衣曉卓 李天發(fā) 王紅霞

丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者全麻誘導(dǎo)

衣曉卓 李天發(fā) 王紅霞

目的 探討丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者全麻誘導(dǎo)的安全性和有效性。方法選取2013年3月至2015年3月期間我院收治的54例重癥心臟瓣膜病患者作為本次試驗的研究對象，將其進行數(shù)字編號，根據(jù)單雙號法分為丙泊酚組（n=27）和依托咪酯組（n=27）。丙泊酚組患者用丙泊酚靶控輸注，開始用1.0 μg/ml的血漿靶濃度進行輸注；依托咪酯組患者用0.3 mg/kg依托咪酯靶控輸注。設(shè)置6個時間點 N1～N6，分別為進入手術(shù)室（N1）、鎮(zhèn)靜評分不超過 1分（N2）、收縮壓最低點（N3）、插管前（N4）、插管剛結(jié)束（N5）及插管結(jié)束后5 min（N6），比較兩組患者的麻醉情況。結(jié)果 與N1時比較，丙泊酚組在N2～N6時收縮壓和舒張壓明顯下降，心率明顯減慢；依托咪酯組患者在N2～N4、N6時收縮壓明顯下降，在N2～N6時，舒張壓明顯下降，在N2～N4時心率明顯下降，在N3、N4時，中心靜脈壓明顯下降。兩組比較，在N5時收縮壓和N5、N6時的舒張壓及心率明顯下降（P＜0.05），兩組患者的中心靜脈壓比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者的全麻誘導(dǎo)，對患者的血液、心率等影響較小，安全、有效，可以推廣應(yīng)用。

丙泊酚靶控；重癥心臟瓣膜病；全麻誘導(dǎo)；安全性；有效性

心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾病，其中臨床最常見的是以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害[1]。隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們的生活水平顯著升高，人口老齡化加重，老年性瓣膜病、冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病發(fā)生率也隨之升高[2]。心臟瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣的瓣膜因缺血性壞死、黏液變性、先天性畸形、退行性改變及感染等出現(xiàn)了病變，導(dǎo)致血流不能正常流動，使心臟功能發(fā)生異常，最終形成單瓣膜或多瓣膜病變[3]。心臟瓣膜病的特點是心臟瓣膜的血流異常使心腔的壓力負荷增加，使機體不得不通過各種機制維護心臟的排血量。相關(guān)研究報道，為抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，全麻誘導(dǎo)期中使用的麻藥可不同程度地破壞心臟瓣膜患者的機體代償功能，使血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，尤其是重癥心臟瓣膜患者，增加了其循環(huán)系統(tǒng)紊亂的發(fā)生率[4]。本研究分析應(yīng)用丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者的全麻誘導(dǎo)的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年3月期間我院收治的54例重癥心臟瓣膜病患者作為本次試驗的研究對象，將其進行數(shù)字編號，根據(jù)單雙號法分為丙泊酚組（n=27）和依托咪酯組（n=27）。丙泊酚組中男性患者18例，女性患者9例，年齡54～71（64.4±2.2）歲，體重 46～61（57.2±2.3）kg；依托咪酯組中男性患者15例，女性患者12例，年齡50～75（66.2±3.4）歲，體重 40～57（48.1±2.2）kg。所有患者均知曉本次研究的目的和方法，經(jīng)過其家屬的同意自愿參加本次研究，并簽署由我院自行擬訂的同意書。兩組患者的性別、年齡、體重等基本臨床資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.1.1 選入標準 根據(jù)文獻[5]和臨床對重癥心臟瓣膜病的診斷標準判定入選標準為：①患者在手術(shù)前經(jīng)過心臟彩超顯示為左心室擴大，左心室的舒張末徑＞60 mm，同時射血分數(shù)＜50%。②左心室小的患者，左心室的舒張末徑＜40 mm。③年齡≥50歲。④有過急診瓣膜置換。⑤有重度肝、腎等多功能不全或者腦中風(fēng)病史的患者。⑥患者同期行外科房顫射頻消融術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)。⑦心胸比例＞0.6。⑧患者的心功能等級為Ⅳ級，治療癥狀沒有變化。符合上述超過兩項的即被認為是重癥心臟瓣膜病，可以進行本次研究。

