方巧紅，羅 敏，龍昌群，史曉麗

(四川省眉山市中醫(yī)院，四川 眉山 620010)

肝破裂患者早期表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定和休克狀態(tài)，后期可有感染和膽漏形成，可危及生命[1]。按照肝破裂的嚴(yán)重程度，可將病情分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。手術(shù)治療是Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重肝損傷的一線治療方案。肝破裂術(shù)后的患者因原發(fā)和手術(shù)創(chuàng)傷均有不同程度的肝功能損害[2]。多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與內(nèi)源性磷脂一致，且在功能上優(yōu)于后者;其能進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，從而修復(fù)受損的肝細(xì)胞，恢復(fù)正常肝細(xì)胞功能[3]。本研究中觀察了多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療外傷性肝破裂術(shù)后肝損傷的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年8月至2014年8月收治的外傷性肝破裂術(shù)后肝損傷患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn):有明確腹部外傷史;有不同程度肝功能損傷的癥狀與體征;腹部B超或CT提示肝包膜下血腫和中央型挫裂傷;外周血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，紅細(xì)胞及血紅蛋白呈進(jìn)行性下降。排除標(biāo)準(zhǔn):合并原發(fā)性肝臟疾病(如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等)者;合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、腎臟疾病等;合并致死性復(fù)合傷;有藥物過(guò)敏史;孕婦及哺乳期婦女;精神患者及智力發(fā)育不全。所有患者入組前均告知試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)內(nèi)容報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組中，男25例，女 16例;年齡 39～65歲，平均(53.33±10.31)歲。觀察組中，男 27例，女 14例;年齡 43～68歲，平均(55.34±9.58)歲。兩組患者一般資料呈正態(tài)分布，經(jīng)統(tǒng)計(jì)未見(jiàn)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)后均給予抗休克、抗感染、止血、補(bǔ)液、改善呼吸、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等治療。觀察組加用多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684，規(guī)格為每支232.5mg∶5mL)20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每天1次。兩組患者均給予以下護(hù)理干預(yù)。

基礎(chǔ)護(hù)理:密切監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估患者一般情況，并為手術(shù)前后患者針對(duì)性護(hù)理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù);保持呼吸道通暢，大手術(shù)后尤其是肝臟手術(shù)后，患者體內(nèi)有毒物質(zhì)代謝能力下降，且由于嚴(yán)重的應(yīng)激可能發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，故保持患者呼吸道通暢尤為重要[4];體位，術(shù)后患者去枕平臥6 h，待血壓平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后取半臥位，以利腹腔滲液的引流和吸收。

腹腔引流管護(hù)理:妥善固定引流管，防止脫落，觀察引流物的色、量、性質(zhì)的變化。

腹部體征觀察:壓痛部位，程度，有無(wú)肝濁音界縮小，消失和移動(dòng)性濁音，腹部是否脹滿，腸鳴音有無(wú)減弱或消失，肛門是否排氣等，必要時(shí)通知醫(yī)生采取必要干預(yù)措施[5]。

疼痛護(hù)理:采取針對(duì)性心理護(hù)理，消除患者緊張情緒。必要時(shí)加用止痛藥物，同時(shí)要嚴(yán)密觀察患者疼痛性質(zhì)的發(fā)展情況。

飲食護(hù)理:無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及肛門已排氣者可進(jìn)食，進(jìn)溫開(kāi)水無(wú)不適者可進(jìn)流食，以后逐步改為進(jìn)高熱量、高蛋白、低脂肪、含維生素豐富的半流食，要求少食多餐，忌生、冷、硬刺激食物和暴飲暴食[6]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)及凝血酶原時(shí)間(PT)變化情況。顯著進(jìn)步:臨床癥狀與體征消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常;進(jìn)步:臨床癥狀與體征較前有所好轉(zhuǎn)，肝功能相關(guān)指標(biāo)較前有所改善，但未恢復(fù)正常;無(wú)效:臨床癥狀、體征及肝功能相關(guān)指標(biāo)較前無(wú)明顯改變，或較前加重。前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。兩組患者治療過(guò)程中均無(wú)明顯藥品不良反應(yīng)。

表1 兩組患者療效比較[例(%)，n=41]

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(± s，n=41)

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(± s，n=41)

