貢旭楠 王永杰 鄔志強(qiáng)

短篇論著

心肌致密化不全五例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

貢旭楠 王永杰 鄔志強(qiáng)

目的 探討心肌致密化不全的臨床特點，以提高對該病的認(rèn)識。方法 對5例心肌致密化不全患者的臨床資料及治療方法進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 5例患者發(fā)病年齡19～78歲，其中3例表現(xiàn)為呼吸困難，2例表現(xiàn)為心律失常。5例患者均通過超聲心動圖診斷為心肌致密化不全。治療方案遵循慢性心衰指南。治療結(jié)果：1例因非心源性因素死亡；4例出院，維持心功能Ⅲ～Ⅳ級，隨訪中。結(jié)論 心肌致密化不全較為罕見，伴有多種并發(fā)癥，包括心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。可通過超聲心動圖進(jìn)行診斷，依據(jù)慢性心衰指南進(jìn)行治療。其發(fā)病機(jī)制和治療方法仍需進(jìn)一步研究。

心肌致密化不全； 心力衰竭； 血栓栓塞； 心律失常

心肌致密化不全（NVM）是胚胎早期心內(nèi)膜心肌發(fā)育不良導(dǎo)致的一種先天性心肌病，臨床上較為罕見，成人發(fā)病率<0.014%[1]。NVM形態(tài)學(xué)上主要表現(xiàn)為心肌外層薄而致密，心肌內(nèi)層厚而疏松，肌小梁數(shù)目眾多、異常粗大、排列紊亂，心內(nèi)膜呈海綿狀改變。心肌致密化不全臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常和血栓形成，嚴(yán)重可致猝死，部分患者無癥狀，臨床誤診率較高[2]。吉林省人民醫(yī)院近3年收治5例NVM患者，入院時僅3例被診斷為NVM，另2例分別診斷為重癥心肌炎及缺血性心肌病，完善檢查后更正診斷?，F(xiàn)將詳細(xì)資料報道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

我院 2012年 1月至 2014年 12月共收治NVM患者5例，其中男性3例、女性2例，最小年齡19歲，最大年齡78歲，平均年齡48.8歲。3例表現(xiàn)為呼吸困難，2例表現(xiàn)為心律失常。5例患者均通過超聲心動圖診斷為心肌致密化不全。詳細(xì)資料見表 1、2。

2 診療經(jīng)過

我院收治的5例患者中，3例以心力衰竭發(fā)病。重癥醫(yī)學(xué)科接診治療的2例患者中，1例為19歲青年男性患者，起病急，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，直至因意識輕度障礙、呼吸衰竭而急診收入ICU；另1例為27歲產(chǎn)婦，產(chǎn)前即有呼吸困難癥狀，剖宮產(chǎn)后因不能順利脫機(jī)拔管而轉(zhuǎn)入ICU。兩例患者的治療均遵循慢性心衰指南進(jìn)行治療，患者均順利脫機(jī)拔管。另有2例患者表現(xiàn)為心律失常，1例為陣發(fā)性室上性心動過速，給予藥物治療后恢復(fù)竇性心律；1例為快速型心房顫動，遵循慢性心衰治療指南，給予強(qiáng)心苷類藥物控制心室律，同時規(guī)律抗凝治療以降低血栓栓塞的發(fā)生率。5例患者中僅1例超聲心動圖見附壁血栓，因其長期服用抗凝藥物未出現(xiàn)血栓栓塞。經(jīng)系統(tǒng)規(guī)律治療，其中1例患者因非心源性因素死亡；4例患者出院，維持心功能Ⅲ～Ⅳ級，現(xiàn)半年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、心電圖及超聲心動圖。