1.1.2 排除標準 有以下情況者不能參與本研究：①患者在進入手術(shù)室后仍然需要使用血管活性藥物。②有其他系統(tǒng)疾病的患者。③氣道困難的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者在進入手術(shù)室前30 min內(nèi)肌肉注射0.1 mg/kg體重的嗎啡（由西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H10930002，化學(xué)藥品，規(guī)格：60 mg）和0.2 g的東莨菪堿（由廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H44020567，化學(xué)藥品，規(guī)格：1 ml，0.3 mg），并正常應(yīng)用調(diào)整心功能的藥物。所有患者進入手術(shù)室后均連接監(jiān)測儀對患者的心電、脈搏、血氧飽和度及血壓等進行監(jiān)測，在患者的上肢開放一條外周靜脈通道，予以局部麻醉，在橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，通過壓力傳感器對患者的動脈血壓和中心靜脈壓進行監(jiān)測。丙泊酚組患者用1%的丙泊酚（由西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20123318，化學(xué)藥品，規(guī)格：50 ml，1.0 g）通過注射泵由頸內(nèi)靜脈靶控輸注，指標為血漿靶濃度，初始為1.0 μg/ml，用鎮(zhèn)靜評分對患者的鎮(zhèn)靜程度進行評分，并以0.2 μg/ml每2～3 min遞增，其靶控輸注的濃度為0.2 μg/ml，直到患者的鎮(zhèn)靜評分不超過1分時，以該濃度持續(xù)輸注。然后予以患者3 μg/kg的芬太尼（由國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn)，國藥準字：H20123297，化學(xué)藥品，規(guī)格：2 ml，0.1 mg）和 0.1 mg/kg 的維庫溴銨（由重慶藥友制藥有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字：H20084548，化學(xué)藥品，4 mg）。依托咪酯組應(yīng)用0.30 mg/kg的依托咪酯（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H32022379，化學(xué)藥品，規(guī)格：10 ml，20 mg）進行注射，并在1 min內(nèi)注射完畢，直到患者的鎮(zhèn)靜評分不超過1分時，以該濃度持續(xù)輸注。以后的給藥方式和劑量同丙泊酞組。所有患者在注射維庫溴銨后3 min行氣管插管，且插管由同一麻醉師操作。在麻醉誘導(dǎo)期間，當患者的收縮壓與剛進入手術(shù)室時比較下降超過20%，且持續(xù)時間超過30 s時，可予以3 mg麻黃堿（由廣東三才石岐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H44023287，化學(xué)藥品，30 mg）；當心率＜50次/min時應(yīng)用5 mg山莨菪堿（由東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H22021163，化學(xué)藥品，規(guī)格：1 ml，20 mg）靜脈注射。除此之外，還要準備好其他相關(guān)的急救藥物。

1.3 觀察指標 記錄剛進入手術(shù)室（N1）、鎮(zhèn)靜評分不超過 1分（N2）、收縮壓最低點（N3）、插管前（N4）、插管剛結(jié)束（N5）及插管結(jié)束后 5 min（N6）患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP），并記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)中使用麻黃堿和山莨菪堿的情況，分析丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者的全麻誘導(dǎo)的安全性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分率表示。計量資料比較采用student-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時刻收縮壓比較 與N1時比較，兩組在N2～N6時的收縮壓明顯下降。兩組比較，在N5時丙泊酚組的收縮壓明顯低于依托咪酯組（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者不同時刻舒張壓比較 與N1時比較，兩組在N2～N6時的舒張壓明顯下降。兩組比較，在N5、N6時丙泊酚組的舒張壓明顯低于依托咪酯組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者不同時刻心率比較 與N1時比較，丙泊酚組在N2～N6時的心率明顯減慢，依托咪酯組N2～N4時心率明顯減慢。兩組比較，N5、N6時丙泊酚組心率明顯低于依托咪酯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者不同時刻中心靜脈壓比較 與N1時比較，兩組患者中心靜脈壓在N3、N4時明顯降低，兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表1 兩組患者不同時刻收縮壓比較（±s）

表1 兩組患者不同時刻收縮壓比較（±s）

注：與 N1 時比較，aP＜0.05；與丙泊酚組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù)收縮壓（mm Hg）N1 N2 N3 N4 N5 N6丙泊酚組 27 108.8±11.7 96.2±9.1a87.2±7.1a90.3±6.4a92.9±5.7a95.5±11.0a依托咪酯組 27 107.5±12.197.1±9.2a85.1±5.8a88.4±6.1a102.8±11.4ab97.5±8.2a

表2 兩組患者不同時刻舒張壓比較（±s）

表2 兩組患者不同時刻舒張壓比較（±s）

注：與 N1 時比較，aP＜0.05；與丙泊酚組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù)舒張壓（mm Hg）N1 N2 N3 N4 N5 N6丙泊酚組 27 54.6±6.8 49.2±5.9a43.8±3.5a45.3±3.2a43.2±3.3a41.2±3.4a依托咪酯組 27 56.3±8.1 50.1±5.4a44.2±4.6a45.2±4.4a49.8±4.1ab48.1±3.2ab

2.5 兩組患者麻黃堿和山莨菪堿使用情況比較丙泊酚組27例患者中有2例使用麻黃堿，1例使用山莨菪堿，總使用率為11.1%。依托咪酯27例患者中有3例使用麻黃堿，2例使用山莨菪堿，總使用率為18.5%。兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 5。

