馮建啟 于芹慧 刁軍 鞏雷 蔡文標(biāo) 彭城 祁春梅 武維恒

血清胱抑素C和Stevens-Cr方程估算腎小球濾過率早期診斷造影劑腎病

馮建啟 于芹慧 刁軍 鞏雷 蔡文標(biāo) 彭城 祁春梅 武維恒

目的 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前后測定血清胱抑素C，經(jīng)Stevens-Cr方程估算腎小球濾過率對早期診斷造影劑腎病的臨床意義。方法 選取2014年1～8月在我院行PCI的患者256例，其中22例術(shù)后出現(xiàn)造影劑腎病，設(shè)為CIN組，其余234例患者設(shè)為對照組。分別于術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、48 h檢測血肌酐、血清胱抑素C，經(jīng)簡化MDRD方程、Stevens-Cr方程估算腎小球濾過率，并進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)前CIN組肌酐、血清胱抑素C，經(jīng)簡化MDRD方程、Stevens-Cr方程估算出的腎小球濾過率與對照組相比未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后24 h CIN組患者血肌酐水平開始升高，經(jīng)簡化MDRD方程估算出的腎小球濾過率減低明顯，與術(shù)前及對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后12 h CIN組患者血清胱抑素C水平開始升高，經(jīng)Stevens-Cr方程估算出的腎小球濾過率減低明顯，與術(shù)前及對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 血清胱抑素C、經(jīng)Stevens-Cr方程估算出的腎小球濾過率可以反映早期腎功能損害的嚴(yán)重程度，可以作為造影劑腎病的檢測指標(biāo)。

造影劑腎??； 胱抑素C； 腎小球濾過率； Stevens-Cr方程

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開展，造影劑所致的副作用尤其是造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）日益受到心內(nèi)科醫(yī)生的密切關(guān)注。目前CIN已成為繼外科手術(shù)、低血壓之后醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第3位原因，且缺乏有效的預(yù)防方法，對已經(jīng)發(fā)生的CIN也無有效對策。因此，早期預(yù)防、早期診斷、早期治療是防治CIN的關(guān)鍵[1,2]。本研究選擇于我院行冠脈介入治療的患者256例，分析造影劑對腎功能［尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）］、胱抑素C（cystatin C，Cys C）的影響，并通過胱抑素C方程估算出腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR），觀察 PCI前后 GFR 的變化，探討 Cys C和eGFR在早期診斷CIN中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1～8月于我科行PCI的患者256例，其中男性172例、女性84例，平均年齡（68.5±11.9）歲，其中單獨合并高血壓92例，單獨合并糖尿病16例，同時合并高血壓、糖尿病84例，同時合并高血壓、糖尿病、心力衰竭26例。256患者中有22例在PCI后出現(xiàn)CIN，設(shè)為CIN組；其余234例患者設(shè)為對照組。所有入選對象均簽署了知情同意書。

1.2 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn) CIN至今尚無一個公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上廣泛接受的是2005年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（ESUR）的造影劑指南[3]，即血管內(nèi)應(yīng)用造影劑3 d內(nèi)出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為血肌酐較基礎(chǔ)水平升高25%，或較基礎(chǔ)水平升高44.2 μmol/L，并除外其他原因所致者。

1.3 檢測方法 256例患者均在術(shù)前檢測BUN、SCR、Cys C，計算 eGFR；術(shù)后 12 h、24 h、48 h 復(fù)查。用脲酶法測定BUN，苦味酸法測定SCR，用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測定血漿Cys C。

1.4 eGFR的估算 分別使用簡化MDRD方程和Stevens-Cr方程估算eGFR。

1.4.1 簡化MDRD方程[4]

eGFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742 女性）

1.4.2 Stevens-Cr方程[5]

上述公式所用單位：eGFR 為 ml·min-1·1.73m-2；年齡為歲；Scr為 mg/dl；Cys C 為 mg/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。所有計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后三組患者的CIN發(fā)生率 256例患者中共發(fā)生CIN 22例，發(fā)生率為8.55%。合并高血壓、糖尿病組患者84例，PCI術(shù)后發(fā)生CIN 8例，發(fā)生率為9.52%。合并高血壓、糖尿病、心力衰竭組患者26例，PCI術(shù)后發(fā)生CIN 14例，發(fā)生率為53.84%。見表1。

