祝蕾孫莉（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 上海 200011）

子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠超聲診斷的臨床意義

祝蕾*孫莉**
（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 上海 200011）

目的：探討彩色多普勒超聲檢查在子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠診斷和治療中的價值。方法：117例患者分成孕囊型（72例，其中4例行病灶切除術(shù)，68例未行病灶切除術(shù)）和混合回聲型（45例，其中11例行病灶切除術(shù)，34例未行病灶切除術(shù)），她們的病史、臨床診治情況、結(jié)局及超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)校正χ2檢驗, 行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例中混合回聲型高于孕囊型，有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠早期診斷、治療及隨訪觀察中具有重要意義。

彩色多普勒超聲 異位妊娠 剖宮產(chǎn)瘢痕

子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊種植于原剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁肌層切口瘢痕上的一種少見而危險的異位妊娠[1]。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如診斷不及時，可導(dǎo)致子宮破裂或難以控制的大出血，甚至危及生命，所以越來越受到重視。本文匯總了我院CSP患者的超聲影像學(xué)及臨床資料，旨在探討彩色多普勒超聲檢查對CSP早期診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2008年1月至2015年1月經(jīng)手術(shù)病理和（或）臨床證實的CSP病例117例，患者年齡22~46歲，平均年齡34歲。既往有1次剖宮產(chǎn)史99例，2次17例，3次1例。此次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間7個月~21年，平均5.6年。人工流產(chǎn)史0~6次。

1.2 儀器與方法

使用PHILIPS HD11、ESAOTE、GE 730 PRO等型彩超儀，陰道超聲頻率5~7.5 MHz，腹部超聲頻率3.5 MHz。常規(guī)行經(jīng)陰道（或部分病例聯(lián)合經(jīng)腹部）彩色多普勒超聲檢查。檢查部位包括子宮、子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕區(qū)、雙附件、盆腔等，重點觀察妊娠病灶著床的部位及其大小、血供情況、與原剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕的關(guān)系、與宮腔和宮頸的關(guān)系，及其外側(cè)緣距離子宮漿膜面的距離。隨訪患者的臨床處理、診療結(jié)局及病理結(jié)果，并與超聲圖像進(jìn)行對比分析。

1.3 超聲診斷分型

我們的病例中根據(jù)超聲圖像特點分為2種類型。①孕囊型（圖1）：子宮增大，宮腔內(nèi)無孕囊，子宮前壁峽部切口瘢痕處見孕囊回聲，與肌層分界不清，宮頸內(nèi)口閉合，彩色多普勒超聲顯示孕囊周邊見少量或豐富血流信號。②混合回聲型（圖2）：子宮前壁峽部切口瘢痕處見中等、中低回聲或回聲紊亂區(qū)，與周邊肌層分界不清，彩色多普勒超聲常顯示其內(nèi)部及周邊血流豐富。

圖1 子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠（孕囊型）

圖2 子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠（混合回聲型）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，采用校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

患者停經(jīng)時間38 d ~ 15周，平均51.2 d。其中，60例有停經(jīng)后少量不規(guī)則陰道流血，5例有停經(jīng)后大量陰道流血，7例出現(xiàn)停經(jīng)后腹痛和/或腹脹，7例有不規(guī)則陰道流血伴腹痛和/或腹脹，38例無明顯臨床癥狀超聲檢查發(fā)現(xiàn)為CSP。27例為外院誤診為宮內(nèi)妊娠行人流或藥流術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留或術(shù)后持續(xù)陰道流血來我院就診發(fā)現(xiàn)為CSP，或外院診斷為CSP經(jīng)治療后患者血b-HCG持續(xù)上升來我院就診。入院檢查117例患者血b-HCG平均水平39 647 mIU/ml。

2.2 超聲影像學(xué)檢查

117例中孕囊型72例（61.5%），孕囊直徑4~52 mm，平均20.6 mm，40例見胚芽，29例見原始心血管搏動，孕囊外側(cè)緣距離子宮漿膜面平均距離2.5 mm；混合回聲型45例（38.5%），病灶直徑13.3~73.6 mm，平均38 mm，病灶外側(cè)緣距離子宮漿膜面平均距離1.0 mm。彩色多普勒超聲提示孕囊或混合回聲病灶周圍及病灶內(nèi)部見少量或豐富血流信號，脈沖多普勒常呈低阻型頻譜。117例中超聲明確診斷115例（98.3%），初診誤診2例（1.7%）。誤診病例均為混合回聲型，初診誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、肌瘤變性，術(shù)后病理證實為CSP。