表3 兩組患者不同時刻心率比較（±s）

表3 兩組患者不同時刻心率比較（±s）

注：與 N1 時比較，aP＜0.05；與丙泊酚組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù)心率（次/min）N1 N2 N3 N4 N5 N6丙泊酚組 27 82.1±10.8 77.3±8.1a73.8±6.2a74.1±6.9a75.6±6.1a76.1±5.3a依托咪酯組 27 81.5±8.4 75.3±7.9a72.6±6.8a73.2±7.1a82.4±7.8b83.1±6.4b

表4 兩組患者不同時刻中心靜脈壓比較（±s）

表4 兩組患者不同時刻中心靜脈壓比較（±s）

注：1 cm H2O=0.098 kPa。與 N1 時比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)中心靜脈壓（cm H2O）N1 N2 N3 N4 N5 N6丙泊酚組 27 9.1±1.7 8.5±1.4 7.7±1.7a8.0±1.6a8.5±1.3 8.2±1.4依托咪酯組 27 9.2±1.3 8.6±1.2 7.6±1.9a8.1±1.5a8.6±1.1 8.1±1.7

表5 兩組患者麻黃堿和山莨菪堿總使用率比較

3 討論

大量臨床實踐認為，對于心臟瓣膜病的患者，在麻醉中需要掌握其基本病理特點，防止加重心臟壓力負荷，要盡量保護機體各種代謝功能[5-7]。相關(guān)研究表示，重癥心臟瓣膜病患者的麻醉至關(guān)重要，在全麻誘導(dǎo)期應(yīng)為氣管插管提供有利的條件，除此之外，還應(yīng)抑制插管中的應(yīng)激反應(yīng)[4,8]。在麻醉過程中，會使用各種麻醉藥物，因此，選擇合理的藥物和合理的劑量是治療重癥心臟瓣膜病患者的關(guān)鍵。

有關(guān)文獻報道顯示，在臨床的麻醉藥物中，依托咪酯是對患者循環(huán)系統(tǒng)功能影響最小的麻醉藥物，可用于心功能損害嚴重的患者，但是依托咪酯因降低了腎上腺機能而增加了死亡率[9,10]。此外，部分研究者在試驗中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用依托咪酯行全身麻醉誘導(dǎo)，不能抑制器官插管時的應(yīng)激反應(yīng)，而在氣管插管時出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)能破壞重癥心臟瓣膜病患者的代謝功能，引發(fā)許多不良反應(yīng)[4,11]。丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者的全身麻醉誘導(dǎo)期對患者的血流動力學(xué)影響不大，安全、有效[12]。

本次研究結(jié)果顯示，丙泊酚組患者的血壓、心率等均優(yōu)于依托咪酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在中心靜脈壓方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。綜上所述我們認為，重癥心臟瓣膜病患者應(yīng)用丙泊酚靶控輸注行全麻誘導(dǎo)對患者的血壓、心率等影響較小，安全、有效，與依托咪酯比較，在抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)方面效果更加顯著，因此，具有臨床推廣價值。

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Propofol target controlled infusion for severe valvular heart disease induction of anesthesia

YI Xiao-zhuo，LI Tian-fa，WANG Hong-xia.Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou 570102，China

LI Tian-fa，E-mail：ltf1977@126.com

Objective To analyze the safety and efficacy of anesthesia propofol target controlled infusion for severe valvular heart disease.Methods 54 cases of severe valvular heart disease were selected from March 2013 to March 2015 period in our hospital for the study of this trial and then they were numbered and divided into propofol group（n=27） and etomidate group（n=27） according to odd and even numbers.Patients with propofol target controlled infusion of propofol were infused starting with target plasma concentration of 1.0 μg/ml，etomidate group of patients were starting with 0.3 mg/kg etomidate target controlled infusion anesthesia，and the two groups were compared.The anesthesia time was set with N1-N6,they were the operating room （N1），sedation score less than 1 minute（N2），systolic blood pressure low（N3），intubation（N4 interchange） before and after intubation（N5）and 5 min after intubation（N6）respectively.Results Compared with the N1， the systolic and diastolic blood pressure and heart rate were significantly lower in N2-N6 in Propofol group etomidate patients in N2-N4，N6 systolic blood pressure decreased，when N2-N6，diastolic blood pressure decreased significantly,in the N2-N4 heart rate decreased significantly in N3，N4，the central venous pressure decreased significantly between the two groups in systolic blood pressure N5 and N5，N6 when the diastolic blood pressure and heart rate decreased significantly（P＜0.05），central venous pressure between the two groups of patients was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Application of propofol target controlled infusion anesthesia for less severe valvular heart disease induced in the blood，heart rate and other effects on the patient，safe，effective and can be widely applied.

Propofol target controlled； Severe heart valve disease； General anesthesia induction；Security；Effectiveness

國家自然科學(xué)基金（項目編號：81460070）

570102 海南省?？谑?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科

李天發(fā)，E-mail：ltf1977＠126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.007

R542.5

A

1672-5301（2015）11-0989-05

2015-06-18）