入促凝管中，待標本凝固后以離心半徑10 cm，4000 r／min離心5 min分離血清，測定血清促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）、游離三碘甲狀腺氨酸 （free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、 游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）4項甲狀腺功能指標。實驗操作嚴格按照儀器和試劑說明書進行。

1.4 疾病診斷標準 根據(jù) 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的診斷標準及參考范圍，妊娠期甲減的診斷標準是血清TSH水平高于正常妊娠參考范圍上限，而FT4水平低于參考范圍下限。妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是血清TSH水平高于正常妊娠期參考范圍上限，而血清FT4和FT3水平在正常范圍內(nèi)。妊娠期甲亢的診斷標準是血清中TSH低于正常妊娠期參考范圍下限，而FT4高于上限。妊娠期亞臨床甲亢的診斷標準是血清TSH水平低于正常妊娠期參考范圍上限，而血清FT4和FT3水平在正常范圍內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，TSH、TPOAb水平為偏態(tài)分布，以中位數(shù)M表示，組間比較采用秩和檢驗；FT3、FT4為正態(tài)分布，以x±s表示，多組間計量資料比較采用方差分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠各期孕婦甲狀腺功能篩查結(jié)果 不同孕期的甲狀腺功能指標篩查結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、FT4隨著孕期增長逐漸降低，TSH和TPOAb隨著孕期延長逐漸升高。且妊娠早期≤30歲組婦女的FT3、FT4水平都顯著低于＞30歲組孕婦，妊娠中晚期≤30歲組孕婦的FT3、FT4水平都顯著高于＞30歲組孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。不同孕期≤30歲組孕婦TSH水平均顯著低于＞30歲組孕婦，而TPOAb水平均顯著高于＞30歲組孕婦，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

2.2 不同年齡組孕婦甲狀腺功能異常情況 3638例孕婦中，甲狀腺功能異常者1027例，占28.23%。其中甲減患者160例，亞臨床甲減患者108例，低FT4血癥患者528例，甲亢患者40例，亞臨床甲亢患者79例，單純TPOAb陽性患者112例。＞30歲組甲狀腺功能異?；颊邽?19例，患病率為43.69%，≤30歲組甲狀腺功能異?；颊邽?08例，患病率為20.74%。＞30歲組患者甲減、亞臨床甲減、低FT4血癥、甲亢、亞臨床甲亢的陽性率均高于≤30歲組患者，而單純TPOAb陽性低于≤30歲組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

3 討論

妊娠初期，胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）增加，一般在8-10 w達到高峰，HCG的α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用。增多的甲狀腺激素會抑制TSH的分泌，使血清TSH水平降低20%～30%［3］。 據(jù)文獻［4］報道，早孕期婦女 TSH 水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4 mIU／L，20%的孕婦可以降至 0.1 mIU／L以下。妊娠中期，基礎(chǔ)代謝率增加，甲狀腺激素的消耗增加，而且胎兒生長發(fā)育較快，對碘元素的需求增多，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成不足，孕婦血清FT4水平的下降，同時對TSH的負反饋增加，導(dǎo)致TSH水平增高，一直持續(xù)到妊娠晚期［5］。這些代謝變化會引起母體甲狀腺激素水平的變化。

甲狀腺素對于胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育非常重要，母體即使是輕度的甲狀腺功能減退也可能影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致胎兒大腦發(fā)育遲緩［6］。研究［7］結(jié)果表明，妊娠期甲狀腺功能異常可使胎兒生長遲緩、畸形，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒，死胎等；還可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成新生兒智力障礙。有文獻［8］報道妊娠期甲狀腺功能異?；颊撸湎日鬃影B、貧血、胎盤早剝、充血性心力衰竭及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均升高。

我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，30歲以上孕婦是甲狀腺疾病的高風險人群之一。本文研究對不同孕期孕婦的甲狀腺功能指標篩查結(jié)果也顯示出＞30歲孕婦孕早期FT3、FT4、TSH水平均明顯高于≤30歲孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。中孕和晚孕期＞30歲以上孕婦的FT3、FT4值低于≤30歲孕婦，而TSH水平仍高于≤30歲孕婦。30歲以上孕婦甲狀腺功能異常率為43.69%，明顯高于30歲以下孕婦甲狀腺功能異常率。

本文研究選擇的孕婦均為主訴無個人或家族甲狀腺疾病史者，這種低風險人群是否需要進行孕期甲狀腺篩查，學(xué)術(shù)界一直存有爭議［9，10］。本文研究中各種甲狀腺功能異常尤其是單純TPOAb陽性、亞臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能亢進及低FT4血癥的檢出率不容忽視，各占3.08%、2.97%、2.17%和14.51%，30歲以上孕婦的患病率高于30歲以下孕婦。Vaidya等［10］提出僅對高風險孕婦進行篩查會漏掉30%的甲減患者和69%的甲亢患者。Horacek等［11］提出僅對高風險病例篩查，將會導(dǎo)致過半的自身免疫性甲狀腺炎或甲減病例漏診，而且亞臨床甲減和低FT4血癥的漏診率更高。2012年我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，只在高危妊娠人群中篩查，將有30%～80%的甲狀腺疾病患者漏診。盡管漏診的孕婦大多數(shù)為輕微的甲減或低FT4血癥，但值得重視的是即便輕微的甲狀腺功能異?；騿渭僒POAb陽性也會引起不良的妊娠結(jié)局。

表1 不同年齡組妊娠早中晚期孕婦甲狀腺功能指標篩查結(jié)果

表2 不同年齡組孕婦甲狀腺功能異?；疾÷剩踤（%）］

因此，應(yīng)積極倡導(dǎo)對所有妊娠（尤其早中期）婦女篩查FT3、FT4、TSH和TPOAb 4項甲狀腺功能指標，以期及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減，對減少新生兒出生缺陷和提高兒童的智力水平具有重要的意義。

1 Vichinsky E.Hemoglobin e syndromes.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2007，79-83.

2 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，39-43，391.

3 Glinoer D.The regulation of thyroid function in pregnancy:pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology.Endocr Rev，1997，18:404-433.

4 Negro R，Schwartz A，Gismondi R，et al.Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy.J Clin Endocrinol Metab.2010 ，95:E44-E48.

5 王欣.妊娠期甲狀腺功能的生理改變.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22:557-558.

6 Haddow JE，Palomaki GE，Allan WC，et al.Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child.N Engl J Med，1999，341:549-555.

7 李銀娥.妊娠合并甲狀腺功能減退對妊娠結(jié)局的影響.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16:2587-2588.

8 Verga U，Bergamaschi S，Cortelazzi D，et al.Adjustment of L-T4 substitutive therapy in pregnant women with subclinical，overt or post-ablative hypothyroidism.Clin Endocrinol （Oxf），2009，70:798-802.

9 Negro R，Schwartz A，Gismondi R，et al.Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy.J Clin Endocrinol Metab，2010，95:1699-1707.

10 Vaidya B，Anthony S，Bilous M，et al.Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy:Universal screening or targeted high-risk case finding？ J Clin Endocrinol Metab，2007，92:203-207.

11 Horacek J， Spitalnikova S， Dlabalova B， et a1.Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding.Eur J Endocrinol，2010，163:645-650.