3 討論

心肌致密化不全是一種先天性心肌病。1932年Bellet等在尸檢中描述了這種心肌結(jié)構(gòu)的特征，1990年Chin等報道了8例患者。近年來，隨著超聲心動圖及MRI技術(shù)的發(fā)展，NVM診斷率逐年增加。2006年一項涉及3854人的超聲心動圖篩查研究，結(jié)果顯示男性發(fā)病率高于女性，占65%[3]。2008年愛爾蘭一項調(diào)查顯示，NVM在兒童中發(fā)病率較高，占兒童所有類型原發(fā)性心肌病的9.2%，僅次于擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病，位列第3位，是兒童心力衰竭的常見原因[4]。我國尚缺乏NVM的流行病學(xué)資料。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胚胎發(fā)育異常是導(dǎo)致NVM的主要因素。胚胎發(fā)育第5周，隨著冠狀動脈的形成，心室肌逐漸從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行致密化，這個過程的失敗，會最終導(dǎo)致肌小梁發(fā)育異常，致密心肌減少，出現(xiàn)心肌致密化不全[5]。另外，遺傳因素也可導(dǎo)致出現(xiàn)心肌致密化不全。NVM主要是通過常染色體顯性遺傳，部分為X連鎖遺傳[6]。與其相關(guān)的突變基因包括LMNA、肌小節(jié)蛋白基因、線粒體基因、G4.5等。合并心臟先天性結(jié)構(gòu)異常的NVM多與DTNA、NKX2.5因子基因編碼突變有關(guān)[7]。

心肌致密化不全在臨床上較為罕見，任何年齡均可發(fā)病，隱匿期較長，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常和血栓形成甚至猝死，部分患者可伴有骨骼畸形、生長發(fā)育受限等；1/3的兒童可有特殊面容，如前額突出、低耳垂、高顎弓、小頜、斜視等[8]。其中慢性充血性心力衰竭的發(fā)生率最高，可達(dá)38%[9]。心臟外壁螺旋肌排列不規(guī)則，致密層變薄，心腔內(nèi)肌小梁過度殘留，心腔容量縮小，冠狀動脈形成缺陷，慢性心肌缺血等因素均可導(dǎo)致心肌收縮力下降，心力衰竭的發(fā)生[10]。心律失常的發(fā)生系因肌小梁不規(guī)則連接、心內(nèi)膜微循環(huán)障礙、局部纖維化等因素導(dǎo)致心臟電興奮和傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致。NVM患者心腔內(nèi)存在大量深陷交錯的隱窩，血液流經(jīng)時形成渦流，流速減慢，易形成附壁血栓，栓子脫落即可導(dǎo)致血栓栓塞。

表1 5例患者臨床資料

表2 5例患者檢查結(jié)果

由于本病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診。本次報道的5例患者中，3例初始診斷均存在偏差。1例為19歲青年男性患者，入院前有病毒感染史，因出現(xiàn)心律失常、心功能不全、呼吸衰竭、呼吸窘迫，未完善相關(guān)檢查而急診入ICU行呼吸、循環(huán)支持。入室后輔助檢查提示心肌酶學(xué)改變，心肌損害，初期診斷為重癥病毒性心肌炎，經(jīng)抗病毒、營養(yǎng)心肌、糾正心衰對癥治療后患者脫機(jī)拔管。為求證心臟恢復(fù)情況，行心臟彩超檢查，可見左室肌、心尖部心內(nèi)膜肌小梁粗大、間隙增寬，內(nèi)見血流信號，故更正診斷為心肌致密化不全。另1例64歲男性患者，主訴為間斷胸悶、氣促、心前區(qū)疼痛，既往吸煙史，入院診斷考慮缺血性心肌病，予以冠脈造影檢查，顯示冠狀動脈狹窄50%，與其嚴(yán)重的臨床癥狀不符，再行超聲心動圖確定診斷為心肌致密化不全。第3例患者為27歲產(chǎn)婦，產(chǎn)前1周即有進(jìn)行性加重的呼吸困難，未行相關(guān)檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)后不能順利脫機(jī)拔管而轉(zhuǎn)入ICU。由于心臟增大，聽診聞及雜音，床旁超聲技術(shù)受限，初始診斷考慮圍產(chǎn)期心肌病及心臟瓣膜病。其余2例患者在初期檢查中，通過超聲心動圖明確診斷心肌致密化不全。因統(tǒng)計病例較少，本組未發(fā)現(xiàn)家族系發(fā)病。