2.3 治療

117例中，15例行腹腔鏡或開腹瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補術(shù)，102例未行瘢痕部位病灶切除術(shù)。后者中61例（孕囊型40例，混合回聲型21例）行甲氨蝶呤（MTX）治療聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)；7例（均為孕囊型）行米非司酮和米索前列醇藥流聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療；26例（孕囊型20例，混合回聲型6例）直接行超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療；6例（孕囊型1例，混合回聲型5例）僅予MTX治療；2例（均為混合回聲型）外院人流后來我院就診，外院具體治療不詳，入院檢查患者血b-HCG水平低于100 mIU/ml，我院予隨訪觀察。

從治療方式總計，102例（孕囊型68例，混合回聲型34例）未行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例中孕囊型所占比例明顯高于混合回聲型，15例（孕囊型4例，混合回聲型 11例）行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例中混合回聲型所占比例明顯高于孕囊型。從超聲分型方面總計，所有72 例孕囊型病例中未行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例共68例（68/72，94.4%），行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例共4例（4/72，5.6%）；所有45例混合回聲型病例中未行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例共34例（34/45，75.6%），行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例共11例（11/45，24.4%）。經(jīng)校正χ2檢驗，行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例中混合回聲型高于孕囊型（P＜0.05），有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 結(jié)果

治療后隨訪患者血b-HCG 3~90 d降至正常。117例治療過程中出血超過50 ml的共 31例（孕囊型16例，混合回聲型15例）。其中50 ml≤出血≤100 ml共18例，包括孕囊型9例（均未行病灶切除術(shù)），混合回聲型9例（5例行病灶切除術(shù)，4例未行病灶切除術(shù)）；100 ml＜出血≤ 500 ml共11例，其中孕囊型7例（4例行病灶切除術(shù)，3例未行病灶切除術(shù)），混合回聲型4例（均行病灶切除術(shù)）；出血超過500 ml共2例，均為混合回聲型（均行病灶切除術(shù)）。彩色多普勒提示此31例中血供豐富病例共30例。

3 討論

3.1 CSP的病因

CSP的病因迄今尚未闡明, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)同受精卵通過既往子宮手術(shù)損傷（如剖宮產(chǎn)及刮宮術(shù)等其他子宮手術(shù)）形成的微小裂隙入侵子宮肌層導(dǎo)致瘢痕處種植的機制。Jurkovic等[2]認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)可能會增加隨后發(fā)生CSP的風(fēng)險，Lee等[1]也認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位越容易愈合不良，使CSP的發(fā)生率會增加，他們報道的7例CSP患者，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)均大于2次。而Rotas等[3]認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)與CSP的發(fā)生無相關(guān)性，并非剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多越容易發(fā)生CSP。我們的病例中既往有1次剖宮產(chǎn)史99例（84.6%），2次17例（14.5%），3次1例（0.9%），與Rotas等的觀點相一致。

3.2 臨床表現(xiàn)

大部分CSP患者停經(jīng)后有少量陰道流血，少數(shù)患者一開始就有大量陰道流血，單獨下腹痛的患者少。我們的病例中60 例（51.3%）患者因停經(jīng)后少量不規(guī)則陰道流血發(fā)現(xiàn)為CSP，5例（4.3%）患者因陰道大量流血發(fā)現(xiàn)為CSP，7例（6.0%）患者因停經(jīng)后腹痛和/或腹脹發(fā)現(xiàn)為CSP。38例（32.5%）患者無明顯臨床癥狀，超聲發(fā)現(xiàn)CSP入院，這與Ash等[4]的報道相一致，他們的資料顯示37%的 CSP無明顯臨床癥狀，Rotas等[3]也認(rèn)為超過30%的CSP患者無明顯臨床癥狀。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國內(nèi)外報道的病例大部分以Godin等[5]提出的超聲標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔和宮頸管內(nèi)無孕囊；②孕囊位于子宮前壁峽部；③孕囊與膀胱之間正常肌層組織有缺陷或消失。有研究者在此標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步補充研究[6-7]，他們認(rèn)為CSP孕卵著床后有兩種生長方式，一種是孕卵種植在瘢痕處，但不斷向?qū)m腔發(fā)展，此種類型CSP宮腔內(nèi)可以看到孕囊及成活胚芽，但有部分妊娠組織位于切口瘢痕處，容易形成植入胎盤；另一種類型孕卵種植在瘢痕處后不斷向?qū)m壁發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，在妊娠早期就發(fā)生流產(chǎn)、出血甚至子宮破裂穿孔，因此Vial等[7]提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)矢狀切面掃查孕囊和膀胱之間子宮前壁肌層是否缺乏連續(xù)性。Jurkovic等[2]提出彩色多普勒超聲可以檢測出種植在瘢痕部位的滋養(yǎng)層周圍血供，認(rèn)為其是CSP的重要聲像學(xué)特征之一。

與腹部超聲相比，陰道超聲能更清楚的顯示出妊娠病灶與剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的關(guān)系，可以早期、準(zhǔn)確地做出診斷。Rotas等[3]總結(jié)既往發(fā)表在雜志上的CSP病例后認(rèn)為，陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的方法，其診斷的敏感性達(dá)到84.6%，我們的病例中超聲確診115例，敏感性達(dá)到98.3%。