表1 三組患者CIN的發(fā)生率

術(shù)前CIN組Scr、Cys C、eGFR水平與對照組相比未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后24 h CIN組患者Scr水平開始升高，經(jīng)簡化MDRD方程估算出的eGFR減低明顯，與術(shù)前及對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后12 h CIN組患者Cys C水平開始升高，經(jīng)Stevens-Cr方程估算出的eGFR減低明顯，與術(shù)前及對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2～4。

表 2 PCI術(shù)前，術(shù)后 12、24、48 h Bun、Scr 水平比較（±s）

表 2 PCI術(shù)前，術(shù)后 12、24、48 h Bun、Scr 水平比較（±s）

注：BUN：尿素氮；Scr：肌酐。與同組術(shù)前相比，aP＜0.01；與對照組相比，bP＜0.01

S c r（μ m o l/L）術(shù)前 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h 術(shù)前 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h對照組 6.6 2±0.7 3 6.4 6±0.9 5 6.5 1±0.7 8 6.4 4±0.6 8 9 5.8 0±2 2.9 3 9 5.1 0±3 3.4 1 8 7.6 2±4 2.8 1 9 5.3 2±3 7.6 5 C I N 組 6.7 2±1.8 5 6.8 2±1.9 3 1 4.5 8±7.7 5 1 6.4 5±8.0 4 9 6.9 0±3 0.2 8 1 0 1.4 0±3 6.8 1 1 7 0.4 2±5 7.5 5ab 1 8 6.8 2±4 6.3 2 B U N（m m o l/L）組別

表 3 PCI術(shù)前，術(shù)后 12 h、24 h、48 h Cys C 水平比較（±s）

表 3 PCI術(shù)前，術(shù)后 12 h、24 h、48 h Cys C 水平比較（±s）

注：Cys C：胱抑素 C。與同組術(shù)前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05

C y s C（m g/L）術(shù)前 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h對照組 0.9 8±0.6 3 1.1 2±0.8 7 1.0 9±0.7 9 0.9 5±0.7 3 C I N 組 1.0 2±0.6 7 2.9 8±0.9 4ab 3.1 4±1.2 6 2.6 3±0.1 8組別

表 4 PCI術(shù)前，術(shù)后 12 h、24 h、48 h eGFR 水平比較（±s）

表 4 PCI術(shù)前，術(shù)后 12 h、24 h、48 h eGFR 水平比較（±s）

注：eGFR：腎小球濾過率。與同組術(shù)前相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

組別 e G F R（M D R D 方程）（m l·m i n-1·1.7 3 m-2） e G F R（S t e v e n s-C r方程）（m l·m i n-1·1.7 3 m-2）術(shù)前 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h 術(shù)前 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h對照組 1 1 4.3 1±1 7.5 2 1 1 6.6 5±2 0.3 8 1 0 8.1 6±2 7.1 3 1 1 2.5 5±3 0.2 0 1 0 1.2 8±1 8.4 5 9 8.8 1±1 6.7 4 9 6.7 4±1 6.7 8 1 0 5.4 3±2 7.8 3 C I N 組 1 0 9.5 4±2 0.8 4 1 1 1.3 5±1 8.0 6 9 6.2 7±3 0.7 4ab 8 4.6 2±3 6.4 1 9 8.6 0±1 8.7 5 7 4.3 5±1 1.4 6ab 7 1.2 0±1 2.3 8 8 2.4 5±3 1.8 5

3 討論

隨著冠心病患者人數(shù)逐年增多，PCI手術(shù)越做越復(fù)雜，與之相應(yīng)的是術(shù)中造影劑的使用量增大。目前因造影劑所致的CIN已成為院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三大原因。由于CIN后果嚴(yán)重、治療效果存在不確定性，因此預(yù)防CIN已經(jīng)成為重大問題。目前預(yù)防CIN較公認(rèn)的措施為：術(shù)前評估腎功能篩選出CIN的高危人群，術(shù)前、術(shù)后從多方面著手進(jìn)行預(yù)防[3]。

到目前為止，任何評價腎功能的方法都存在著各自的不足。理想的評價腎功能標(biāo)志物應(yīng)該是內(nèi)源性的，但目前幾乎沒有內(nèi)源性的物質(zhì)能夠達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。尿素氮、肌酐作為傳統(tǒng)評價腎功能的內(nèi)源性標(biāo)志物已被廣泛使用超過一個世紀(jì)，然而血清肌酐有其固有的局限性，易受飲食、性別、年齡和種族等因素的影響。此外因腎臟有強(qiáng)大的儲備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，通常腎小球濾過率降低50%以下時，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。

Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的胱抑素C僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，不受性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，被作為可以替代肌酐更理想的GFR標(biāo)志物提出來[6,7]，并且在Cys C基礎(chǔ)上建立了一些公式。LURIC研究通過觀察冠脈造影及介入手術(shù)前后短期住院的患者Cys C數(shù)值的變化結(jié)果顯示，與Scr相比，血Cys C可更早、更準(zhǔn)確地反映造影劑腎毒性的程度[8,9]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后12 h Cys C水平開始升高，與術(shù)前及對照組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而Scr水平則在24 h后開始升高，延遲于Cys C，與文獻(xiàn)報道一致。

eGFR是判斷腎功能和進(jìn)行慢性腎臟疾病分期的重要依據(jù)。腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）指南推薦在臨床上使用有關(guān)GFR的估算公式來評估腎功能，其中簡化MDRD方程被K/DOQI指南推薦廣泛用于臨床患者的評估。隨著Cys C被作為可替代肌酐的更理想的GFR標(biāo)志物[6,10,11]，各種基于Cys C的eGFR估算公式相繼被提出[12-16]。近年來，研究人員對這些方程的準(zhǔn)確性和適用性等進(jìn)行了較多的探索，但并未形成一致的結(jié)論。有研究認(rèn)為，Stevens-Cr方程與簡化MDRD方程的一致性和相關(guān)性均優(yōu)于其他方程[17,18]。本研究分別采用Stevens-Cr方程與簡化MDRD方程估算eGFR，結(jié)果顯示，采用兩種方程估算出的eGFR與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。采用Stevens-Cr方程估算出的eGFR在術(shù)后12 h即出現(xiàn)顯著變化，而采用簡化MDRD方程估算出的eGFR在術(shù)后24 h才出現(xiàn)顯著變化，分別與Cys C、Scr水平的變化相一致，提示采用Stevens-Cr方程估算eGFR、早期發(fā)現(xiàn)eGFR異?？赡軆?yōu)于簡化MDRD方程。

本研究結(jié)果表明，Cys C、經(jīng)Stevens-Cr方程計算出的eGFR可以反映早期腎功能損害的嚴(yán)重程度，較Scr具有更高的敏感度和特異性，可以作為CIN的檢測指標(biāo)[19]。Cys C、經(jīng)Stevens-Cr方程估算出的eGFR較Bun、Scr能更早地發(fā)現(xiàn)腎功能損害，對急性腎功能損傷的監(jiān)測有指導(dǎo)意義，對CIN患者早期治療有著重要的意義。

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Significance of joint detection of cystatin C and glomerular filtration rate calculated by Stevens-Cr equation in early diagnosis of contrast-induced nephropathy

FENG Jian-qi，YU Qin-hui，DIAO Jun，et al.Department of Cardiovascular，the Second Affiliated Hospital of XUZHOU Medical College，Xuzhou 221000，China

FENG Jian-qi，E-mail：Dr_jqf@163.com

ObjectiveTo study the significance of joint detection of cystatin C（Cys C）and glomerular filtration rate（eGFR）calculated by Stevens-Cr equation in early diagnosis of contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention （PCI）.MethodsIn 256 patients undergoing PCI，22 patients had CIN（CIN group）and 234 patients had no CIN（control group）.Serum creatinine（Scr），Cys C were detected before and 12 hours，24 hours and 48 hours after PCI.eGFR were calculated by simplified MDRD equation and Stevens-Cr Equation respectively.ResultsThere were no significant differences in Scr，Cys C and eGFR levels before PCI between CIN group and control group（P＞0.05）.The levels of Scr and eGFR calculated by simplified MDRD equation were significantly higher in CIN group than those in control group 24 hours after PCI（P＜0.01），and were significantly higher than those before PCI in CIN group（P＜0.01）.The levels of Cys C and eGFR calculated by Stevens-Cr equation were significantly higher in CIN group than those in control group 12 hours after PCI（P＜0.05），and were significantly higher than those before PCI in CIN group（P＜0.05）.ConclusionCys C and eGFR calculated by Stevens-Cr equation can be a reliable indicator for early impairment of renal function，and will be helpful for diagnosis of CIN.

Contrast induced nephropathy； Cystatin C； Glomerular Filtration Rate； Stevens-Cr E－quation

221000 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

馮建啟，E-mail：Dr_jqf@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．015

R692

A

1672-5301（2015）10-0921-04

2015-06-11）