超聲心動圖檢查適用于NVM的初級篩查，尤其適用于一級親屬篩查。超聲心動圖檢查可有如下表現(xiàn)，即NVM超聲診斷的Jenni標(biāo)準(zhǔn)[11]：①數(shù)目眾多的肌小梁及深陷的隱窩，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，累及心尖部、左室側(cè)壁；②病變區(qū)域心肌外層薄而致密，內(nèi)層厚而疏松，肌小梁組織豐富，心室收縮末期內(nèi)層與外層比值＞2.0；③隱窩之間有低速血流灌注，與心腔相通；④心腔擴(kuò)大，心臟收縮功能減低。根據(jù)受累心肌位置不同，NVM可分為左心室型、右心室型及雙心室型。本研究涉及5例患者均主要累及左心室肌、心尖部，為左心室型。在診斷中需與擴(kuò)張性心肌病、肥厚型心肌病及缺血性心肌病進(jìn)行鑒別。擴(kuò)張型心肌病主要表現(xiàn)為全心增大，室壁均勻變薄，心內(nèi)膜光滑；肥厚型心肌病可見粗大的肌小梁，但缺乏深陷其間的隱窩；缺血性心肌病可通過冠狀動脈造影等相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別診斷。超聲心動圖簡單、快捷，但是因分辨率低、視野小，限制了其應(yīng)用。MRI技術(shù)的發(fā)展對于NVM的診斷有更大的優(yōu)勢，心肌受累輕微時，MRI能更好地顯示NVM的程度，尤其對于隱藏在肌小梁中的血栓有一定的診斷價值，能夠提高診斷的準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

心肌致密化不全的治療尚無特異性治療方案。對于心衰患者的治療，主要依據(jù)慢性心衰治療指南，目的是緩解癥狀和體征，改善生活質(zhì)量。指南推薦給予ACEI、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑、ARB、強(qiáng)心苷類及硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療，有效的藥物治療可以降低住院率和死亡率[12]。心律失常表現(xiàn)多樣化，主要為心房顫動和室性心動過速，發(fā)生率分別為25%和47%，其中5%存在持續(xù)性室速，需要植入ICD。ICD可降低室性心律失常死亡率，對于此類患者，均推薦應(yīng)用ICD[13]。Lofiego等[14]建議左室收縮功能降低、心房顫動及既往發(fā)生過血栓栓塞事件者均需要規(guī)律系統(tǒng)進(jìn)行抗凝治療以降低不良事件的發(fā)生。終末期NVM的患者，均有進(jìn)行心臟移植的指征，只有心臟移植能最終改善其預(yù)后。

綜上病例診療經(jīng)驗及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)，心肌致密化不全在臨床上較為罕見，可同時伴發(fā)多種并發(fā)癥如心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。診斷主要依據(jù)超聲心動圖表現(xiàn)，MRI技術(shù)具有更大優(yōu)勢。無特異性治療方案，心力衰竭患者遵循慢性心衰治療指南，左室收縮功能減低，有血栓栓塞病史、心房顫動的患者應(yīng)給予規(guī)律抗凝治療，終末期患者可進(jìn)行心臟移植，預(yù)后欠佳。頑固性心力衰竭和惡性心律失常是主要死亡原因。由于NVM發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，故需要臨床醫(yī)師加強(qiáng)對本病的認(rèn)識和研究。

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Noncompaction of ventricular myocardium：five case report and literature review

GONG Xü-nan，WANG Yong-jie，WU Zhi-qiang.ICU of Jilin Province People′s Hospital，Changchun 130021，China

WU Zhi-qiang，E-mail：gxn851225@163.com

ObjectiveTo summaries the clinical features of noncompaction of ventricular myocardium，and improve the recognition of this disease．MethodsThe clinical data of five patients with noncompaction of ventricular myocardium were analyzed and the related literature was reviewed．ResultsThe patients aged from 19 to 78 years，shortness of breath was present in 3 cases，the other 2 patients suffered from arrhythmias at presentation.All these 5 patients were diagnosed by echocardiography.LV systolic dysfunction or symptomatic HF was treated according to established guidelines.Therapeutic outcome：1 patient died from noncardiovascular causes，4 patients were discharged with NYHA functional classⅢ-Ⅳ symptoms，and still been followed up.ConclusionLVNC in adults is a rare disease with serious complications,including HF，stroke，arrhythmia，and death.It can be diagnosed by echocardiography.LV systolic dysfunction or symptomatic HF should be treated according to established guidelines.Further investigation of pathogenesis and therapeutic strategies of this rare disease was warranted．

Noncompaction of ventricular myocardium； Heart failure； Thromboembolism； Arrhythmia

130021 吉林省長春市，吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

鄔志強(qiáng)，E-mail：gxn851225@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．022

R542.2

B

1672-5301（2015）10-0952-04

2015-05-17）