3.4 鑒別診斷

CSP雖然有特異的聲像圖特征，但仍容易與一些疾病相混淆，需要與其鑒別的疾病包括宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。宮頸妊娠時子宮體正常大小，宮頸明顯膨大，內(nèi)口閉合，孕囊著床于子宮頸管內(nèi)，與子宮下段切口瘢痕有一定距離。難免流產(chǎn)引起的孕囊下移到子宮下段切口疤痕處時，子宮體增大與妊娠月份相符合或略小于妊娠月份，孕囊變形，孕囊與子宮前壁肌層分界清晰，前壁肌層連續(xù)完整，孕囊周邊及內(nèi)部均難測及血流信號。我們的病例中有2例混合回聲型病例，初診誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、肌瘤變性，術(shù)后病理證實為CSP。誤診原因可能為患者入院時血β-HCG水平較低，加之患者平素?zé)o常規(guī)體格檢查，對自身有無子宮肌瘤不能確定，增加了鑒別診斷的困難。對于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病而言，患者血β-HCG通常會異常增高，超聲聲像圖顯示為以無回聲或低回聲為主的囊實性包塊，彩色多普勒超聲可見其內(nèi)充滿血流信號，當(dāng)病灶處形成病理性動靜脈瘺時，血流信號顯示異常豐富，呈五彩鑲嵌狀。對于疑難病例，三維超聲和磁共振可以幫助診斷和鑒別[3,8]。

3.5 治療

我們的病例中61例（52.1%）行MTX治療聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，只有15例（12.8%）行腹腔鏡或開腹瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)。結(jié)果顯示，對于CSP患者我院在治療方面以MTX聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療常見，這與一些研究者的觀點相一致[9-10]，Jiang等[9]認(rèn)為只有將CSP的腫塊去除，患者血b-HCG才會迅速下降。治療方面結(jié)合超聲圖像分型統(tǒng)計，行瘢痕部位病灶切除術(shù)的病例中混合回聲型病例高于孕囊型，這可能與混合回聲型病灶內(nèi)部及周邊血供一般較孕囊型豐富，治療過程中容易引起出血增多，增加了腹腔鏡或開腹手術(shù)的可能性有關(guān)。目前CSP沒有統(tǒng)一和確切的治療方案，大部分研究者傾向于根據(jù)患者病情、包塊大小、血供情況及臨床醫(yī)師診療經(jīng)驗等采用個體化治療方法。

CSP具有相對特征性的聲像圖表現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查能早期、準(zhǔn)確地診斷CSP，確定病灶大小及血供情況，對臨床診治該病及隨訪觀察治療效果具有重要意義。

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治療痛風(fēng)新藥——非布司他片

目前，醫(yī)學(xué)界對痛風(fēng)的治療目標(biāo)基本上是一致的，就是將患者血中的尿酸水平降到6 mg/dl以下。非布司他（商品名：優(yōu)立通），是由江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司（簡稱“萬邦醫(yī)藥”）生產(chǎn)的一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，其特有的藥理作用使其對黃嘌呤氧化酶有高度的選擇性，抑制患者體內(nèi)的尿酸形成，大幅度地降低血尿酸水平。對肝功能或腎功能有低-中度損害的患者來說，服用非布司他仍然很安全，并不需要調(diào)整劑量。非布司他的臨床療效已在諸多關(guān)鍵性的隨機、對照臨床試驗中被證實?？偣灿? 000多名受試者參加了這些多中心進(jìn)行的臨床試驗，其中一部分受試者的隨訪時間超過了5年。

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（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司）

Clinical value of color Doppler ultrasound of the cesarean scar pregnancy diagnosis

ZHU Lei*, SUN Li**
(Department of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China)

Objective: To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Methods: Based on the ultrasonogram of 117 cases of patients, they could be divided into a gestational sac type with 72 cases, in which 4 cases were treated by local resection and 68 cases were not, and a mixed echo type with 45 cases, in which 11 cases underwent local resection and 34 cases did not) and their medical history, clinical management, follow up result and sonographic characteristics were retrospectively analyzed. Results: The number of cases receiving cesarean section scar resection was more in the mixed echo type than in the gestational sac type. The result showed a highly statistically significance by using an adjusted formula for chi-square test. Conclusion: Color Doppler ultrasound is of benefit to guiding the early diagnosis, treatment and following-up of cesarean scar pregnancy.

color Doppler ultrasound; ectopic pregnancy; caesarean section scar

R714.21; R445.1

A

1006-1533(2015)11-0035-04

祝蕾，主治醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科超聲診斷。E-mail：azalily@163.com

**通訊作者：孫莉，副主任醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科超聲診斷。E-mail：sunli0719@126.com

2015-06-01）