注:與本組治療前相比，＊P ＜0.05;與對(duì)照組治療后相比，△P ＜0.05。

組別ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L) PT(s) ALB(g/L)對(duì)照組觀察組治療前76.58 ± 20.26 75.48 ± 19.25治療后53.26 ± 16.36＊39.83 ±14.41＊△治療前78.55 ±19.54 77.84 ±20.31治療后73.59 ± 21.23 53.52 ± 19.36＊△治療前57.63 ±21.34 58.03 ±19.84治療后51.29 ±22.39 35.84 ±20.58＊△治療前18.94 ± 3.46 18.85 ± 4.05治療后14.53 ± 2.55＊11.29 ± 2.84＊△治療前32.84 ± 11.52 33.16 ± 11.54治療后33.84 ± 13.63 34.26 ± 14.41

3 討論

對(duì)于肝外傷的治療，臨床常規(guī)予以止血、結(jié)扎損傷膽管、清除壞死組織、修復(fù)肝葉等措施[7]。但由于肝細(xì)胞損傷時(shí)物理?yè)p害及某些炎癥因子的作用，會(huì)使外傷性肝破裂術(shù)后患者出現(xiàn)肝功能不全。因此，修復(fù)外傷性肝破裂術(shù)后患者受損肝細(xì)胞，對(duì)于改善患者肝功能尤為重要[8]。

多烯磷脂酰膽堿注射液是由大豆中提取的磷脂精制而成，其主要活性成分為約占52%的1，2－二亞油酰磷脂酰膽堿(DLPC)。DLPC進(jìn)人生物膜，能增加膜的流動(dòng)性;同時(shí)還可維持或促進(jìn)不同器官及組織的許多膜功能，包括可調(diào)節(jié)膜結(jié)合酶系統(tǒng)的活性;能抑制細(xì)胞色素P450的含量及活性，減少自由基，可增強(qiáng)過(guò)氧化氫酶、超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽還原酶的活性[9]。

評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)眾多，其中肝細(xì)胞酶學(xué)是最敏感的指標(biāo)。ALT和AST主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞破裂后，大量肝細(xì)胞酶從胞漿及線粒體中釋放入血。外傷性肝破裂術(shù)后患者中，由于外傷及手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致大量肝細(xì)胞破壞，從而使患者血清酶學(xué)指標(biāo)顯著上升。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前ALT和AST均顯著高于正常水平，提示患者肝細(xì)胞破壞較嚴(yán)重;經(jīng)不同干預(yù)措施后，患者上述酶學(xué)指標(biāo)均有不同程度下降，提示治療有一定效果。值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)照組僅ALT治療后出現(xiàn)顯著下降，而AST雖有下降趨勢(shì)，但未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與AST主要存在于干細(xì)胞線粒體內(nèi)有關(guān)。而觀察組患者治療后上述兩種指標(biāo)則較治療前出現(xiàn)明顯下降，表明多烯磷脂酰膽堿注射液不僅能有效恢復(fù)肝細(xì)胞膜，也在一定程度上促進(jìn)了線粒體膜的恢復(fù)。

此外，肝臟具有合成凝血因子和白蛋白的功能，同時(shí)也參與了體內(nèi)膽紅素的代謝。觀察兩組患者PT，ALB及TBIL等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者治療后除PT較前有顯著下降外，其余兩項(xiàng)指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯差異，而觀察組患者治療后PT及TBIL較治療前均有明顯差異。這表明多烯磷脂酰膽堿對(duì)促進(jìn)肝臟合成功能及膽紅素代謝功能的作用較優(yōu)。兩組患者治療前后ALB水平均未出現(xiàn)明顯差異，可能與白蛋白合成時(shí)間較長(zhǎng)而觀察時(shí)間有限所致[10]。此外，多烯磷脂酰膽堿治療過(guò)程安全性良好。

針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)外傷性肝破裂術(shù)后患者的康復(fù)具有重要意義。護(hù)士應(yīng)積極搶救休克，嚴(yán)密觀察生命體征變化，配合治療時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，避免加重患者痛苦，依靠嫻熟的操作技術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)取得患者信任。具體操作應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范，最大程度地保證治療效果。

綜上所述，多烯磷脂酰膽堿用于外傷性肝破裂術(shù)后肝損傷的修復(fù)過(guò)程安全、有效，能顯著提高治療有效率，降低術(shù)中死亡率。但本研究樣本量相對(duì)偏少，資料的偏倚難以避免。

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